1、圍術(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會血糖異常增高是圍術(shù)期的常見問題。一方面，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等 胰島素拮抗因子，促使 血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代謝綜合征 等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖。另外，圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素、含糖營養(yǎng)液等進(jìn)一步增加了高皿超的風(fēng)險。值得注意的是，長時間禁食和不恰當(dāng) 的降糖治療也有引起患者低 血糖和皿超劇烈波動的可能。大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高 血糖、低血糖和血糖波動）增加手術(shù)患者的死 亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理

2、的 血糖監(jiān)測 和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾?。?jù)此， 中華 醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會于 2014年組織專家組起草和制訂了 圍術(shù)期血糖管理專家共識，本 文是在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂的 2015年快捷版本。圍術(shù)期血糖管理的基本原則識別圍術(shù)期 血糖異常的高危人群圍術(shù)期血糖異常以高血糖為主，可分為合并 糖尿病的高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類（stress-induced hyperglycemia ）。一般手術(shù)圍術(shù)期高 血 糖以合并糖尿病者居多。目前我國糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手術(shù)患者也日 趨增多，其中相當(dāng)比例的患者術(shù)前并未得到正確診斷和有效控制。有國外研究報道，擇期手術(shù)中10%以上的患者

3、合并隱匿性 糖尿病。與普通人群相比，合并 糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、 未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加以識別。而單純由于應(yīng)激導(dǎo)致 血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很強(qiáng)，或合并感染、敗血癥 等并發(fā)癥，可能為危重患者。合理的血糖控制目標(biāo)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴(yán)格（如降至“正?！狈秶﹦t增加低 血糖風(fēng)險，對降低總死 亡率并無益處。盡管目前的結(jié)論主要來源于對ICU重癥患者以及體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的研究，對一般外科手術(shù)患者的理想血糖值尚缺乏高級別的研究證據(jù)，但采用適當(dāng)寬松的血糖 控制目標(biāo)已得到了廣泛的共識。

4、圍術(shù)期血糖管理的要點圍術(shù)期血糖管理的要點在于控制高 血糖，同時避免發(fā)生低 血糖，維持血糖平穩(wěn)。因禁食、降糖方案未及時調(diào)整或降糖治療中斷等因素造成的圍術(shù)期血糖波動比穩(wěn)定的高 血糖危害更大。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測、及時調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前血糖水平、治療方案、有無并發(fā)癥、手術(shù)類型等進(jìn)行全面評估， 制定個體化的管理方案。血糖術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評估.糖化血紅蛋白（HbA1c ）反映采血前三個月的平均 血糖水平，可用于術(shù)前篩查 糖尿 病和評價血糖控制效果。對既往無 糖尿病病史者，如果年齡 45歲或體重（BMI ）指數(shù) 25kg/m2 ，同時合并血壓、高血脂、心血管疾病、糖

5、尿病家族史等高危因素， 行心臟外科、 神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查HbA1c ; HbA1c 6.5% 即可診斷 糖尿病。既往已有明確 糖尿病 病史的患者，HbA1c 8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。單純應(yīng)激性高血糖者HbA1c正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1c測量的準(zhǔn)確性。.對合并糖尿病的患者，術(shù)前還應(yīng)了解 糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低 血 糖發(fā)作情況，特別是有無糖尿病并發(fā)癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合征、是非急診手 術(shù)的禁忌。病程長的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應(yīng)引起警惕。.手術(shù)類型與

6、圍術(shù)期高 血糖風(fēng)險相關(guān)。手術(shù)越大、應(yīng)激越強(qiáng)， 血糖增高越明顯。與區(qū) 域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激 血糖升高的作用更顯著，但目前并沒有證據(jù) 證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。術(shù)前準(zhǔn)備胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至 胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。.糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；窃履蝾惡透窳心晤惪诜堤撬幙赡茉斐傻?血糖，術(shù)前應(yīng)停用至少 24小時；二甲雙月瓜有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險，腎 功能不全者術(shù)前停用 2448小時。停藥期間監(jiān)測 血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。術(shù) 前住院時間超過 3天的患者可在入院后即換用短效

7、 胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到 適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。.入院前長期 胰島素治療者，方案多為控制基礎(chǔ) 血糖的中長效胰島素聯(lián)合控制餐后 血糖的短效胰島素皮下注射。長時間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進(jìn)食的 糖尿病患者，手術(shù)日換用 短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制 血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日可保留中長效 胰島素，劑量 不變或減少1 / 31 /2，停用餐前短效 胰島素。.術(shù)前控制餐前 血糖 140mg/dl(7.8mmol/L ),餐后血糖 180mg/dl(10.0mmol/L )。手術(shù)風(fēng)險越高，術(shù)前 血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性越強(qiáng)。另一方面，術(shù)前 血糖 長期顯著增高者，圍術(shù)期

8、血糖不宜下降過快。因此，應(yīng)當(dāng)綜合評估風(fēng)險，合理選擇手術(shù)時機(jī)， 可適當(dāng)放寬術(shù)前血糖目標(biāo)上限至空腹 180mg/dl(10mmol/L ),隨機(jī)或餐后 2小時216mg/dl 112mmol/L )。.避免術(shù)前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺進(jìn)行。禁食期間注意血糖監(jiān)測，必要時輸注含糖液體。由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險低于普通住院患者。圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖測量方法床旁快速血糖儀測量指血(毛細(xì)血管血)血糖用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。嚴(yán)重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實驗室測量的靜脈血結(jié)果進(jìn)行對照。動脈或靜脈血氣分析是

9、圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血 血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動脈血氣監(jiān)測 血糖。生理情況下，動脈 血糖較毛細(xì)血管血糖高0.3mmol/L 。圍術(shù)期血糖監(jiān)測 頻率正常飲食的患者監(jiān)測空腹 血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每46小時監(jiān)測一次 血糖。術(shù)中血糖波動風(fēng)險高，低 血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng) 12 小時監(jiān)測一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每0.51小時監(jiān)測 一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間 血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖70 mg/dl(3. 9mmol/L )時每515分鐘監(jiān)測一次直至低 血糖得到糾正。

10、病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間 2小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1.推薦圍術(shù)期 血糖 控制在 140mg/dl (7.8 mmol/L )180mg/dl 110.0mmol/L ), 不建議控制過嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前 血糖140mg/dl (7.8mmol/L )，餐后血糖 180mg/dl 110.0mmol/L )。2,術(shù)后ICU住院時間 3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值150mg/dl(8. 4mmol/L )。3.根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期 血糖控制的個體化目標(biāo)。整形手術(shù)對傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至 108mg/dl

11、(6.0mmol/L )144mg/dl(8.0mmol/L )有利于減少術(shù)后傷口感染。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至w 214 mg/dl (12.0mmol/L )。高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬。原則上血糖最高不宜超過250mg/dl (13.9mmol/L )。血糖管理實施方案高血糖.糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖( g)：胰島素(U)= 34 ：1的比例加用胰島素中和。腸內(nèi)外營養(yǎng)的患者應(yīng)注意營養(yǎng)液中的糖負(fù)荷，選用糖尿病專用 型制劑，適當(dāng)降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過降低糖類總量、減慢吸收速度， 降低血糖峰值

12、，減少 血糖波動。.盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于預(yù)防 術(shù)后惡心嘔吐，可升高血 糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類藥物、生長抑素和免疫抑制劑也可能造成 血糖增 (Wj。.血糖180 mg/dl (10.0 mmol/L )開始胰島素治療。靜脈給 胰島素起效快，方 便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后 ICU期間適宜靜脈給藥。持續(xù)靜脈泵注 胰島素有利于減少血糖波 動，糖尿病患者以及術(shù)前已經(jīng)使用靜脈 胰島素的患者術(shù)中首選持續(xù)靜脈泵注 胰島素。應(yīng)激性 高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續(xù)泵注。通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度 1U/ml配泵，參照患者的 血糖水平

13、、術(shù)前胰 島素用量、手術(shù)刺激大小等因素來確定 胰島素的用量，密切監(jiān)測，根據(jù)血糖升降適當(dāng)調(diào)整泵 速，注意個體化給藥，避免發(fā)生低 血糖。胰島素皮下注射適合病情穩(wěn)定的非重癥患者，常用于術(shù)前術(shù)后過渡；注意避免短時間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。.嚴(yán)重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電 解質(zhì)平衡。術(shù)中由于多數(shù)患者 血糖水平增高，一般輸注無糖液體。 術(shù)后和過長時間的手術(shù)當(dāng) 中，為了減少酮體合成和酸中毒風(fēng)險，在 血糖250mg/dl (13.9mmol/L )的前提下，靜脈泵注胰島素的同時可泵注加入中和比例 胰島素的含糖液體，根據(jù)測得的 血糖水平調(diào)節(jié)泵 速。胰島素+糖雙泵同時輸

14、注有利于減少血糖波動，但可能促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步加重低鉀血癥。因此，持續(xù)靜脈泵注 胰島素時應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，可預(yù)防性補(bǔ)鉀。低血糖. 低血糖的危害超過高 血糖。血糖50 mg/dl(2.8mmol/L )時出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時間 40 mg/dl(2.2mmol/L )的嚴(yán)重低 血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低 血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。.低血糖重在預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)。衰弱、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風(fēng)險增加。長期未得到有效控制的 糖尿病患者可能在正常的 血糖水平即發(fā)生低 血糖反應(yīng)。腦損傷患 者難以耐受100mg/dl (5.6mmol/L )以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮(zhèn)靜患者的

15、低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時發(fā)現(xiàn)。.靜脈輸注 胰島素 的患者血糖100 mg/dl (5.6mmol/L )應(yīng)重新評估，調(diào)整泵速。 血糖70 mg/dl(3.9mmol/L )立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合物(如含糖飲料)，不能口服的靜脈推注 50 %葡萄糖2050ml ,之后持續(xù)靜脈點滴 5 %或10 %葡萄糖維持 血糖，每515分鐘監(jiān)測一次直 至血糖 100mg/dl(5.6mmol/L )。仔細(xì)篩查引起低 血糖 的可能原因。血糖術(shù)后管理術(shù)后早期管理.術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注，是血糖波動的高危時期，也是 血糖管理的重要時

16、期。.術(shù)中持續(xù)靜脈泵注 胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注 24小時以上。機(jī)械通氣和應(yīng)用血 管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn) 血糖波動，胰島素應(yīng)靜脈泵注。.病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射 胰島素。根據(jù)過渡前靜脈泵速推算皮下 胰島素劑量。皮 下注射和靜脈泵注應(yīng)有 2小時左右的重疊，便于平穩(wěn)過渡。積極預(yù)防 術(shù)后惡心嘔吐，盡早 恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效 胰島素劑量。出院前準(zhǔn)備.長期胰島素治療的患者在出院前 12天恢復(fù)原有方案。.飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙月瓜在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時。.對于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)

17、進(jìn)行出院前宣教， 安排內(nèi)分泌科隨診。.門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至排除低 血糖風(fēng)險后方可離院。皮下注射速效 胰島素1.5小 時內(nèi)、常規(guī)胰島素34小時內(nèi)有發(fā)生低 血糖的危險。離院途中應(yīng)隨身攜帶含糖飲料。 常規(guī) 降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后。圍術(shù)期血糖管理對于減少 血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、 促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、 改善手術(shù)患 者預(yù)后具有重要意義。術(shù)前篩查 糖化血紅蛋白 有助于識別圍術(shù)期高 血糖相關(guān)不良事件的高危 人群。“合理、有效、安全”是 血糖管理的宗旨，圍術(shù)期 血糖目標(biāo)值定為140mg/dl（7.8mmol/L ）180mg/dl （10.0mmol/L ）兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理。血糖180mg/dl （10.0mmol/L ）即可啟動胰島素治療，短效胰島素持續(xù)靜脈泵注 便于及時調(diào)整劑量，減少血糖波動，