1、癲癇患者如何采集病史張曉林病歷的功能 診治疾病的原始記錄醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量支付憑證法律的可靠證據(jù)病歷的功能擴(kuò)展刑傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)書寫病歷的規(guī)范和依據(jù)專業(yè)知識(shí) 專業(yè)書籍 ： 診斷學(xué) 內(nèi)科學(xué) 外科學(xué) 神經(jīng)內(nèi)科學(xué) 書寫病歷的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)系統(tǒng)完整，條理清楚語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改 采集病史診治疾病的最基本方法加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確病史資料的前提。對(duì)于癲癇患者詳細(xì)準(zhǔn)確的病史是正確診斷的基礎(chǔ)。癲癇患者就

2、診時(shí)一般均在發(fā)作以后，而且多數(shù)患者查體并無異常發(fā)現(xiàn)，所以病史采集至關(guān)重要。 如果醫(yī)護(hù)人員能目睹發(fā)作情況，對(duì)癲癇診斷和鑒別診斷都非常有用，但這種機(jī)會(huì)很少。資料主要來源是父母、較大癲癇患者或其他目擊者。有時(shí)發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)難以用語言表達(dá)，可請(qǐng)病史陳述者模擬表演，以利確定發(fā)作類型。 病史包括：現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史一、現(xiàn)病史詳盡的、重點(diǎn)突出的病史，是癲癇精確診斷的關(guān)鍵。主要詢問以下內(nèi)容：1、起病時(shí)間和年齡起病年齡與預(yù)后有關(guān)。癲癇的患病年齡在兒童期及青年期隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，至中年最高，然后下降。起病年齡和預(yù)后的關(guān)系：起病年齡越小，往往預(yù)后越差，尤其是1歲以內(nèi)起病者。但必需留意到，發(fā)病年齡不但與發(fā)病的原

3、因和病理有關(guān)，而且與發(fā)作類型有關(guān)。如2歲以內(nèi)發(fā)病者，往往伴有明顯的器質(zhì)性腦損傷以及神經(jīng)精神障礙。兒童發(fā)病年齡越早預(yù)后越差;起病年齡大，病程長(zhǎng)，有精神神經(jīng)障礙及腦電波病損者預(yù)后較好。發(fā)病早但很快得到控制的患者，其預(yù)后比那些發(fā)病晚或在嬰兒期發(fā)病需很長(zhǎng)時(shí)間治療的要好。 2、發(fā)作前有無前驅(qū)癥狀或先兆前驅(qū)癥狀就是我們通常所說的預(yù)感，有的患者有，有的患者沒有；有前驅(qū)癥狀的患者其前驅(qū)癥狀也各有差異。有的患者在發(fā)作前的數(shù)日或數(shù)小時(shí)會(huì)感知自己不久就要發(fā)作或家屬觀察到患者的一些異常表現(xiàn)，如出現(xiàn)的全身不適、容易激惹、煩躁不安、情緒憂郁、心境不佳、常挑剔或抱怨他人的癥狀，也有的患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、胃納減弱、面色蒼白、

4、潮紅及消化不良等，患者或家屬能總結(jié)出一些癲癇要發(fā)作的證候，這些癥候就是前驅(qū)癥狀。先兆癥狀是指主要顯著癥狀出現(xiàn)前數(shù)秒鐘內(nèi)患者出現(xiàn)的錯(cuò)覺、幻覺、自動(dòng)癥、局部肌陣攣或其他特殊感覺等。有些部分性發(fā)作可出現(xiàn)類似的前驅(qū)癥狀?？梢员憩F(xiàn)為各種類型的精神障礙，如情感、情緒、認(rèn)知方面為表現(xiàn)的感覺癥狀?！跋日住睂?duì)決定癲癇源的起始部位有很大的定位價(jià)值。先兆必須與前驅(qū)癥狀相鑒別，后者是指在發(fā)作前數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)的癥狀，而先兆實(shí)際上已經(jīng)是臨床發(fā)作的開始，病人的意識(shí)存在可能回憶并加以描述。 兒童癲癇有先兆者不多，但如果有，對(duì)確定放電的起始部位非常重要，應(yīng)常規(guī)問及。癲癇發(fā)作的先兆有很多種：1、軀體感覺性：常見的為麻木等異常感覺

5、；2、視覺性：一般為閃光、亮點(diǎn)或黑蒙；3、聽覺性：經(jīng)常為耳鳴等；4、嗅覺性：包括問道燒焦了的橡皮味；5、味覺性：口中有特殊不舒適的味道；6、情緒性：包括焦慮、不按、壓抑、驚恐等；7、精神性：包括錯(cuò)覺、幻覺等；8、其他有眩暈、上腹部不適等。必須熟悉各種先兆的表現(xiàn)特點(diǎn)，因?yàn)椴糠植∪嗽诤荛L(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)先兆可能是癲癇唯一的癥狀，常易被忽略，直至全身性發(fā)作后才被引起重視。同樣，在全身性發(fā)作被抗癲癇藥物控制后，先兆仍可保留，成為僅有的癥狀。 當(dāng)發(fā)生全身性發(fā)作的先兆癥狀時(shí)，采取任何措施預(yù)防發(fā)作以為時(shí)過晚，只有做好大發(fā)作的準(zhǔn)備，以保證病人發(fā)作時(shí)避免外傷的發(fā)生。持續(xù)性先兆是國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟規(guī)定的需要重新認(rèn)識(shí)的一種發(fā)作

6、類型。 持續(xù)性先兆可以分為4種亞型：1、軀體感覺2、特殊感覺3、有明顯自主癥狀的持續(xù)性先兆4、表現(xiàn)為精神癥狀的持續(xù)先兆例如：顳葉癲癇多有聽覺、情緒及上腹不適先兆;頂葉癲癇多有軀體感覺先兆;枕葉癲癇多有視覺先兆;額葉癲癇多無先兆，但有時(shí)可迅速波及相鄰區(qū)域，若傳播至中央后回可引起軀體感覺癥狀;若傳播至枕葉可致幻視。結(jié)合臨床發(fā)作先兆、發(fā)作及腦電圖進(jìn)行全面分析則定位更趨完善。3、發(fā)作的癥狀及起始部位癲癇其突發(fā)性發(fā)作給病人造成了很大的痛苦，癲癇發(fā)作癥狀包括：1、病人突然停止活動(dòng)，呼之不應(yīng)，雙眼發(fā)呆，伴有咀嚼、吞咽、咂嘴等動(dòng)作，或伴有面部及雙上肢輕微抖動(dòng)時(shí)。要注意記錄發(fā)作持續(xù)的準(zhǔn)確時(shí)間，發(fā)作后詢問病人發(fā)作

7、前及發(fā)作后有何不適感，是否知道有發(fā)作。2、對(duì)癲癇大發(fā)作病人要注意觀察有無先兆癥狀，如病人開始抽搐前有無幻覺或錯(cuò)覺，有無情感反應(yīng)等。5、病人發(fā)作的時(shí)間和地點(diǎn)是白天還是夜晚，癲癇發(fā)作癥狀在夜晚發(fā)作是睡眠中發(fā)作，還是未入睡發(fā)作，是在有人的場(chǎng)合發(fā)作，還是無人在場(chǎng)發(fā)作，這些有利于鑒別是癲癇還是癔病發(fā)作。6、突然跌倒、意識(shí)喪失、不發(fā)生抽搐的病人均是癲癇發(fā)作癥狀，應(yīng)注意觀察和詢問發(fā)作前有無心慌、胸悶、出冷汗，脈搏是否過快、過慢，規(guī)則、強(qiáng)弱如何，血壓高低，發(fā)病是餐后還是饑餓狀態(tài)，全身是僵硬的還是柔軟的，這些有利于鑒別是暈厥還是癲癇。4、發(fā)作的持續(xù)時(shí)間及演變過程癲癇是由大腦神經(jīng)元異常放電而導(dǎo)致的一種發(fā)作性、突然

8、性、反復(fù)性、短暫性腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的腦部疾病。癲癇發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間為12分鐘，自動(dòng)終止；假性癲癇發(fā)作時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，需要安慰或者暗示治療才可終止。 由于每個(gè)人的病情不同，那么發(fā)作的時(shí)間也有所不同。癲癇大發(fā)作持續(xù)1-5分鐘，發(fā)作后意識(shí)不清或嗜睡，經(jīng)數(shù)小時(shí)清醒。癲癇病小發(fā)作持續(xù)2-10秒，不超過30秒，很快意識(shí)恢復(fù)。失神癲癇好發(fā)于兒童和青少年，發(fā)病次數(shù)不等，有的一天有幾次，有的會(huì)有幾十次，最容易被忽略的就是那種發(fā)作次數(shù)少的。主要表現(xiàn)是短暫的意識(shí)喪失，愣神、發(fā)呆，沒有肢體抽搐，而且，發(fā)病時(shí)間也很短，有的是幾秒鐘，有的十幾秒，很少會(huì)超過一分鐘的，所以很容易被當(dāng)成普通的發(fā)呆。 5、注意問面色怎樣？眼、

9、口等有何表現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)患者面色發(fā)紺；假性癲癇發(fā)作時(shí)患者面色呈蒼白或者發(fā)紅。癲癇發(fā)作時(shí)上瞼抬起，眼球上串或者轉(zhuǎn)向一側(cè)；假性癲癇發(fā)作時(shí)眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)。癲癇發(fā)作時(shí)瞳孔散大，對(duì)光反射消失；假性癲癇發(fā)作時(shí)瞳孔正常，對(duì)光反射存在。癲癇發(fā)作會(huì)口吐白沫。因?yàn)榘l(fā)作過程中肺充血水腫，液體滲出，會(huì)有泡沫從嘴里涌出，如果病人肺部表現(xiàn)不明顯是可以不吐白沫的?？谕卵赡苁腔颊咴诎l(fā)作時(shí)咬破了舌頭造成的，防護(hù)措施做的不夠好。 由癥狀判斷是否癲癇，看眼睛非常重要，一般癲癇患者的眼睛表現(xiàn)出來的癥狀與常人不同，主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：1、眼睛是強(qiáng)直的，一直往一邊抖動(dòng)。有時(shí)在睡眠中發(fā)作的癲癇是很輕微的，可能只有臉部或眼睛的癥狀，

10、但是如果只有眼睛抖動(dòng)完全沒有臉的偏向或臉的抽搐，一般不是癲癇。2、有的患者眼睛周圍的肌肉不受控制的抽搐引起抽，平時(shí)就是眼皮總抖。6、有無意識(shí)障礙、二便失禁及發(fā)作后入睡。8、發(fā)作是否有誘因，如發(fā)熱、驚嚇、感染、疲勞、強(qiáng)烈刺激等癲癇還有一個(gè)特點(diǎn)是一定的條件下可能誘導(dǎo)發(fā)作，如剝脫睡眠會(huì)誘導(dǎo)大多數(shù)病人發(fā)作、飲酒會(huì)誘導(dǎo)肌陣攣發(fā)作、過度換氣會(huì)誘導(dǎo)失神發(fā)作等。9、發(fā)作是否頻繁，有何規(guī)律性10、治療經(jīng)過：開始用藥時(shí)間、藥物種類、劑量、用法、療程、效果、不良反應(yīng)二、個(gè)人史1、出生史：（1）產(chǎn)前：母孕期健康狀況，有無感染、用藥、接觸放射線等，有無先兆流產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等，母親是否有糖尿病、甲亢等疾病。（2）分娩經(jīng)過：

11、是否早產(chǎn)難產(chǎn)；胎位、產(chǎn)程如何；是否有羊水早破；是否用過鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。（3）產(chǎn)后：是否有窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、重癥黃疸，有無發(fā)育畸形，新生兒期有無驚厥。 2、喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)情況，有無佝僂病、營(yíng)養(yǎng)性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。3、生長(zhǎng)發(fā)育史：重點(diǎn)問神經(jīng)精神發(fā)育情況，包括運(yùn)動(dòng)、感知、行為、語言、性格、智力、學(xué)習(xí)及適應(yīng)能力等。 三、既往史重點(diǎn)問過去是否患過腦炎、腦膜炎、腦病，有無驚厥，是否有過中毒、頭外傷等。不同的年齡階段出現(xiàn)癲癇的病因劃分：1.乳兒期(0-2歲)：腦炎、先天性腦發(fā)育不全、先天性代謝障礙、產(chǎn)傷、腦缺氧、顱內(nèi)感染、神經(jīng)皮膚綜合征、破傷風(fēng)、宮內(nèi)感染2.幼兒期(2-10歲)：腦膜炎、腦寄生

12、蟲病、特發(fā)性或先天性疾病、產(chǎn)傷、外傷、腦炎、高熱驚厥。3.青春期(10-20歲)：腦外傷、腦寄生蟲病、產(chǎn)傷、先天性疾病。4.青年期(20-35歲)：腦寄生蟲病、腦腫瘤、腦外傷、腦血管畸形。5.中年期(35-55歲)：腦血管病、腦腫瘤、腦外傷、腦血管畸形。6.老年期(55-)：腦血管病、腦腫瘤(包括轉(zhuǎn)移性腦腫瘤)。關(guān)于癲癇的發(fā)病年齡，75%80%的癲癇病人起病年齡在18歲以前，因此小兒癲癇的預(yù)防治療尤為重要。 關(guān)于成人癲癇的發(fā)病因素，一般表現(xiàn)在：1、顱內(nèi)腫瘤：這個(gè)疾病的發(fā)生和年齡是有聯(lián)系的，但是沒有年齡的限制，任何年齡段都有可能引起這個(gè)病癥，對(duì)于30歲以上發(fā)生癲癇的病人，除腦外傷外，腦腫瘤是常見

13、原因，尤其是緩慢生長(zhǎng)的膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、星形細(xì)胞瘤等。 2、腦血管?。撼芑萎a(chǎn)生癲癇發(fā)作時(shí)較年輕外，腦血管病癲癇多見于中、老年人。出血性及缺血性腦血管病均可引起癲癇。病后1年左右開始發(fā)生癲癇的，約有5%。 3、外傷：外傷性癲癇的診斷均有頭部外傷史可查。不論是閉合性或開放性顱腦損傷，傷后不同時(shí)期出現(xiàn)的不同類型外傷性癲癇發(fā)作，特別是腦組織損傷部位與癇灶相符合的局部性發(fā)作，而傷前無癲癇病史的患者，不難確診。通過發(fā)生癲癇的時(shí)間，可將外傷性癲癇分為早期外傷性癲癇及晚期外傷性癲癇兩類 .早期外傷性癲癇的診斷：可發(fā)生在受傷當(dāng)時(shí)，也可出現(xiàn)在傷后的12周內(nèi)。但傷后一天是癲癇發(fā)病的高峰期，約有半數(shù)人發(fā)生在傷后一個(gè)小時(shí)之內(nèi)。在顱腦外傷的病人中，早期癲癇的發(fā)病率一般為5%，但5歲以下兒童特別容易發(fā)生。引起早期外傷性癲癇的常見原因有顱內(nèi)血腫、顱骨凹陷骨折、腦挫裂傷、腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。晚期外傷性癲癇的診斷：可在傷后幾個(gè)月、甚至數(shù)年之內(nèi)發(fā)生，但絕大多數(shù)在傷后半年至3年之間發(fā)作，最長(zhǎng)者則可