1、高血壓基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi) 容 摘 要認(rèn)識(shí)高血壓高血壓的診斷與治療認(rèn)識(shí)降壓藥物降壓觀念的發(fā)展與CCB的地位高血壓的診斷高血壓定義：動(dòng)脈血壓超過正常值的異常情況。1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的血壓標(biāo)準(zhǔn)：如果成人收縮壓大于或等于140mmHg，和/或舒張壓大于或等于90mmHg為高血壓，也就是說不論是收縮壓還是舒張壓，一個(gè)超過或達(dá)到正常值，就是高血壓。2003 ESC/ESH 血壓分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）最佳血壓12080正常血壓120-12980-84正常高值血壓130-13985-891級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)

2、高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140902003 JNC7 血壓分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080高血壓前期120-13980-891級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓 160 100類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值120-13980-89高血壓140901級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14038mm, Cornell2440mm mms；超聲心動(dòng)圖：LVMI（左室質(zhì)量指數(shù)）或X線超聲顯示有動(dòng)脈壁增厚 頸動(dòng)脈超聲

3、 IMT 0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊血清肌酐輕度升高 男性 115-133 mol/L（1.3-1.5mg/dl）女性 107-124 mol/L （1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿 30-30mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol)；女性31mg/g(3.5mg/mmol)并存的臨床情況（ACC）腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史心臟疾病心急梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損 （血清肌酐）：男性 1.5mg/dl， 女性 1.4mg/dl蛋白尿（300mf/24h）腎功能衰竭： 血肌肝濃度2.0m

4、g/dl糖尿病空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)，餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl)外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫高血壓的治療治療目的：最大限度降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。治療策略：檢查病人及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?，決定治療策略和方案。很高危與高危病人無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人如患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時(shí)開始藥物治療。低危病人觀察患者數(shù)月（非藥物治療），然后決定是否開始藥物

5、治療。高 血 壓 治 療 方 法健康生活方式(非藥物治療)抗高血壓藥物 中醫(yī)中藥 保護(hù)心腦腎的藥物 外科手術(shù)和介入非藥物治療措施減輕體重，BMI 采用合理膳食 *限制鈉鹽每人每日 克 *減少脂肪占總熱量的以下 *增加蔬菜、水果和鮮奶 *控制飲酒 每日酒精量20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡高血壓的藥物治療治療目標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率。治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物，使24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療降壓藥的種類

6、六類：利尿藥、阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑、受體阻滯劑降壓藥物的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力禁忌癥類別適應(yīng)癥強(qiáng)制癥可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心衰利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心衰，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠-度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，單純收縮期高血壓，周圍血管病，動(dòng)脈硬化，心絞痛，妊娠快

7、速心律失常鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速-度房室阻滯，充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎病，型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰主要降壓藥物的適應(yīng)癥常見口服抗高血壓藥物 利尿劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑CCB 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI 血管緊張素受體阻滯劑 ARB 受體阻滯劑受體阻滯劑機(jī)制（未完全明了）：與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關(guān)

8、適應(yīng)癥：用于1 、2級(jí)高血壓，尤其是心率快的、舒張壓高的、伴有冠心病的高血壓。不良反應(yīng)：加重氣管痙攣引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停藥不能與維拉帕米等合用對(duì)糖、脂代謝不良鈣通道阻滯劑機(jī)制： 阻滯鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降適應(yīng)癥：老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。不良反應(yīng)：反射性交感神經(jīng)興奮、心跳快水腫短效二氫比啶類對(duì)心血管不利02040608010060年齡舒張壓控制在95mmHg以下的患者的百分比使用受體阻滯劑使用鈣拮抗劑鈣拮抗劑分代的重要依據(jù)作用的持續(xù)時(shí)間和給藥次數(shù)副作用的發(fā)作頻度和嚴(yán)重

9、程度負(fù)性頻率/肌力/傳導(dǎo)作用作用的預(yù)期性獨(dú)立于CCB作用的抗粥樣硬化作用參考文獻(xiàn)：Toyo-oka T, Nayler WG, 1996鈣拮抗劑的分代 類別第一代 第二代新活性成分和/或 新活性成分新劑型二氫吡啶類硝苯地平硝苯地平貝尼地平氨氯地平(動(dòng)脈 心臟)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮類地爾硫卓地爾硫卓SR(動(dòng)脈 = 心臟)苯烷基胺維拉帕米維拉帕米 SR(動(dòng)脈 心臟)加洛帕米縮略語(yǔ): ER = 緩釋; GITS = 胃腸道治療系統(tǒng); SR = 持續(xù)釋放第三代(特異性)Zanchetti, 1997二氫吡啶類CC

10、Bs作用特點(diǎn)降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效的個(gè)體差異較小。 長(zhǎng)期血壓控制能力和服藥依從性較好。與其它各種類型降壓藥物都能聯(lián)合治療，明顯增強(qiáng)降壓作用。治療禁忌癥很少，不影響血脂、血糖等代謝。缺點(diǎn)：開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)。鈣拮抗劑在指南中的闡述JNC7：強(qiáng)調(diào)在無強(qiáng)適應(yīng)癥時(shí)首先使用噻嗪類利尿劑，也可以使用鈣拮抗劑ESC/ESH：任何狀態(tài)下均可以使用鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑在ESC/ESH中的適應(yīng)癥/禁忌癥適應(yīng)癥：老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓心絞痛外周血管疾病頸動(dòng)脈硬化妊娠高血壓可能禁忌癥：室性心動(dòng)過速慢性充血性心力衰竭鈣拮抗劑中絡(luò)活喜的循證證據(jù)最多維拉帕米 (Vera

11、pamil) CONVINCE, VHAS, INVEST, NORDIL 氨氯地平 (Amlodipine) TOMSH, PREVENT, CAPARES, CAPE, CASIS, PRAISE, ALLHAT, VALUE, CAMELOT/NORMALISE, ASCOT非洛地平 (Felodipine) HOT非洛地平/依拉地平 (Felodipine/Isradipine) STOP-Hypertension -2尼群地平 (Nitrendipine) Syst-Eur, Syst-China 拉息地平 (Lacidipine) ELSA硝苯地平 (Nifedipine) STO

12、NE, INSIGHT, ACTION血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)制： 使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管擴(kuò)張適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓不良反應(yīng)： 禁用于妊娠、高鉀、腎動(dòng)脈狹窄的患者10%-20%病人干咳血管緊張素受體阻滯劑機(jī)制： 阻滯血管緊張素受體適應(yīng)癥： 同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)： 禁忌癥同上，咳嗽少單藥治療和聯(lián)合用藥的選擇考慮治療前的血壓水平有無TOD和危險(xiǎn)因素以下兩種方案選擇其一低劑量單藥治療兩種藥物低劑量聯(lián)用如果仍未達(dá)到目標(biāo)血壓將正在使用的藥物換用另一種藥物將正在使用的增加第三種藥物加至足量（低劑量）藥物加至足量（低劑量

13、）如果仍未達(dá)到目標(biāo)血壓 2- 3種藥物聯(lián)用足量單藥治療三種藥物聯(lián)用（有效治療劑量）不同抗高血壓藥物的可聯(lián)合方案. 最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示. 該圖標(biāo)明了藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類。2003 ESH-ESC利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑 鈣通道拮抗劑ACE抑制劑a-阻滯劑降壓藥物對(duì)血糖及胰島素敏感性影響抗高血壓藥物的評(píng)價(jià)血清葡萄糖血漿胰島素水平胰島素敏感性噻嗪類利尿劑Beta阻滯劑ACEI/ARB / 0CCB(二氫吡啶類)000摘自1992年高血壓與冠心病防治，余振球主編降壓藥物對(duì)血脂代謝的影響 抗高血壓藥物的評(píng)價(jià)總膽固醇LDLHDL甘油三脂噻嗪類利尿劑0 / Beta阻

14、滯劑00 / 阻滯劑0 / 0 / ACEI/ARB0000CCB(二氫吡啶類)0000從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看高血壓治療的新觀念及CCB的地位HOPE研究強(qiáng)調(diào)ACEI/ARB “降壓以外的作用”，與“降壓本身的重要性”的討論熱控制血壓 保護(hù)靶器官 平穩(wěn)降壓的重要性 T/P比率高血壓核心治療觀念的循證發(fā)展歷程1995CCB安全性的爭(zhēng)論 產(chǎn)生用于冠心病人群的擔(dān)心ALLHAT/VALUE證實(shí)降壓是減少事件的根本也證實(shí)長(zhǎng)效CCB的安全性PEACE / CAMELOT/ASCOT進(jìn)一步證明降壓是根本；長(zhǎng)效CCB對(duì)于冠心病不僅安全而且有進(jìn)一步獲益2005200220042000降壓藥物臨床試驗(yàn)的發(fā)展奠定了當(dāng)代降

15、壓治療策略活性藥物與安慰劑對(duì)比 側(cè)重降壓治療的益處多入選嚴(yán)重高血壓患者較多的終點(diǎn)事件發(fā)生較小的試驗(yàn)規(guī)模足夠的檢驗(yàn)效力活性藥物之間對(duì)比側(cè)重降壓之外是否獲益檢驗(yàn)效力降低復(fù)合主要終點(diǎn)試驗(yàn)規(guī)模增加不同方案對(duì)比更接近臨床實(shí)踐早期臨床試驗(yàn)現(xiàn)代臨床試驗(yàn)最新臨床試驗(yàn)有效降壓治療能顯著減少心、腦血管病發(fā)生率。降壓藥物治療的益處主要來自血壓降低本身新型降壓藥物組合優(yōu)于傳統(tǒng)組合目前有證據(jù)的只有ASCOT絡(luò)活喜為基礎(chǔ)加AECI的組合方案降壓達(dá)標(biāo)是預(yù)防CVD的關(guān)鍵積極降壓、早期降壓至關(guān)重要大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥長(zhǎng)效CCB在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位降壓治療的最新觀念I(lǐng)HDIschemic Heart Disease

16、Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.收縮壓舒張壓Usual Diastolic BP (mm Hg)50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsAge at risk:40-49 years25612864321684210809010011070IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI)Usual Systolic BP (mm Hg)50-59 years60-69 years70-79 years80-8

17、9 yearsAge at risk:40-49 years25612864321684210120140160180血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬人群資料分析)降壓治療的益處收縮壓降低1012mmHg或舒張壓降低5-6mmHg 腦卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 7納入162341病人平均年齡65歲，52男性平均隨訪28年共隨訪超過700000病人年降壓外作用？BPLTC協(xié)作研究(2003第2輪分析) 前瞻性薈萃分析 29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 廣泛的病人群和代表性Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collab

18、orationBPLTC協(xié)作研究Second cycle of overview analyses（2003）BPLTC協(xié)作研究: 29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)AASKABCD (H)ABCD (N) ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE HOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS(n= 162,341) 廣泛的病人群和代表性納入162341病人平均年齡65歲，52男性平均隨訪28年共隨訪

19、超過700000病人年BPLTC協(xié)作研究: 前瞻性 薈萃分析降壓外的作用？-主要心血管事件ACEI和CCB使主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別降低22%和18%，均優(yōu)于安慰劑但ACEI、CCB等進(jìn)行頭對(duì)頭對(duì)比時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)在主要心血管事件方面有顯著差異BPLTC, Lancet 2003;362:1527-45降壓外的作用？-冠心病ACEI和CCB使冠心病風(fēng)險(xiǎn)分別降低20%和22%，均優(yōu)于安慰劑但ACEI、CCB等進(jìn)行頭對(duì)頭對(duì)比時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)ACEI在冠心病方面有優(yōu)勢(shì)BPLTC, Lancet 2003;362:1527-45降壓外的作用？-卒中ACEI和CCB使卒中風(fēng)險(xiǎn)分別降低28%和38%，均優(yōu)于安慰劑但

20、ACEI、CCB等進(jìn)行頭對(duì)頭對(duì)比時(shí)，發(fā)現(xiàn)CCB在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于ACEI降壓治療的最新觀念降壓達(dá)標(biāo)是預(yù)防CVD的關(guān)鍵積極降壓、早期降壓至關(guān)重要大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥長(zhǎng)效CCB在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位BPLTC協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果(二)積極降壓的RR總死亡率0.97(0.85-1.11)CVD死亡率0.90(0.75-1.09)CVD事件0.85(0.76-0.96)Stroke0.80(0.65-0.98)CHD0.81(0.67-0.98)CHF0.78(0.53-1.15)0510152025Major CV events/1000 patient yearsTarget D

21、BP mm Hgp=0.005 for trend 90 85 80HOT:目標(biāo)血壓與CVD事件高血壓合并糖尿病患者早期積極降壓在Syst-Eur延長(zhǎng)研究中同樣得到證實(shí)！Syst-Eur設(shè)計(jì)16 Dec198831 Jan199014 Feb199731 Dec2001intention-to-treat-analysisRUN-INSINGLE-BLINDDOUBLE-BLINDEXTENDED FOLLOW-UP*OPEN FUOPEN FUnon-supervisedsupervisedsupervisednon-supervisedactiveactiveplaceboplaceboa

22、ctive* Follow-up visits at 3-month (first year) or 6-month intervals.Syst-Eur結(jié)果：SBPn =n =229723981600168810861123732783497527Years since randomisation012341691182516601789153316801445156013361441Years of extended follow-up01234SBP(mmHg)180170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1Placebo

23、ActiveActive ActiveDouble-blind trialFollow-up StudySyst-Eur結(jié)果：致死和非致死性腦卒中864208642030%Strokes per 100 patientsTotal follow-upMedian FU: 6 yearsDouble-blind trialMedian FU: 2 years01234Years since randomisationPlaceboActivePlacebo ActiveActive Activep=0.00242%024681357p=0.006* N = 4695Syst-Eur：延長(zhǎng)隨訪期研

24、究的意義及早積極控制血壓能帶來更多的獲益降壓治療的最新觀念降壓達(dá)標(biāo)是預(yù)防CVD的關(guān)鍵積極降壓、早期降壓至關(guān)重要大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥長(zhǎng)效CCB在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位UKSPDS (85 mm Hg)MDRS (92 mm Hg,平均動(dòng)脈壓)HOT (80 mm Hg ,舒張壓)AASK (92 mm Hg, 平均動(dòng)脈壓)RENAAL (140/90 mm Hg)IDNT( 135/85 mm Hg)1 234降壓治療藥物數(shù)量Pool JL Am J Hypertension 2003;16:36S重要的終點(diǎn)研究中多種藥物聯(lián)合治療高血壓不同抗高血壓藥物的可聯(lián)合方案. 最合理的聯(lián)合方案用

25、粗線條表示. 該圖標(biāo)明了藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類。2003 ESH-ESC利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑 a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑a-阻滯劑降壓治療的最新觀念降壓達(dá)標(biāo)是預(yù)防CVD的關(guān)鍵積極降壓、早期降壓至關(guān)重要大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥長(zhǎng)效CCB在現(xiàn)代降壓治療方案中的地位 CCB重要?dú)v程1995年老一代、短效CCB安全性風(fēng)波1993-2000大量試驗(yàn)確定長(zhǎng)效CCB安全性與療效 老年、ISH、中風(fēng)、穩(wěn)定心絞痛21世紀(jì)確立長(zhǎng)效CCB在高血壓治療中的地位 ALLHAT,VALUE等大型試驗(yàn)對(duì)CAD的作用: ALLHAT、ACTION證明了CCB在冠心病中的安全性；CAMELOT研究證實(shí)了CCB對(duì)冠心病患者的有效性CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACE