1、教學(xué)藥歷首頁（呼吸內(nèi)科專業(yè)）建立日期： 2016 年 5月 20 日建立人：男74住院號779766住院時間2016.5.16出院時間2016.6.1住院天數(shù)15籍 貫民族漢工作-聯(lián)系地址省蘭州市榆中縣電話身高(cm)170體重56體重指數(shù)19.37血壓180/100主訴：間斷咳嗽、咳痰 2 年余，加重伴胸悶、氣短 1 月?，F(xiàn)病史：緣于 2 年前患者常因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，伴活動后胸悶、氣短，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥治療，多能緩解，未引起患者及家屬充分注意。此次系 1 月前因再次受涼后出現(xiàn)明顯咳嗽、咳少量白色粘痰，伴活動后胸悶、氣短，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液治療，效果欠佳，自感活動后胸悶、

2、氣短呈進行性加重，并伴有腹脹、乏力等不適，為求進一步診治，遂來我院就診，門 行胸部 CT 示雙下肺間質(zhì) 化并 ，遂 以“呼吸衰竭、肺間質(zhì) 化并 ”收住入院。病程中無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸痛、，食欲欠佳，大便正常，小便滴瀝。查 體：體溫 36.9，呼吸 22 次/分，心率 88 次/分，血壓 180/100mmHg。平車推入病房， ，精神差，口唇輕度 。淺表淋 未觸及腫大。胸廓無畸形，雙肺語顫減弱，雙肺叩清，雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及散在濕性 。心率 88 次/分， ，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及。雙下肢未見水腫。：2016-5-16 日門診胸部 CT

3、示：雙下肺間質(zhì) 化并 。血氣分析示：PH 7.42，PCO2 39.8mmHg，PO2 48mmHg既往病史：既往有“矽肺”病史 30 余年，高血壓病史 10 余。既往用藥史：無不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）：無史：無伴發(fā)疾病與用藥情況：高血壓 10 余年，自訴長期口服硝苯地平片、片控制血壓；2010 年 7 月改為硝苯地平緩釋片 20mgbid 控制血壓患者矽肺病史 30 余年，自訴長期口服磷酸哌喹控制矽肺，由于副作用較大 2009 年 10月調(diào)整為黃根片，每次 6 片 每天兩次控制矽肺過敏史： 無藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院：1、呼吸衰竭I 型2、肺部（雙）3、肺間質(zhì)化4、矽肺5、高血壓II

4、I 級，極高危組出院：1、呼吸衰竭I 型2、肺部（雙）3、肺間質(zhì)化4、矽肺5、高血壓III 級，極高危組初始治療方案分析：該患者為老年，84 歲，既往有“矽肺”病史 30 余年，高血壓病史 10 余年；為呼吸衰竭 I 型、肺部（雙）、肺間質(zhì)化、矽肺、高血壓 III 級，極高危組，針對以上給予藥物治療包括：降血壓、抗、祛痰，保肝治療，結(jié)合病情情況對藥物初始治療方案分析如下：1.合理性分析：根據(jù)2016 年中國成人社區(qū)獲得性和治療指南中 CAP臨床標(biāo)準(zhǔn)如下：1.社區(qū)發(fā)病。2.相關(guān)臨床表現(xiàn)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿性痰/胸痛/呼吸/。發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性。外周

5、白細胞10109/L 或4109/L，伴或不伴細胞核。3.影像學(xué)檢查新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液。符合 1、3 及 2 中任何 1 項，并排除其他相關(guān)疾病，可建立臨床 CAP。患者入院時：間斷咳嗽、咳痰 2 年余，有痰不宜咳出，加重伴胸悶、氣短 1 月；查體：雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及散在濕性；：2014-11-16 日門診胸部 CT 示：雙下肺間質(zhì)化并。入科后不吸氧急查血氣分析示：PH 7.42，PCO2 39.8mmHg，PO2 48mmHg，提示呼吸衰竭 I 型。綜合患者病史、體征及，臨床考慮肺部明確。 2.抗菌藥物選擇合理性分析：2016 年成

6、人社區(qū)獲得性和治療指南中對不同人群 CAP 患者初始經(jīng)驗性抗治療的建議，對于有基礎(chǔ)疾病或65 歲老年患者的常見病原體主要有：鏈球菌、流感桿菌、菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV、卡他菌、厭氧菌、軍團菌?？蛇x的抗菌藥物有：青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；3 代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；上述藥物單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。有基礎(chǔ)疾病患者及老年人要考慮腸桿菌科可能，評估產(chǎn) ESBL 腸桿菌科菌的風(fēng)險，首選碳青霉烯類、哌拉西林他唑、頭孢哌酮，次選頭孢吡肟、替加環(huán)素。根據(jù)經(jīng)驗用藥和患者高齡的特點，積極給予三代頭孢菌素頭孢哌酮鈉他唑鈉靜滴抗，行痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏

7、結(jié)果及時調(diào)整抗生素。該患者給予頭孢哌酮他唑2g bid ivgtt，藥物劑量適當(dāng)。 3、降壓藥：患者高齡，高血壓病史 10 余年，入院時血壓為血壓 180/100mmHg，據(jù)中國高血壓防治指南（2014）針對80 歲的高齡患者降壓目標(biāo)定為 15090mmhg 較為合適，由于高齡患者?；级喾N疾病，肝腎功能代謝減弱的特點，降壓需做到緩慢、溫和、適度。鈣離子拮抗劑是高齡高血壓的首選藥物之一，該患者給予硝苯地平緩釋片 30mgbidpo，藥物劑量適當(dāng)。4、化痰：患者間斷咳嗽、咳痰 2 年余，有痰不宜咳出，給予鹽酸溴己新 8 mg 幫助患者化痰，有利痰的咳出，鹽酸溴己新有較強的溶解黏痰作用，可使痰中的多

8、糖素裂解，稀化痰液，抑制杯狀細胞和腺體糖蛋白,使痰液中的唾液酸減少，減低痰黏度，利于排出。還有有促進呼吸道黏膜的纖毛運動作用，適用于患者。5、保肝：根據(jù)高齡患者肝功能的特點：老年人肝細胞的 與再生功能的減退使肝臟重量減輕或萎縮。60 歲以上老年人肝臟重量呈直線減輕的趨勢，90 歲時僅為正常重量的 1/2，代謝功能也只是青年的 50%，考慮住院期間保障藥物代謝的安全性，還原型谷胱甘肽主要用預(yù)防藥物（頭孢哌酮他唑 ）、放療、 等引起肝細胞損害，給予還原型谷胱甘肽保肝治療是有必要的，選藥和給藥劑量適宜。初始藥物治療監(jiān)護計劃：藥物劑量用法頻次開始時間停止時間頭孢哌酮他唑0.9%NS2g100mlivg

9、ttq12h2016.5.16-2016.5.27注射用鹽酸溴己新0.9%NS8mg100100mlivgttqd2016.5.16-2016.6.1還原型 谷胱 甘肽1.8givgttqd2016.5.16-2016.6.15%GS250ml硝苯地平緩釋片30mgpobid2016.5.16-2016.6.1審核患者住院期間所有醫(yī)囑。療效監(jiān)護：觀察患者咳嗽、痰量和性質(zhì)、氣促或喘息等癥狀，體溫、呼吸、心率、肺部干等體征。根據(jù)檢驗及檢查結(jié)果，及時調(diào)整診療方案。用藥監(jiān)護：護理：輸注頭孢哌酮2g+0.9%NS100ml 應(yīng)在 30-45min 內(nèi)滴完，不宜快速靜推?；颊呤褂妙^孢哌酮他唑抗的同時給予鹽

10、酸溴己新祛痰，據(jù)文獻，在輸液過程中，若兩藥先后使用之間沒有其他間隔液體，當(dāng)兩藥混合后，立即形成乳白色混懸液，建議護士這兩藥不宜連續(xù)輸注，若要連續(xù)輸注中間要用生理鹽水沖管。患者血壓達標(biāo)應(yīng)150/80mmHg，但收縮壓不得90 mmHg，平靜心率 60 次左右但不得55 次。如血壓和心率下降過程中，出現(xiàn)頭暈等不適，應(yīng)調(diào)整劑量以減緩血壓和心率下降速度和幅度不良反應(yīng)：硝苯地平：牙齦增生是硝苯地平常見的不良反應(yīng)之一，特別是老年患者，若出現(xiàn)此不良反應(yīng)，囑患者家屬刷牙時使用軟毛牙刷，或低濃度鹽水漱口，并護理口腔，減少牙齦主要治療藥物：藥物劑量用法頻次開始時間停止時間多潘立酮片10mgpotid2016.5.

11、17-2016.5.20吸入用布混懸液 0.9%NS2mg5ml霧化吸入q8h2016.5.19-2016.5.24枸櫞酸鉀顆粒2gpotid2016.5.21-2016.5.29注射用氯化鉀0.9%NS7ml250mlivgttqd2016.5.21注射用拉氧頭孢0.9%NS1g100mlivgttq12h2016.5.27-2016.6.1藥 物 治 療 日 志2016.5.17 （d2）今日查房，患者自訴仍有明顯咳嗽、咳痰，呈白色粘痰，量多，不易咳出，查體：體溫 36.9，呼吸 22 次/分，心率 88 次/分，血壓 180/100mmHg。血氣分析示：PH 7.42， PCO2 39.

12、8mmHg，PO2 48mmHg，提示呼吸衰竭 I 型, 血常規(guī)示：紅細胞計數(shù) 4.34 1012/L、白細胞計數(shù) 2.48109/L、血紅蛋白 150g/L、中性粒細胞計數(shù) 1.01109/L、血小板 59109/L、中性粒細胞百分比 40.8%、單核細胞百分比 13.7%、嗜堿性粒細胞百分比 1.2%、紅細胞平均體積 104.1fL、紅細胞平均血紅蛋白含量 34.6pg、淋巴細胞百分比 42.7%；D-二聚體示：D-二聚體 2.26mg/L；血沉示：紅細胞沉降率 3.0mm/h；患者精神、飲食、睡眠尚可，訴餐后右上腹腹脹。給予多潘立酮片后，患者腹脹明顯緩解。繼續(xù)目前藥物治療方案。2016.

13、5.19 （d4）今日查房，患者自訴間斷咳嗽、咳痰，呈白色粘痰，量多，不易咳出，活動后胸悶、氣短較前緩解，精神、飲食、睡眠尚可，大、小便正常。查體：，精神可，口唇輕度。今日復(fù)查血氣分析PH 7.49，PCO241.3mmHg，PO2 97mmHg，提示呼吸衰竭糾正。加用霧化吸入布，余治療同前。加用藥物分析：患者有明顯胸悶、氣短，咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，有痰不易咳出，用霧化吸入布對癥治療，布是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，它的全身作用比其他糖皮質(zhì)激素弱或相當(dāng)，且不良反應(yīng)較輕。布霧化溶液是食品藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)的唯一可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素，符合藥品說明書。藥學(xué)監(jiān)護計劃：告知醫(yī)

14、生該患者有高血壓病史，使用糖皮質(zhì)激素可能使患者的血壓升高，增加患者的性，建議動態(tài)監(jiān)測患者的血壓，醫(yī)生采納。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可能因殘留在口腔中真菌，藥師應(yīng)告之患者要仔細漱口。在患者霧化治療過程中監(jiān)測患者口腔癥狀。2016.5.21（d6）藥物劑量用法頻次多潘立酮片10mgpotid藥物劑量用法頻次枸櫞酸鉀顆粒2gpotid注射用氯化鉀0.9%NS7ml250mlivgttqd今日查房，患者訴咳嗽、咳痰仍有，痰呈白色粘痰，量較多，不易咳出，活動后胸悶、氣短逐漸減輕，精神、飲食、睡眠尚可，大、小便正常。查體： ，口唇 ，雙肺呼吸音弱，仍可聞及散在濕性 。心、腹部 。雙下肢無水腫。復(fù)查動脈血氣示：P

15、H 7.42，PCO2 45.7mmHg，PO2 56mmHg，K+ 3.04mmol/L，提示呼吸衰竭I 型、低鉀血癥，加用 10%氯化鉀補鉀、枸櫞酸鉀顆粒補鉀治療，余方案不變。加用藥分析：患者復(fù)查動脈血氣示：K+ 3.04mmol/L，提示低鉀血癥, 補鉀的原則：（1）見尿補鉀（2）靜點濃度0.3%（一般配成 0.1%0.3%）（3）含鉀液體不能靜脈推注（4）全日需鉀量靜點68 小時（5）能口服者盡量口服 根據(jù)補鉀公式（期望值實測值）體重（kg）0.3/1.34 ，算出每天需 10%氯化鉀注射液 7ml。方案中該藥用法用量為 10%氯化鉀注射液 7ml，符合說明書 。藥學(xué)監(jiān)護：（1） 監(jiān)測

16、血鉀：老年人腎臟清除鉀功能下降，應(yīng)用鉀鹽時較易發(fā)生高鉀血癥，輸注時速度要慢；監(jiān)護腎功能和尿量，尿量減少或無尿停止補鉀。滴注氯化鉀注射液產(chǎn)生的疼痛感，與輸注濃度、 內(nèi)徑、輸液速度及輸液針頭刺入方向等 有關(guān)，補鉀治療應(yīng)給予稀釋藥液、減慢輸注速度、針頭斜面向下刺入 、針尖懸空使藥液直接稀釋至血液，減輕藥液直接接觸 壁帶來的疼痛感。對患者進行補鉀宣傳教育：在日常飲食方面，患者可以多吃含鉀量較高的食物。一般來說，海藻類食品，如海帶等含鉀量豐富；含鉀量較高的蔬菜有菠菜、香菜、芹菜以及豆制品等；糧食以蕎麥面、紅薯含鉀量較高；水果則以香蕉和桔子等含鉀最豐富。如出現(xiàn)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)立即向醫(yī)生反映。2016

17、.5.23 （d8）今日查房，患者訴咳嗽、咳痰有所減輕，痰呈白色粘痰，量仍較多，不易咳出，活動后胸悶、氣短仍明顯，精神、飲食、睡眠尚可，大、小便正常。查體： ，口唇紫紺，雙肺呼吸音弱，仍可聞及散在濕性 。停用布 霧化吸入，加用地 松注射劑 5mg，余方案不變。加用藥分析：目前患者咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，量仍較多，不易咳出，活動后胸悶、氣短仍明顯，給予頭孢哌酮他唑抗9 天，基本控制，咳嗽、咳痰無明顯緩解，考慮后氣道炎癥。（1）加用藥分析：支原體、衣原體后損傷的機制在于直接損傷作用，促進細胞因子和炎性介質(zhì)的，可導(dǎo)致支氣管高反應(yīng)(BHR) 和慢性炎癥的持續(xù)存在。而部分細菌也可導(dǎo)致機體處于 Th2

18、優(yōu)勢的機制在于細菌時中性粒細胞顯著增加，而中性粒細胞作為炎性細胞大量呼吸道管壁和周圍組織，引起上皮損傷使其失去保護屏障，抗原激活炎性細胞，參與 BHR 形成。中國慢性咳嗽診斷與治療指南:后的的氣道炎癥和（或）伴有后一過性的氣道反應(yīng)性增高、咳嗽反射觸發(fā)可能是重要的發(fā)病機制，對癥狀嚴(yán)重者可考慮短期吸入或口服糖皮質(zhì)激素。（2）用法用量分析：該藥的用法用量為地松注射劑 5mg iv qd，符合藥品說明書。加用藥藥學(xué)監(jiān)護：（1）觀察地松注射液療效。主要關(guān)注咳嗽、咳痰的反應(yīng)。（2）觀察地松對抗生素療效的影響，地松有免疫抑制作用，有可能加重，關(guān)注患者的體溫，血象，PCT 等指針的變化，建議用藥后復(fù)查血象、P

19、CT,需要考慮調(diào)整方案。（3）觀察地松注射液不良反應(yīng)。老年患者用易發(fā)生骨質(zhì)疏松消化性潰瘍等。（4）告知醫(yī)生該患者有高血壓病史，使用糖皮質(zhì)激素可能使患者的血壓升高，增加患者的性，建議動態(tài)監(jiān)測患者的血壓。醫(yī)生采納。停用藥分析：指南霧化吸入連用 5 天為一療程，病情有所緩解，療程已夠，可以停藥。2016.5.27（d12）今日查房，患者訴咳嗽、咳痰明顯減少，咳少量白色粘痰，活動后胸悶、氣短有所緩解，精神、飲食、睡眠尚可，大、小便正常。查體： ，口唇輕度 ，雙肺呼吸音弱，偶可聞及散在濕性 。心、腹部 。雙下肢輕度水腫。停用頭孢哌酮他唑巴坦，加用拉氧頭孢抗 治療，余方案不變。加用藥物方案：加用藥分析：患

20、者咳嗽、咳痰癥狀逐漸減輕，治療效果明顯，現(xiàn)患者頭孢哌酮鈉他藥物劑量用法頻次注射用拉氧頭孢0.9%NS1g100mlivgttq12h唑 鈉治療 10 天， 基本控制，但還需鞏固治療，今日予以調(diào)整為拉氧頭孢。拉氧頭孢是頭霉素類抗生素，該抗生素對 G-、G+、厭氧有效，可用于金色葡萄球菌、大腸桿菌、 桿菌、變形桿菌(吲哚陽性及 )類桿菌屬、消化球菌及消化鏈球菌屬等對本品品敏感菌引起的下述 癥：敗血癥;支氣管炎、支氣管擴張癥 時、 、慢性呼吸道疾患繼發(fā) 、肺化膿癥(肺膿腫)、膿胸等 。該藥用法用量為 1 -2g+0.9%NS 100ml ivgtt q12h，考慮該藥的有一定的腎毒性和該患者的高齡，用法用量符合說明書推薦。藥物監(jiān)護：（1）觀察藥物療效，復(fù)查血象、PCT 等指針標(biāo)志物，異常考慮調(diào)整方案。（2）觀察藥物不良反應(yīng)。皮疹，過敏性休克等，如出現(xiàn)腎功能異常應(yīng)停用該藥。2016.5.29（d14）今日查房，患者訴偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，活動后胸悶、氣短有所緩解，雙下肢仍有水腫。加用注射液 利尿?qū)ΠY治療，停用枸鹽酸鉀顆粒，余方案不變。加用藥分析：患者咳嗽、咳痰癥狀逐漸減輕，雙下肢輕度水腫，水腫的原因可能是腎臟疾