1、機(jī)械通氣及其輔助治療1主要內(nèi)容機(jī)械通氣的原理機(jī)械通氣的適應(yīng)癥通氣模式及參數(shù)的設(shè)置機(jī)械通氣撤離指征機(jī)械通氣的撤離方法機(jī)械通氣的輔助治療無創(chuàng)通氣ARDS的治療進(jìn)展2機(jī)械通氣的工作原理 正常呼吸動(dòng)作有賴于呼吸中樞調(diào)節(jié)的呼吸機(jī)、胸廓、氣管、支氣管樹、肺和肺泡等器官和組織的共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。機(jī)械通氣能脫離呼吸中樞的控制和調(diào)節(jié)，人為的產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，滿足呼吸功能的需要。3機(jī)械通氣的工作原理1.人為的產(chǎn)生呼吸動(dòng)作：代替呼吸中樞、神經(jīng)、肌肉2改善通氣：提供正壓克服阻力，引起TV和MV的下降3.改善換氣：如提高FiO2, 呼氣末屏氣，呼氣末正壓可改善氣體分布，增加氧彌散，減少Q(mào)s/Qt，糾正V/Q。4.減少呼吸功：減

2、少氧耗，能量消耗。5.糾正病理性呼吸動(dòng)作：如連枷肋反常呼吸時(shí)。4機(jī)械通氣的適應(yīng)癥凡通氣不足或氧合不佳，面罩吸氧后人符合以下標(biāo)準(zhǔn)者，結(jié)合病人需要應(yīng)用機(jī)械通氣。1.PaO260mmHg和/或PO2/FiO2 30-35次/分，或5次/分。3.Vc15ml/kg， VT 正常1/3（60mmHg4.VD/VT0.65.最大吸氣負(fù)壓25cmH2O5呼吸機(jī)常用模式輔助/控制通氣同步間歇指令通氣呼氣末正壓通氣持續(xù)正壓通氣壓力支持通氣雙水平正壓通氣反比通氣6如何選擇通氣模式自主呼吸情況呼吸肌的力量氣道阻力和肺順應(yīng)性情況分泌物的多少氣道密閉程度缺氧糾正情況CO2潴留情況7呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置正常潮氣量（Vt）8-1

3、2 ml/kg 較大Vt 10-15 ml/kg 較小Vt 5-7 ml/kg分鐘通氣量(Ve) 一般成人 90-100ml/kg兒童 100-120ml/kg嬰兒 120-150ml/kg 8呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置肌無力特點(diǎn)的呼吸支持：大潮氣量 較慢頻率 較慢呼吸頻率(Rf) 10-12次/分I:E 1:1.5-2FIO20.60氣道壓Paw 成人一般15-20cmH2O 小兒12-15cmH2O吸氣末屏氣(IEP)：占吸氣周期的5-15%，或呼吸周期的30%，必要時(shí)加用小PEEP10CmH2O9呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置ARDS(肺水腫、COPD)治療較小潮氣量 5-7ml/kg較快頻率 20-25次/分（3

4、0次/分）大PEEP 成人一般20cmH2OCOPD則較特殊，肺本身過渡充氣，控制Pco2以非發(fā)作期為準(zhǔn)，用較小PEEP來對抗iPEEP，適當(dāng)延長呼氣時(shí)間。 10機(jī)械通氣病人主要監(jiān)測項(xiàng)目一. 一般監(jiān)測：呼吸頻率、呼吸方式、神志、紫紺，胸片、血?dú)夥治?、氣囊壓力?0-30cmH2O2.Vc10-15ml/kg3.Vt3-5ml/kg4.靜息Ve2倍Ve5.Rf=60mmHg,或PaO2/ FiO2200mmHg3.pH值正常范圍4.Qs/Qt15-25%5.Vd/Vt55-60%SvO2、血乳酸、胃粘膜pH 值等指標(biāo)反應(yīng)組織氧合狀況，預(yù)測撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。13停機(jī)指征1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心排出

5、量，血容量正常，無心律失常。2.病人神清，安靜，無出汗，呼吸平穩(wěn)，自主呼吸6ml/kg，Vc10-15ml/kg4.吸氣負(fù)壓=25cmH2O 5.FiO270mmHg ,PCO2=7.356.CPAP5cmH2O7.Vd/Vt0.614撤機(jī)的方法1.T形管間斷撤機(jī)2.間歇指令通氣IMV/同步間歇指令通氣SIMV3.自主通氣SPON+壓力支持通氣PSV4.IMV/SIMV與PSV并用撤機(jī)5.早期拔管灌序采用無創(chuàng)通氣（肺部感染控制窗）近年，國外多中心研究證明：自主呼吸試驗(yàn)淺快呼吸指數(shù)（Rf/Vt）是值得提倡和推廣的指標(biāo)：105難于停機(jī)。15機(jī)械通氣的輔助治療簡述氣道管理霧化和濕化鎮(zhèn)靜和肌松呼吸系統(tǒng)

6、藥物應(yīng)用抗感染營養(yǎng)代謝支持16機(jī)械通氣的輔助治療非人工氣道管理1.頭偏一側(cè)2.頭后仰抬下頦3.抬下頜法輔助手法：壓環(huán)狀軟骨 抬高肩頸部17機(jī)械通氣的輔助治療人工氣道的管理1.口咽通道2.喉罩3.氣管插管：低容高壓 高容低壓4.氣管切開：傳統(tǒng)氣管切開 經(jīng)皮穿刺氣管切開5.急診建立氣道的方法：盲插氣管插管 經(jīng)皮穿刺環(huán)甲膜切開 6.困難插管的處理原則 18機(jī)械通氣的輔助治療霧化和濕化霧化：定量霧化、氣動(dòng)霧化、超聲霧化濕化：呼吸機(jī)加熱濕化 間斷氣道滴液濕化 持續(xù)氣道滴液濕化 空氣加濕器不同濃度濕化液作用特點(diǎn)：高滲、等滲、低滲濕化吸痰的作用：避免痰痂形成，刺激咳嗽排痰，須配合改變體位及體療，需避免刺激時(shí)

7、使用體療排痰儀（見相關(guān)ICU護(hù)理學(xué)） 。19鎮(zhèn)靜和肌松Ramsay鎮(zhèn)靜評分1.病人焦慮，躁動(dòng)不安2.病人合作，清醒安靜3.病人僅對指令有反應(yīng)4.入睡，輕扣眉間反應(yīng)敏捷5.入睡，輕扣眉間反應(yīng)遲鈍6.深睡或麻醉狀態(tài)20鎮(zhèn)靜和肌松鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑1.嗎啡：負(fù)荷量0.05-0.1mg/kg (2.5-5mg), iv,后4-6mg/h 泵入。T1/2 1.5-2.0h 可過量或效價(jià)降低。2.芬太尼：負(fù)荷量1-2ug/kg(0.05-0.1mg),iv,后1-2ug/kg/h(0.05-0.1mg/h)泵入。不推薦杜冷丁。21鎮(zhèn)靜和肌松鎮(zhèn)靜劑和肌松劑咪唑安定(15mg/3ml) 負(fù)荷量0.05-0.3mg/k

8、g(2.5-15mg),起效2.5分鐘，后0.03-0.2mg/h(1-9mg/h)泵入。異丙酚：(200mg/20ml) 3-6ml/次，iv,后3-30ml/h泵入。芬太尼/2mg+阿端/8mg/50ml泵入，2-6ml/h，可用卡肌寧75-125mg（25mg/支）代替阿端。22機(jī)械通氣的輔助治療呼吸系統(tǒng)藥物應(yīng)用1.茶堿和喘定2.受體興奮劑：喘樂寧（沙丁胺醇/萬托林）3.抗膽堿藥：愛全樂、異丙托品4.激素：普米克、必可酮5.祛痰藥：沐舒坦6.局麻藥：利多卡因7.吸入麻醉藥：擴(kuò)支氣管、抑制缺氧血管收縮如氟烷、安氟醚、異氟醚等。23無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣（PSV、CPAP、BiPAP)原理：施加一

9、定的氣道正壓，減少呼吸功防止小氣道及肺泡萎陷，增加殘氣量，改善肺內(nèi)氣體分布，改善肺順應(yīng)性，改善氧合擴(kuò)張上呼吸道擴(kuò)張上氣道24無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)避免插管負(fù)損傷，保護(hù)氣道防御功能，減少聲門水腫幾率。降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。允許談話進(jìn)食，提高病人舒適度。降低鎮(zhèn)靜劑使用，可提早通氣治療、縮短住院時(shí)間。操作簡便，降低醫(yī)療費(fèi)用。可保護(hù)氣道粘膜中層漿液細(xì)胞，使之正常產(chǎn)生N0。25無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥（一）1.急性低氧性呼吸衰竭：心原性肺水腫，ARDS，手術(shù)后呼吸衰竭，創(chuàng)傷，肺炎，肺不張，晚期病人的低氧血癥及有創(chuàng)通氣后脫機(jī)困難。26無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥（二）2.高碳酸血癥性呼吸衰竭：COPD的急性

10、加重期和康復(fù)治療，急性哮喘，囊性纖維化和等待肺移植，睡眠呼吸暫停綜合征（SAS)，中樞性低通氣，胸部畸形及神經(jīng)肌疾病引起的呼吸衰竭。27無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣的要求和注意事項(xiàng)1.病人清醒配合，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)指導(dǎo)。2.避免大量漏氣造成眼結(jié)膜損害。3.長期避免罩使用，可造成面部皮膚壞死。4.壓力高于25mbar時(shí)，可造成胃脹氣。5.病人不合作，不能清除氣道分泌物，吸入物，為控制的胃腸道大出血不適用。6.對重度肺大泡，未控制的低血壓休克、急性心肌梗塞，中樞神經(jīng)功能、營養(yǎng)代謝功能差者不適用。28ARDS的概念診斷和治療進(jìn)展概念：是以低氧血癥及呼吸窘迫為特征的一個(gè)綜合征。病因上可以是全身的，也可以是局部的。如肺挫傷，缺氧，各種肺炎，吸入性肺損傷，多發(fā)創(chuàng)傷、壞死組織、再灌注損傷所致全身炎癥反應(yīng)均可并發(fā)急性肺損傷，進(jìn)展為ARDS。概念的外延：一般可認(rèn)為除外心原性肺水腫及慢阻肺所引起的呼吸衰竭均屬ARDS的范疇。29ARDS的概念診斷和治療進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性肺損傷1.呼吸窘迫 大于28次/分2.PaO2/FiO2 = 300mmHg3.肺X片彌漫性浸潤影。4.PCWP=18mmHg或無心原性肺水腫證據(jù)ARDS:在ALI診斷基礎(chǔ)上，PaO2/FiO2 = 200mmHg即可診斷。30ARDS的概念診斷和治療進(jìn)展AR