1、新冠肺炎診療方案第八版解讀病原學(xué)特點新型冠狀病毒（2019-nCoV）屬于屬的冠狀病毒，有包膜， 顆粒呈圓形或橢圓形，直徑 60140nm。具有 5 個必需基因，分別針對核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴性的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE-2）進(jìn)入細(xì)胞。體外分離培養(yǎng)時，新型冠狀病毒96個小時左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)約需46 天。病原學(xué)特

2、點冠狀病毒對紫外線和熱敏感，5630分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。流行病學(xué)特點（一）傳染源。傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5 天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。流行病學(xué)特點（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意其對環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播。流行病學(xué)特點（三）易感人群。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定

3、的免疫力，但持續(xù)時間尚不明確。病理改變肺臟呈不同程度的實變。脾臟縮小。心臟和血管改變。肝臟和膽囊改變。腎臟改變。其他器官改變。臨床特點（一）臨床表現(xiàn)：潛伏期114 天，多為 37 天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者以嗅覺、味覺減退或喪失等為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。臨床特點

4、（一）臨床表現(xiàn)：輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。少數(shù)患者在感染新型冠狀病毒后可無明顯臨床癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。臨床特點（一）臨床表現(xiàn)：兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細(xì)胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情

5、可在短期內(nèi)急劇惡化。實驗室檢查一般檢查:發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高。實驗室檢查病原學(xué)及血清學(xué)檢查:（1）病原學(xué)檢查:采用RT-PCR和（或）NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確。核酸檢測會受到病程、標(biāo)本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測陽性率，應(yīng)規(guī)范采集

6、標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。（2）血清學(xué)檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。對以下患者可通過抗體檢測進(jìn)行診斷:臨床懷疑新冠肺炎且核酸檢測陰性的患者；病情處于恢復(fù)期且核酸檢測陰性的患者。實驗室檢查胸部影像學(xué)：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析1、有流行病學(xué)史中的任何1 條，且符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條。2、無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性

7、；或符合臨床表現(xiàn)中的3條。1.流行病學(xué)史（1）發(fā)病前14天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；（2）發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染的患者或無癥狀感染者有接觸史；（3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（4）聚集性發(fā)病（2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。2.臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等新冠肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；（2）具有上述新冠肺炎影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計數(shù)正?；驕p少。診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例：疑似病例同時具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:1.實時熒光 RT-PCR 檢測新型

8、冠狀病毒核酸陽性；2.病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；3.新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；4.新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高。臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有發(fā)熱、呼吸道癥狀等，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。臨床分型三、重型:成人符合下列任何一條:1.出現(xiàn)氣促，RR30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)

9、行校正:PaO2/FiO2760/大氣壓(mmHg)。4.臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示2448小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展50%者。臨床分型三、重型：兒童符合下列任何一條:1.持續(xù)高熱超過 3 天；2.出現(xiàn)氣促（2 月齡，RR60 次/分；212 月齡，RR50次/分；15歲，RR40次/分；5歲，RR30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。臨床分型（四）危重型。符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。重型/

10、危重型高危人群（一）大于65歲老年人；（二）有心腦血管疾?。ê哐獕海?、慢性肺部疾?。宰枞苑渭膊　⒅卸戎林囟认?、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；（四）肥胖（體質(zhì)指數(shù)30）；（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（六）重度吸煙者。 重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)（一）成人。有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；2.組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；3.外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥標(biāo)記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明

11、顯升高；5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)（二）兒童。1.呼吸頻率增快；2.精神反應(yīng)差、嗜睡；3. 乳酸進(jìn)行性升高；4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標(biāo)記物明顯升高；5.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；6.有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。鑒別診斷（一）新型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取包

12、括快速抗原檢測和多重PCR 核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測。（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。（四）兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行單人單間隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少

13、間隔24小時）且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體仍為陰性可排除疑似病例診斷。對于確診病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后2 小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。治療（一）根據(jù)病情確定治療場所。1.疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。2.危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。治療（二）一般治療。1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分能量攝入；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞

14、因子檢測。3.及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2:66.6%/33.3%）治療。4.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。治療（三）抗病毒治療。不推薦單獨使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，不推薦使用羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素。以下藥物可繼續(xù)試用，在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評價療效。1.-干擾素；2.利巴韋林；3.磷酸氯喹；4.阿比多爾。治療（四）免疫治療。1.康復(fù)者恢復(fù)期血漿；2.靜注COVID-19人免疫球蛋白；3.托珠單抗治療（五）糖皮質(zhì)激素治療。對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度

15、激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（一般建議35日，不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量相當(dāng)于甲潑尼龍0.51mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，可能會延緩對病毒的清除。治療（六）重型、危重型病例的治療。1.治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。2.呼吸支持。3.循環(huán)支持。4.抗凝治療。5.急性腎損傷和腎替代治療。6.血液凈化治療.7.兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征.8.其他治療措施可考慮使用血必凈治療.妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時輔以藥物治療。治療（七）

16、中醫(yī)治療。1.醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn)1:乏力伴胃腸不適推薦中成藥:藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床表現(xiàn)2:乏力伴發(fā)熱推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）治療（七）中醫(yī)治療。臨床治療期（確診病例）：1、清肺排毒湯：適用范圍:結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用。治療（七）中醫(yī)治療。臨床治療期（確診病例）：1、清肺排毒湯：適用范圍:結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用。2、輕型、普通型和重型各有數(shù)方。護(hù)理根據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點并做好基礎(chǔ)護(hù)理。重癥

17、患者密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度。危重癥患者24小時持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、SpO2，每4小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理規(guī)范做好無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、體外膜肺氧合診療的護(hù)理。特別注意患者口腔護(hù)理和液體出入量管理，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護(hù)理。出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫恢復(fù)正常3天以上；2.呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3.肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；4.連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）。滿足以上條件者可出院。對于滿足上述第1、2、3條標(biāo)準(zhǔn)的患者，核酸仍持續(xù)陽性超過周者，建議通過抗體檢測、病毒培養(yǎng)分離等方法對患者傳染性進(jìn)行綜合評估后，判斷是否出院。出院后注意事項1.定點醫(yī)院要做好與患者居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系，共享病歷資料，及時將出院患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2.建議出院后繼續(xù)進(jìn)行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。3.建議在出院后第2周、第4周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診。轉(zhuǎn)運(yùn)原則按照國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的新型冠