1、ICU的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)概念血流動(dòng)力學(xué)：是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過(guò)對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)的測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。3前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力SV x HRCOHb x SaO2 x a + PaO2 x bCaO2氧供DO2 氧耗VO2兩者平衡嗎？不平衡如何處理？組織灌注？4血流動(dòng)力學(xué)以監(jiān)測(cè)心排量（CO）為核心心排量監(jiān)測(cè)是核心早期以壓力監(jiān)測(cè)為主有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)共存5影響心輸出量重要因

2、素心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷6血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床意義前負(fù)荷（TFC）后負(fù)荷 （SVR） SV CO BP 心肌收縮力（ACI，VI）代償代償HRSVR原因結(jié)果各臟器供血不足-心肌缺血1）病人癥狀及體征發(fā)生變化之前，即可發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變2）通過(guò)壓力、阻力、血流變化綜合評(píng)價(jià)病人的病情，指導(dǎo)治療7血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的或作用急危重癥病人病情評(píng)估及診斷分析搶救治療中療效監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)治療器官功能監(jiān)測(cè)（不單指心血管系統(tǒng)）8血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用維持最佳氧輸送，保證組織灌注監(jiān)測(cè)阻力血管、毛細(xì)血管、容量血管、血容量和心臟五個(gè)部分。 9血流動(dòng)力學(xué)常用參數(shù)壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關(guān)參數(shù)10血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法

3、心臟活動(dòng)：1）心電活動(dòng) 2）機(jī)械活動(dòng)心電活動(dòng)：電信號(hào)產(chǎn)生及傳導(dǎo)心律失常 監(jiān)測(cè)：心電圖，心電監(jiān)護(hù)，電生理機(jī)械活動(dòng)：心臟機(jī)械收縮血流動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)-漂浮導(dǎo)管 微創(chuàng)-Picco 無(wú)創(chuàng)-ICG等11血流動(dòng)力學(xué)常用手段無(wú)創(chuàng)： BioZ ;Dynamic等 無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓 胃粘膜PH 心臟超聲有創(chuàng)： 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，維捷流等 CVP PAC PICCO 乳酸、 AKI的早期指標(biāo) SVO2等12有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，將容量和壓力同時(shí)監(jiān)測(cè)，具有一定的指導(dǎo)意義，比傳統(tǒng)的CVP監(jiān)測(cè)有一定的優(yōu)勢(shì)但沒(méi)有絕對(duì)的那個(gè)監(jiān)測(cè)技術(shù)或監(jiān)測(cè)指標(biāo)有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)13重要的因地制宜重要的是用好手中的武器重要的是不斷更新

4、血流動(dòng)力學(xué)知識(shí)整體看待血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不為了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)而監(jiān)測(cè)，也不是為了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)而治療主旋律：氧供/氧耗，組織灌注14病例61歲男性，因“發(fā)熱80余天”入院，既往：20年前縱膈懷疑占位，1年前鼻咽部腫瘤化療在市中心醫(yī)院等多家醫(yī)院就診，診斷：1、發(fā)熱待查：腫瘤？真菌？細(xì)菌？2、皮肌炎？3、惡組？157.13由市醫(yī)院轉(zhuǎn)回我院綜合科，給予支持治療，短暫抗生素，仍發(fā)熱，全院會(huì)診腫瘤未明確，近幾天高熱，幾乎每日可達(dá)39，無(wú)咳嗽，血常規(guī)：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5萬(wàn)，7.30因“高熱、呼吸困難，神志恍惚”轉(zhuǎn)入我科161、在沒(méi)有血壓的情況下，診斷？2、在沒(méi)有尿量的情況下，診斷？3、在

5、沒(méi)有胸片的情況下，診斷？17查體T39，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25bpm，尿量1200ml/前一日，SPO2 89%（面罩）18胸片19到底是肺水腫？還是肺部感染？20血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)后CVP 4cmH2O，C反應(yīng)蛋白 200 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白 5.0 mg/L 肌鈣蛋白-I 0.82 ng/mL，BNP 36.7 pg/MlALB 1921診斷：還是肺水腫嗎？處理：抗感染，補(bǔ)液，適當(dāng)強(qiáng)心當(dāng)晚，無(wú)創(chuàng)，后改為插管正在治療中22生物阻抗心動(dòng)描記術(shù)Impedance Cardiography (ICG)四對(duì)專(zhuān)用阻抗電極分別至于頸部和胸部電流通過(guò)胸部傳導(dǎo)，電信號(hào)

6、循阻抗最小的路徑主動(dòng)脈傳導(dǎo)阻抗的基線(xiàn)值被測(cè)量每次心跳，主動(dòng)脈內(nèi)的血容量和血流速度發(fā)生變化相應(yīng)發(fā)生的阻抗變化被測(cè)量阻抗的基線(xiàn)值和變化被用來(lái)測(cè)量和計(jì)算得出血液動(dòng)力學(xué)的參數(shù)2324ICG 提供的參數(shù)測(cè)量的參數(shù)Heart Rate 心率Acceleration Index 心肌加速指數(shù)Velocity Index 速度指數(shù)Thoracic Fluid Content 胸腔液體水平Pre-Ejection Period 預(yù)射血期LV Ejection Time 左室射血時(shí)間計(jì)算的參數(shù) Stroke Volume / Index 每博輸出量/每博指數(shù)Cardiac Output / Index 心排量/

7、心指數(shù)SVR / SVRI 外周血管阻力/ 外周血管阻力指數(shù)LVSWI / LCWI 左室做功/ 左室做功指數(shù)Systolic Time Ratio 收縮時(shí)間比例25ICG反映前負(fù)荷的參數(shù)胸腔液體水平（TFC）TFC三種成分：血管內(nèi)，肺泡內(nèi)，組織間隙內(nèi)無(wú)大量胸腔積液時(shí)TFC可以反映前負(fù)荷有大量胸腔積液時(shí)TFC的變化趨勢(shì)可以反映前負(fù)荷的變化趨勢(shì) 臨床意義： 1 、評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷，TFC與PAOP成正相關(guān)； 2 、指導(dǎo)臨床輸液治療，實(shí)時(shí)指導(dǎo)輸液的量與輸液速度26ICG反映心肌收縮力的參數(shù)心肌收縮力的指標(biāo)：ACI；VI 臨床意義：1 、獨(dú)有參數(shù)（有創(chuàng)無(wú)法提供），使心臟功能評(píng)價(jià)更趨完善；2 、專(zhuān)門(mén)評(píng)價(jià)

8、心肌收縮能力，較EF值更準(zhǔn)確，反映更靈敏；3 、心衰，缺血性心肌病等情況反映明確；4 、實(shí)時(shí)指導(dǎo)應(yīng)用心臟活性藥物27ICG反映后負(fù)荷的參數(shù)體血管阻力/阻力指數(shù)（SVR/SVRI）1）概念：血流在動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)遇到的阻力770 1500dynes/sec/cm-52）臨床意義：A、代表后負(fù)荷B、指導(dǎo)擴(kuò)血管藥物應(yīng)用 SVRCO=MAP28心輸出量CO/CI心率HR前負(fù)荷TFC每搏輸出量SV/SI后負(fù)荷SVR/SVRI心肌收縮力VI/STR-受體阻滯劑利尿劑硝酸甘油醛固酮拮抗劑ACEI,ARB肼屈嗪其他血管擴(kuò)張劑-受體阻滯劑短期內(nèi)-受體阻滯劑劑量可能應(yīng)下降，長(zhǎng)期可能上升強(qiáng)心苷類(lèi)藥物心力衰竭病人通常表現(xiàn)為

9、心輸出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴隨前負(fù)荷增加，心肌收縮力減弱（與心動(dòng)過(guò)速相關(guān)），和/或后負(fù)荷增加血液動(dòng)力學(xué)治療包括給利尿劑以降低血容量，擴(kuò)血管藥以降低后負(fù)荷氧運(yùn)輸量：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36心衰：血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和藥物治療29后負(fù)荷SVR/SVRI 利尿劑 每搏輸出量SV -受體阻滯劑ACEI，ARB中樞受體激動(dòng)劑鈣離子通道阻滯劑利尿劑，血管擴(kuò)張劑-受體阻滯劑 -受體阻滯劑 非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑血壓BP心率 HR心輸出量CO前負(fù)荷TFC心肌收縮力VI/STR高血壓: 血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和藥物治療30高血壓: ICG指導(dǎo)的治療原則評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)治療選擇診斷 病

10、史，體征實(shí)驗(yàn)室檢查ICG血液動(dòng)力學(xué)檢查低血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)高血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血管收縮液體潴留加用/增加劑量：-受體阻滯劑，非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑降低劑量：-受體阻滯劑（除非不利其他并存疾?。┘佑?增加劑量：ACEI，ARB，非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑或血管擴(kuò)張劑加用/增加劑量：利尿劑31呼吸困難: ICG指導(dǎo)的治療原則評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)診斷治療選擇 病史，體征ICG血液動(dòng)力學(xué)檢查提示呼吸困難是心源性的提示呼吸困難是非心源性的考慮心力衰竭的診斷和治療措施考慮肺或其他病因的治療措施32PICCO脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)將肺熱稀釋法與動(dòng)脈脈搏波形(pulse contour)分析技術(shù)結(jié)合起來(lái)而形成的

11、一個(gè)新系統(tǒng)同時(shí)具備了CO連續(xù)監(jiān)測(cè)功能和容量指標(biāo),并可監(jiān)測(cè)血管阻力的變化。33343536PICCO37哪些患者最需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)休克的患者心衰的患者呼衰的患者重癥胰腺炎患者ARDS的患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者38實(shí)例1、尿毒癥合并急性重癥胰腺炎 如何輸液？如何液體復(fù)蘇？2、急性心梗合并消化道出血3、妊高癥合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰4、嚴(yán)重腹腔感染，腸漏，ARDS，機(jī)械通氣患者如何指導(dǎo)輸液？391、CVP反應(yīng)的什么意義？2、應(yīng)該保持較低的中心靜脈壓 壓力不是容量；壓力不代表容積；壓力與流量有關(guān)； 與心輸出量有關(guān)；與回心血量有關(guān) 心輸出量=回心血量?!通常情況下是。40循環(huán)充盈壓力-CVP決定了

12、回心流量，如果 CVP過(guò)高，影響回心血量。CVP正常時(shí)可以小于或等于0而劇烈活動(dòng)時(shí)如果容量和心功正常也可以是任何數(shù)值，因此CVP升高一定存在問(wèn)題；41血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用重點(diǎn)1、何時(shí)需要上血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)？2、上何種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)？3、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的判讀4、動(dòng)態(tài)化解讀最有意義4243器官與器官目標(biāo)與平衡點(diǎn)血液流過(guò)器官，維持著系統(tǒng)的正常運(yùn)行。血流動(dòng)力學(xué)研究的深入，使人們對(duì)機(jī)體的理解進(jìn)入新的空間。44器官與器官目標(biāo)與平衡點(diǎn)“器官”和“系統(tǒng)”又開(kāi)始繁衍出新的兄弟。“全身炎癥反應(yīng)綜合征”似乎要與免疫系統(tǒng)爭(zhēng)奪地盤(pán)，“微循環(huán)”、“細(xì)胞代謝”更想與“氧輸送”分出主次。貌似熟悉，實(shí)際復(fù)雜、不斷變化的這一切，孕育著生命，也詮釋著疾病的淵源與發(fā)展，更暗示著臨床治療中：新的目標(biāo)、新的強(qiáng)度、新的平衡點(diǎn)。45器官與器官目標(biāo)與平衡點(diǎn)以血流動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，如何分出主次，把控全局，調(diào)整治療強(qiáng)度。46器官與器官目標(biāo)與平衡點(diǎn)涉及病因的診斷、病情的監(jiān)測(cè)、器官的支持、功能的替代、感染的控制、營(yíng)養(yǎng)支持等多個(gè)方面的醫(yī)療、護(hù)理內(nèi)容47重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的新趨勢(shì)1對(duì)所有危重病人建立血流動(dòng)力學(xué)基線(xiàn)評(píng)估2連續(xù)監(jiān)護(hù)病情不穩(wěn)定患者3趨勢(shì)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟功能改變，早期干預(yù)，以改善治療方法或進(jìn)行及