1、關(guān)于系統(tǒng)性血管炎第一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Friedrich Wegener，1930尸檢發(fā)現(xiàn)：具有肉芽腫性壞死性炎癥及壞死性腎小球腎炎：韋格納肉芽腫 第二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肉芽腫necrosis激活的多形核細(xì)胞集聚, 包括巨噬細(xì)胞 (可融合形成巨細(xì)胞）。肉芽腫形成提示病變的慢性化。第三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 New Engl J Med. 2005;352:392 Arthritis Rheum. 2008;58:834. 同時(shí)具有炎癥和肉芽腫，不同于MPA第四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月LungCrescenti

2、c GN第五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月早期階段以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死為突出表現(xiàn)的微膿腫形成之后多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)形成非典型肉芽腫性炎癥上述兩種改變不是絕對(duì)的主要病理特征：第六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Friedrich Wegener，19071990 德國(guó)納粹黨的早期成員 第七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2007年：美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)委員會(huì)投票一致同意收回授予韋格納的臨床大師獎(jiǎng)，并建議更名2009年：CHEST發(fā)表專文提出用“壞死性肉芽腫性血管炎（NGV）”的新命名取代WG，但未獲廣泛認(rèn)同第八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2011年： AC

3、R EULAR ASN (American Society of Nephrology) 上述三個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)濕病、腎病和病理專家建議：將榮譽(yù)性命名的疾病逐漸改成基于疾病特點(diǎn)或疾病病因的命名。A & R；2011. 63, 863864第九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肉芽腫性多血管炎（Granulomatosis With Polyangiitis，GPA）：Wegeners Granulomatosis明確和MPA具有相似的病理特點(diǎn)（多血管炎）強(qiáng)調(diào)和MPA不同（肉芽腫）ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 63, No. 4, April 2011, pp 86

4、3864Nat. Rev. Rheumatol. 8, 7476 (2012)第十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月巨細(xì)胞壞死組織第十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月microscopic polyarteritis（MPA）改為microscopic polyangiitis Clinical and Experimental Immunology, 2011：164, 710第十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性血管炎（SV）的重新命名SV的治療策略變化：誘導(dǎo)緩解，鞏固維持生物制劑的使用第十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共六

5、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Large Vessel Vasculitis (LVV): Takayasu Arteritis (TAK) and Giant Cell Arteritis (GCA) Medium Vessel Vasculitis (MVV): Polyarteritis Nodosa (PAN) and Kawasaki Disease (KD) Small Vessel Vasculitis (SVV): ANCA-Associated Vasculitis (AAV) including: Microscopic Pol

6、yangiitis (MPA), Granulomatosis with Polyangiitis (Wegeners) (GPA) and Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg Strauss) (EGPA) Immune Complex SVV including: Anti-GBM Disease, Cryoglobulinemic Vasculitis, IgA Vasculitis (Henoch-Schnlein) (IgAV) and Hypocomplementemic Urticarial Vasculiti

7、s (Anti-C1q Vasculitis) (HUV). 第十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Variable Vessel Vasculitis (VVV): Behets Disease (BD) and Cogans Syndrome (CS). Single Organ Vasculitis (SOV): Cutaneous Leukocytoclastic Angiitis, Cutaneous Arteritis, Primary CNS Vasculitis and Isolated Aortitis. Vasculitis Associated with Sys

8、temic Disease: Lupus Vasculitis, Rheumatoid Vasculitis and Sarcoid Vasculitis. Vasculitis Associated with Probable Etiology: Hepatitis C Virus-Associated Cryoglobulinemic Vasculitis, Hepatitis B Virus-Associated Vasculitis, Syphilis-Associated Aortitis, Serum Sickness-Associated Immune Complex Vascu

9、litis, Drug-Associated Immune Complex Vasculitis, Drug-Associated ANCA-Associated Vasculitis and Cancer-Associated Vasculitis. 第十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Chapel Hill 2012年新分類大血管炎（LVV）：大動(dòng)脈炎（TAK）和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）中等血管炎（MVV）：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）和川崎?。↘D）小血管炎（SVV）:ANCA相關(guān)性小血管炎（AAV）：顯微鏡下多血管炎（MPA）,肉芽腫性多血管炎（GPA）、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管

10、炎（Churg Strauss，EGPA）免疫復(fù)合物性小血管炎：抗GBM性疾病，冷球蛋白血癥性血管炎，IgA血管炎（Henoch- Schnlein）（IgAV）,低補(bǔ)體性蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）變化血管的血管炎（variable vessel vasculitis，VVV）：白塞氏?。˙D）和Cogan 綜合征（CS）單器官的血管炎（SOV）：皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，皮膚動(dòng)脈炎，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，孤立性主動(dòng)脈炎與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎：狼瘡性血管炎，類風(fēng)濕性血管炎，結(jié)節(jié)病性血管炎與可能的病因相關(guān)的血管炎：丙肝病毒相關(guān)性冷球蛋白血癥性血管炎，乙肝病毒相關(guān)性血管炎，梅毒

11、相關(guān)性主動(dòng)脈炎，血清病相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎，藥物相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎，腫瘤相關(guān)性血管炎第十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月較為全面的分類逐漸去除榮譽(yù)性命名缺陷之一：將來要重視影像學(xué)檢查的新技術(shù)，尤其對(duì)中大血管炎的診斷和分類以及活動(dòng)性判斷的評(píng)估Chapel Hill 2012年新分類第十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血管造影第二十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月女31歲，低熱伴咳嗽4月。輔查：ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、RF-，ESR100，CRP 60，各項(xiàng)感染、腫瘤篩查-CT血管重建第二十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第

12、二十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月女57歲，發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛2月輔查：ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、RF-，ESR140，CRP 100，各項(xiàng)感染、腫瘤篩查-PET-CT第二十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用 FDG PET-CT 評(píng)估LVV的疾病活動(dòng)性LVV: TA, GCA, 特發(fā)性主動(dòng)脈炎FDG攝取與多種活動(dòng)性評(píng)估指標(biāo)強(qiáng)相關(guān)：ITAS (Indian Takayasu activity score), and Kerr/National Institute of Health IndexESR, C

13、RP, IL-6 結(jié)論：PET/CT對(duì)LVV的診斷和活動(dòng)性檢測(cè)是一有價(jià)值的工具血管對(duì)FDG 的攝取采用四級(jí)半定量方法：grade 0=no uptake, grade 1=less than liver uptake, grade 2=similar to liver uptake, grade 3=higher than liver uptakeACR Abstract#: 2362. 第二十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第2,3,4指固有動(dòng)脈閉塞(栓塞) 對(duì)比增強(qiáng)核磁共振血管造影（MRA）: 簡(jiǎn)便安全無腎毒、無創(chuàng)、無輻射，適于中大血管受累血管節(jié)段性狹窄伴小動(dòng)脈瘤(短箭頭)第2

14、,3,4手指血管閉塞 (長(zhǎng)箭頭)常規(guī)血管造影對(duì)比增強(qiáng)MRAAnn Rheum Dis , May 6,2010 doi:10.1136/ard.2009.119032結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 (中等血管)第二十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ENT-limitied GPA；renal-limitied MPAGPA/MPA的治療反應(yīng)和預(yù)后與ANCA密切相關(guān)：PR3-ANCA vasculitis/MPO-ANCA vasculitis2012年新分類有待解決的問題第二十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性血管炎（SV）的重新命名SV的治療策略變化：誘導(dǎo)緩解，鞏固維持生物制劑的

15、使用第二十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月GPA（WG）: CTX的使用是治療史上的里程碑 干預(yù) 平均存活 無 ( 1970) 第二十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 皮質(zhì)激素 CTX 血漿置換奠定了SV的傳統(tǒng)治療：第三十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性血管炎的治療 主要受累血管Chapel-Hill定義 治療方案 大血管 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 大動(dòng)脈炎 中型血管 多動(dòng)脈炎 中小血管 韋格納肉芽腫Churg-Strauss綜合癥 顯微鏡下多血管炎 小血管 過敏性紫癜 (RPGN 新月體 50%) 特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥 血漿交換 GC + CTX GC + C

16、TX GC + CTX WG: 抗CD20單抗第三十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CTX的毒性：出血性膀胱炎和膀胱癌 Finding (N=158) Frequency ( % ) CYSTITIS50 BLADDER CA 5 （隨訪8年）(16% at 15 yr)Hoffman et al. Ann Intern Med 92;Talar-Williams et al. Ann Intern Med 96第三十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CTX治療后發(fā)生持續(xù)停經(jīng)的比例short-CY： CYC (0.5 to

17、 1.0 g/m2)/月，7次long-CY： CYC (0.5 to 1.0 g/m2)/ 1-3個(gè)月，15-24次short-CY組，停止CY后，3名患者在1年內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)Ann Intern Med 1993;119:366-926歲之前接受CTX治療女性，發(fā)生卵巢早衰可能性低于年長(zhǎng)者第三十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CTX治療AAV非常有效，但由于其副作用，長(zhǎng)期使用應(yīng)該避免！替代CTX長(zhǎng)期使用的藥物或方法？第三十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月EUVAS：歐洲血管炎研究小組 如何使用CTX副作用更少？ 有無替代CTX的藥物？ 有無更好的治療策略？ 第三十六張，

18、PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CTX：連續(xù)口服還是沖擊治療好？Harper, L, et al. Clin Exp Immunol 2011;164 (s): 56. deGroot K et al. Ann Intern Med. 2009; 150: 670-80. AAV：149 例，隨訪平均4.3年 兩組18個(gè)月時(shí)緩解率無差別 但是 CYCLOPS研究第三十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月兩組緩解率無差異起效速度相差無幾Ann Intern Med. 2009;150:670-680.第三十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CYCLOPS研究: 口服復(fù)發(fā)率

19、更低死亡率、ESRD和副作用無差別PR3 ANCA + 者更易復(fù)發(fā)Harper, L, et al. Clin Exp Immunol 2011;164 (s): 56第三十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CTX：限制療程可以嗎（3-4個(gè)月內(nèi)）？Jayne et al. for EUVAS. NEJM. 349;36.2003 - AZAPagnoux C et al. for FVSG. NEJM. 2008; 359: 2790. AZA vs. MTX.Hiemstra et al. for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. MMF vs. AZA

20、下樓梯治療（ Step-down therapy） 從CTX到AZA、MTX或MMF 誘導(dǎo)（CTX），維持（AZA、MTX或MMF）第四十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CyclophosphamideAzathioprineMonths after study entryProportion of surviving patients without relapse36912151800.60.70.80.91.0Jayne et al. for the European Vasculitis Study Group. NEJM. 349;36.2003Aza 1.5mg/kg/d

21、, prednisolone 7.5mg/d* CYC 2mg/kg/d + pred 1mg/kg/d. (84.5%)(86.3%)155例 WG(61%) MPA(39%)第四十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Pagnoux C et al. for French Vasculitis Study Gp. NEJM. 2008; 359: 2790-2803.第四十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Hiemstra et al. for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. MMF vs. AZA 第四十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年

22、6月AAV必須用CTX誘導(dǎo)緩解嗎？de Groot et al. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS).A&R. 52: 2461. 2005.第四十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月緩解比例（6個(gè)月）89.893.5p = 0.39%de Groot et al. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS). A&R. 52: 2461. 2005.輕中度的AAV可以完全不用CTX第四十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月緩解后停藥？復(fù)發(fā)率高M(jìn)onths from

23、remissionRemission to relapsep= 0,023, log rankMTXCYC(Pts who never achieved REM excluded)70%46.5%Treatment withdrawn兩組停藥后復(fù)發(fā)率均高，CTX組復(fù)發(fā)率相對(duì)較低第四十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AAV：如何維持？長(zhǎng)期！ Continued long-term therapy - persistent remissions (18 mos) Jayne et al. for the European Vasculitis Study Group. NEJM. 34

24、9;36. 2003Azathioprine vs. MTX for maintenance of remission Pagnoux C et al. for French Vasculitis Study Gp. NEJM. 2008; 359: 2790-2803. 73% relapses occurred after MTX or Aza was discontinued. MMF vs. AZA. Hiemstra for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. Most relapses followed dose reductions of MMF and

25、AZA 第四十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AAV維持期治療的藥物/viewarticle/772174 第四十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導(dǎo)緩解 鞏固維持（長(zhǎng)期） 標(biāo)準(zhǔn)治療（SOC）系統(tǒng)性血管炎的現(xiàn)代治療策略盡可能減少CTX的使用，但：黃種人的耐受好，CTX應(yīng)更寬松和更長(zhǎng)期的使用第四十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AAV的治療 (EUVAS)： 誘 導(dǎo) 維 持 局限型 MTX和激素（15-25mg/w)低劑量激素+AZA或LEF或MTX (WG也可加TMPco) 早期全身型 重型或難治性 MTX或CTX和激素 CTX（RTX） 同上 同上Rev

26、 Nephrol, 2009,5(5):278286.激素:服強(qiáng)的松/強(qiáng)的松龍 1mg/(kg.d),3個(gè)月內(nèi)漸減到15mg/d以下EUVAS=歐洲血管炎研究小組第五十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月分 類 定 義局限性 僅有上下呼吸道狹窄而無系統(tǒng)受累或全身癥狀早期系統(tǒng)性 無器官受累，或無威脅生命的疾病系統(tǒng)性 腎臟及其他器官嚴(yán)重受累， 血肌酐500mmol/L (5.6 mg/dl)難治性 對(duì)環(huán)磷酰胺和激素不敏感的進(jìn)展性疾病EUVAS關(guān)于ANCA相關(guān)血管炎分類第五十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月LEF治療難治性TA：15例激素(100%) 、MTX (100%) 、AZ

27、A (30%)、CyA(30%)、MMF(25%)和TNFa (7%)拮抗者LEF 20mg/d， 15例中12例顯效Curr Opin Rheumatol.2013;25(1):3-9 第五十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ANCA相關(guān)性小血管炎:LEF2030mg/d可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，適用于前二者療效不佳或不能耐受的維持期 ANCA 相關(guān)性血管炎患者。第五十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性血管炎（SV）的重新命名SV的治療策略變化：誘導(dǎo)緩解，鞏固維持生物制劑的使用第五十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)的生物療法：IvIg血漿置換和免疫

28、吸附抗胸腺免疫球蛋白（ATG）第五十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥AAV（PEXIVAS研究）：血漿置換：3次/周，持續(xù)3周提高生成率，改善腎功能第五十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月依那西普治療WG：無效疾病生物制劑(劑量) 治療數(shù)/安慰數(shù)(隨訪)好于安慰劑 與安慰劑無差別推薦等級(jí)韋格納肉芽腫依那西普(25mg)89/85(26wk) 無病情持續(xù)緩解(BVAS/WG=0),復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)數(shù),持續(xù)低水平病情活動(dòng)(BVAS/WG3)患者數(shù),緩解患者百分比(BVAS/WG=0),BVAS/WG曲線下總面積,生活質(zhì)量 4(不推薦)Etanercept plus stand

29、ard therapy for Wegeners granulomatosis. Wegeners Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. N Engl J Med, 2005,352:351-361第五十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月英夫利昔治療難治性AAV：部分有效疾 病研究類型 例 數(shù)有效率 副作用 推薦 等級(jí)難治性WG非對(duì)照(4) 38例 76%24% 22=嘗試性推薦Ramos-Casals M, et al. Medicine (Baltimore),2008,87(6):345-64 感染發(fā)生率高

30、治療時(shí)間和隨訪時(shí)間短 難治性MPA 非對(duì)照(1) 13例 77%23% 2第五十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月New Horizons for Treatment of ANCA-associated VasculitidesTime to Oust Cyclophosphamide and Opt for Rituximab?Rheumatology.2012;51(4):583-584.CD20單抗治療AAV：最有希望第五十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月RITUXVAS研究RAVE研究2011年4月，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)Rituximab用于 GPA (WG) 和MPA

31、的治療第六十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月維持緩解的可能性自完全緩解至復(fù)發(fā)的天數(shù)不同治療組完全緩解的時(shí)間CR的定義：BVAS/WG=0, 潑尼松=0 P=0.7CYC-AZA (N=70)RTX (N=76)Specks U. and Stone JH. RAVE 研究組. 在初始方案治療后的任何時(shí)候完全緩解率：利妥昔單抗 77%CTX/AZA 71%但第18個(gè)月的總體緩解率僅36%第六十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月RTX治療AAV： 獲得完全緩解或部分緩解的患者： 90%表現(xiàn)為難治性血管炎； 僅58%表現(xiàn)為肉芽腫。 不同病變有效率不同： 肺部病變：83.4% 反應(yīng)

32、率，其中16.7%患者達(dá)到CR 眶周腫塊：44.4%反應(yīng)率，其中無患者達(dá)到CR 硬腦膜炎：50.0%反應(yīng)率，其中8.3%患者達(dá)到CRNat. Rev. Rheumatol. 8, 7476 (2012)第六十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月如何使用RTX：Non-protocolized re-treatment 2002-2006375mg/m2 x 4 or 1g x 2Re-treatment based on clinical relapseProtocolized re-treatment 2006-2010 Immunosuppressive agents other than steroids withdrawn at time 0 and steroids taperedTime (months)0 6 12 18 24Rituximab (1g)第六十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ReferenceNumber of pat