1、第六章溶血性貧血Hemolytic Anemia 董玲 1學時目的要求： 掌握： 1溶血性貧血的分類 2臨床表現(xiàn) 3. 實驗室檢查熟悉： 1發(fā)病機制 2診斷及鑒別診斷 重點難點：溶血性貧血的發(fā)病機制分類及實驗室檢查講授內容1.概念2.發(fā)病機制及分類3.臨床表現(xiàn)4.實驗室檢查5.診斷6.鑒別診斷發(fā)病機制取決于紅細胞受到的破壞、血紅蛋白的降解過程紅系造血的代償能力發(fā)病機制 (一)紅細胞破壞、血紅蛋白降解(二）紅系代償性增生(三)紅細胞具有缺陷或壽命縮短發(fā)病機制 (一)紅細胞破壞、血紅蛋白降解1、血管內溶血： RBC在循環(huán)血液中直接破壞如PNH2、血管外溶血： RBC在脾臟破 壞如球形RBC增多癥、

2、脾亢3、原位溶血： 幼RBC在骨髓中溶血如MDS(骨髓增生異常綜合征)、巨幼貧發(fā)病機制 1血管內溶血 血型不合輸血、輸注低滲溶液或陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時，溶血主要在血管內發(fā)生。受損的紅細胞發(fā)生溶血，釋放游離血紅蛋白形成血紅蛋白血癥。血紅蛋白有時可引起腎小管阻塞、細胞壞死。游離血紅蛋白能與血液中的結合珠蛋白相結合。結合體分子量大，不能通過腎小球排出，由肝細胞從血中清除。未被結合的游離血紅蛋白能夠從腎小球濾出，形成血紅蛋白尿排出體外。部分血紅蛋白在近端腎小管被重吸收，在近曲小管上皮細胞內分解為卟啉、鐵及珠蛋白。反復血管內溶血時，鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式沉積在上皮細胞內。如近曲小管上皮細胞脫落

3、隨尿排出，即形成含鐵血黃素尿。發(fā)病機制(二)紅系代償性增生 循環(huán)紅細胞減少，可引起骨髓紅系代償性增生。此時外周血網織紅細胞比例增加，可達005020。血涂片檢查可見有核紅細胞，在嚴重溶血時尚可見到幼粒細胞。骨髓涂片檢查顯示骨髓增生，紅系比例增高，以中幼和晚幼紅細胞為主，粒紅比例可以倒置。部分紅細胞含有核碎片，如Howell-Jolly小體和Cabot環(huán)。發(fā)病機制(三)紅細胞具有缺陷或壽命縮短 可通過針對各類HA發(fā)病機制的實驗室檢查來發(fā)現(xiàn)紅細胞的缺陷。紅細胞的壽命可以用放射性核素“Cr標記紅細胞的方法進行測定。臨床分類按發(fā)病機制 一、紅細胞自身異常所致的溶血性貧血 二、紅細胞外部因素所致的溶血性

4、貧血 1、免疫性溶血性貧血： (1)自身免疫性HA溫抗體型或冷抗體型(冷凝集素型、DL抗體型)；原發(fā)性或繼發(fā)性(如SLE、病毒或藥物等)。 (2)同種免疫性HA如血型不符的輸血反應、新生兒HA等。 2、血管性溶血性貧血： (1)微血管病性HA如血栓性血小板減少性紫癜溶血尿毒癥綜合征(TTPHUS)、彌散性血管內凝血(DIc)、敗血癥等。 (2)瓣膜病如鈣化性主動脈瓣狹窄及人工心瓣膜、血管炎等。 (3)血管壁受到反復擠壓如行軍性血紅蛋白尿。 3、生物因素 ： 蛇毒、瘧疾、黑熱病等 4、理化因素：大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學因素如苯肼、亞硝酸鹽類等中毒，可因引起獲得性高鐵血紅蛋白血癥而溶血

5、二、紅細胞外部因素所致的溶血性貧血臨床表現(xiàn) 一、急性溶血： 起病急驟，可有嚴重腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。 嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，急性腎衰竭。二、慢性溶血性貧血 以血管外溶血多見，有貧血，黃疸，肝、脾大三大特征。長其高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。 三、骨骼異常： 慢性重度HA時，長骨部分的黃髓可以變成紅髓。兒童時期骨髓都是紅髓，嚴重溶血時骨髓腔可以擴大，X攝片示骨皮質變薄，骨骼變形。髓外造血可致肝、脾大。臨床表現(xiàn)實驗室檢查 1.HA的篩查實驗（確定是否溶血和溶血部位）提示紅細胞破壞的實驗室檢查提示紅系代償性增生的實驗室檢查2. HA的

6、特殊檢查（確定病因和鑒別診斷）針對紅細胞自身缺陷和外部異常的檢查二）血管內溶血1.血紅蛋白血癥：血清游離血紅蛋白正常僅約110mg/L血管內溶血時大于40mgL。2.血清結合珠蛋白降低：正常為0.51.5g/L，血管內溶血時低于05gL。溶血停止約34天后，結合珠蛋白才恢復原來水平。3.血紅蛋白尿：尿常規(guī)示隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細胞陰性。（游離血紅蛋白1300mg/L時出現(xiàn)）4.含鐵血黃素尿(Rous試驗)：鏡檢經鐵染色的尿沉渣，在脫落上皮細胞內發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素。主要見于慢性血管內溶血。二、提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查1、網織紅細胞增多：達0.050.22、周圍血液中出現(xiàn)幼紅細胞：約

7、1%，還可見豪-膠（Howell-Jolly)小體3、骨髓幼紅細胞增生三、針對紅細胞自身缺陷和外部異常的檢1、紅細胞形態(tài)改變：如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形等2、吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應3、海因(Heiz)小體：體外活體染色后，在光學顯微鏡下見紅細胞內的12m大小顆粒折光小體4、紅細胞滲透性脆性增加5、紅細胞壽命縮短：溶血最可靠的指標紅細胞膜缺陷的檢驗 紅細胞滲透脆性試驗 酸溶血試驗 (Ham)蔗糖水試驗 診斷的步驟如下：1、詳細詢問病史2、根據(jù)實驗室檢查第一步 根據(jù)HA的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查有紅細胞破壞，骨髓紅系代償性增生的證據(jù) 確定是否有溶血及部位。第二步 通過詳細詢問病史及特殊實驗

8、室檢查可確定病因及類型。如何診斷溶血性貧血？1.有貧血及網織紅細胞增多：如失血性、缺鐵性或巨幼細胞性貧血的恢復早期；2. 非膽紅素尿性黃疸：家族性非溶血性黃疸者3.幼粒-幼紅細胞性貧血伴輕度網織紅細胞增多：如骨髓轉移瘤等二、鑒別診斷治療一、病因治療停用引起溶血的藥物、自身免疫性溶血性貧血使用糖皮質激素、免疫抑制劑、脾切除術二、對癥治療輸血、糾正腎衰、休克、電解質紊亂、抗血栓形成、補充造血原料。練習題1溶血的概念 2臨床分類 3. 實驗室檢查方法：0.60.40.2NaCl 參考值 開始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）

9、NaCL臨床意義 （1）脆性增高 遺傳性球形紅細胞增多癥 （2）脆性減低 小細胞低色素性貧血：海洋性貧 血、缺鐵性貧血 紅細胞孵育滲透脆性試驗原理 37孵育24小時，細胞內葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細胞膨脹脆性增高 。參考值 未孵育 50%溶血44.45% 孵育 50%溶血4.655.9%意義 脆性增高 遺傳性球形紅細胞增多癥 脆性減低 缺鐵性貧血 珠蛋白生成障礙性貧血 2、酸溶血試驗 (Ham) 原理：紅細胞+弱酸血清（pH6.66.8） 37 1小時 紅細胞膜對補體敏感， 備解素作用下溶血。 臨床意義：正常人陰性， 陣發(fā)性睡眠性 血紅蛋白尿陽 性（PNH）PNH不同時間尿

10、樣含鐵血黃素3、蔗糖水溶血試驗 離子濃度低，增強補體與紅細胞結合，膜 孔，水進入-細胞破壞（二）紅細胞內酶缺陷的檢驗 1、自身溶血試驗及糾正試驗 原理：細胞內酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 G-6PD）(丙酮酸激酶)，葡萄糖效解障礙，不能提供足量ATP，紅細胞在自身血漿中溫育48小時，不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作能量來源，ATP減少，不能維持紅細胞內鈉泵作用，導致溶血增加。在溫育過程中分別加入葡萄糖和ATP作糾正物，看溶血能否糾正。參考值： 正常人輕微溶血，溶血度3.5%； 加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正， 溶血度1%。臨床意義： （ 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 G-6PD缺乏癥 蠶豆?。┤苎黾?，加

11、葡萄糖、ATP溶血部分糾正，（丙酮酸激酶缺乏癥）加葡萄糖不能糾正。加入ATP能糾正。 高鐵血紅蛋白還原試驗 G-6PD缺乏癥篩選試驗 高鐵血紅蛋白還原試驗 G-6PD缺乏癥篩選試驗 （三）珠蛋白合成異常的試驗 血紅蛋白電泳檢測： 醋酸纖維膜電泳法，檢查有無 異常血紅蛋白區(qū)帶 診斷海洋性貧血 地中海貧血異常HB帶+醋酸纖維蛋白膜電泳 免疫性溶血的檢驗 抗人球蛋白試驗 ( Coombs) 原理 直接抗人球蛋白試驗： 自身免疫性溶血性貧血（AIHA）血清中有抗自身紅細胞的不完全抗體，他與表面附有相應抗原的紅細胞結合，成為致敏紅細胞，加入抗人球蛋白與紅細胞表面不完全抗體結合，使紅細胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象。來證實紅細胞表面有不完全抗體?？谷饲虻鞍字苯釉囼炾栃?； 間接抗人球蛋白試驗 ：檢查血清中有無游離的不完全抗體，敏感性差。抗人球蛋白IgG不完全抗體RBC直接抗球蛋白試驗（DAT） 陽性（右）臨床意義 1、正常人抗人球蛋白試驗直接、間接均陰性，2、自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型 37條件下作用