1、 糖尿病患者的全程管理院內(nèi)到院外管理模式的探討目錄01院內(nèi)-院外糖尿病管理現(xiàn)狀02院內(nèi)-院外糖尿病藥物治療方案探討03院內(nèi)-院外糖尿病延伸患者管理方案探討我國成人住院T2DM患者逐年增多院內(nèi)高血糖發(fā)生率高達45.7%一項多中心觀察性研究，記錄1939名內(nèi)科患者住院期間的血糖狀況，并隨訪至出院，評估院內(nèi)患者高血糖的發(fā)生狀況。高血糖延長住院時間，增加住院患者死亡風(fēng)險一項對1447名內(nèi)科住院患者的前瞻性觀察研究正常血糖所有高血糖已知DM新診斷DM應(yīng)激性高血糖*P0.05， 新診斷DM或應(yīng)激性高血糖 vs 正常血糖*住院天數(shù)（天）*與正常血糖相比，高血糖增加住院死亡風(fēng)險（OR 1.72， P=0.04

2、1)*正常血糖所有高血糖已知DM新診斷DM應(yīng)激性高血糖住院死亡率（%）糖尿病治療的五架馬車血糖監(jiān)測健康教育飲食治療運動治療藥物治療藥物治療及血糖監(jiān)測是繼生活方式干預(yù)后糖尿病治療中的重要組成部分血糖監(jiān)測：是醫(yī)師治療策略調(diào)整的依據(jù),在患者教育和自我管理、改變生活方式及降低低血糖和晚期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險等方面發(fā)揮重要作用,自胰島素發(fā)現(xiàn)后糖尿病領(lǐng)域的主要成就之一血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整（A）指南強調(diào)：胰島素治療須密切監(jiān)測患者血糖使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進行相應(yīng)的血糖監(jiān)測：中國血糖

3、監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015年版）監(jiān)測空腹血糖基礎(chǔ)胰島素監(jiān)測空腹、晚餐前血糖預(yù)混胰島素監(jiān)測餐后或餐前血糖餐時胰島素我國T2DM患者起始胰島素治療后SMBG頻率低，導(dǎo)致血糖控制不佳胰島素初治患者SMBG頻率較低SMBG頻率越低，血糖控制越差糖尿病患者出院后管理現(xiàn)狀不佳隨著出院時間的延長，T2DM患者自我管理能力逐漸減弱*第一個月與其他月份相比，P0.05; 第二個月與第3,6個月比較， P0.05小結(jié)糖尿病患者院內(nèi)到院外管理現(xiàn)狀亟需改善！目錄01院內(nèi)-院外糖尿病管理現(xiàn)狀02院內(nèi)-院外糖尿病藥物治療方案探討03院內(nèi)-院外糖尿病延伸管理方案探討指南推薦：胰島素是住院高血糖患者的首選治療方案非重癥患者住

4、院高血糖管理指南建議將胰島素治療作為住院患者控制血糖的首選方案。住院患者血糖控制專家共識住院患者血糖管理專家共識ENDOAACE/ADA中國常用的院內(nèi)胰島素治療方案速效胰島素類似物速效胰島素類似物速效胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素血漿胰島素晚餐早餐午餐 賴脯胰島素50 賴脯胰島素2501 胰島素泵02 基礎(chǔ)+餐時03 預(yù)混胰島素2-3次04 微量泵 賴脯胰島素更為靈活、有效 賴脯胰島素基礎(chǔ)/餐時方案中賴脯胰島素持續(xù)改善HbA1c，顯著減少餐后血糖波動常規(guī)人胰島素R 賴脯胰島素5.05.56.06.57.0024681012時間(月)HbA1c (%)*p0.05一項隨機、開放性、平行組研究，納入56例

5、T1DM患者，接受賴脯胰島素(n=28)或常規(guī)人胰島素R(n=28)治療1年，評估血糖控制情況104123*p0.001*012人胰島素R賴脯胰島素N=722例 T2DM血糖升高值 (mmol/L)餐后時間(h)一項隨機、多國、多中心研究，納入722例T2DM患者，賴脯胰島素餐前立即注射，常規(guī)人胰島素餐前30-45分鐘注射，治療6個月2患者出院前需制定院外降糖方案出院前準(zhǔn)備：制定院外降糖及綜合治療方案。院外降糖方案在住院期間逐步形成；胰島素強化治療轉(zhuǎn)為院外非胰島素強化治療方案時需要監(jiān)血糖評估治療方案的有效性和安全性。中國住院患者血糖管理專家共識內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的血糖管理出院后選擇繼續(xù)胰島

6、素治療的患者血糖控制更佳P=0.023P=0.018出院繼續(xù)使用胰島素血糖達標(biāo)率顯著高于停用胰島素的患者一項回顧性分析，732例從未用過胰島素的患者納入研究，在住院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結(jié)果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達標(biāo)率更高，且低血糖風(fēng)險未增加；糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險更小。我國糖尿病患者以餐后血糖升高為主，而餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動*的主要原因單純PPG升高患者比例流行病學(xué)篩查診斷的糖尿病患者1中國人以碳水化合物攝入為主，高碳水化合物飲食增加餐后血糖負(fù)荷2,3。*血糖波動指血糖水平在高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài), PPG升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動6。血糖一天

7、波動圖4午餐晚餐早餐血糖水平胰島素水平餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動的主要原因550 %血糖波動激活多種不良代謝過程參與糖尿病并發(fā)癥進展血糖波動通過活化氧化應(yīng)激，內(nèi)皮功能紊亂，激活凝血系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)等多種過程參與糖尿病并發(fā)癥的進展。短期和長期血糖波動造成的糖脂毒性可導(dǎo)致內(nèi)皮功能的進一步惡化。血糖升高長期血糖波動短期血糖波動低血糖血糖高峰游離脂肪酸脂毒性氧化應(yīng)激表觀遺傳改變內(nèi)皮功能障礙微血管病變脂毒性預(yù)混胰島素能夠有效控制餐后血糖同時兼顧整體血糖* P0.001*與基礎(chǔ)胰島素相比，預(yù)混胰島素顯著降低患者餐后血糖與基礎(chǔ)胰島素相比，預(yù)混胰島素顯著降低患者HbA1c一項開放、非隨機、干預(yù)性的多中心臨床觀察性

8、研究，共4847例OAD血糖控制不佳后起始胰島素治療的T2DM納入研究，治療16周后評估胰島素治療的療效和安全性。vs.基礎(chǔ)胰島素*預(yù)混胰島素可以明顯降低各血糖波動參數(shù)參數(shù)甘精胰島素 + Met賴脯胰島素50 + MetP值 SD42.7 (39.445.9)35.0 (32.437.5) 0.001CV26.7 (25.128.3)23.8 (22.325.3)0.003M值(80)43.5 (37.649.4)31.5 (28.134.9) 0.001MAGE85.2 (78.492.0)72.4 (66.678.2)0.003J指數(shù)42.6 (38.746.6)34.2 (31.236.

9、5) 0.001對比較基礎(chǔ)+餐時預(yù)混胰島素和甘精胰島素治療2型糖尿病療效的3篇已發(fā)表文章進行事后分析，評價兩種方案對血糖變異的影響。(評價指標(biāo)包括：平均每日血糖水平、CV(變異系數(shù))、M值、平均血糖波動幅度、J指數(shù))*Met=二甲雙胍；SD=平均每日血糖的標(biāo)準(zhǔn)偏差；CV=變異系數(shù)；M值(80)=應(yīng)用“80 mg/dL”參考值的M值；MAGE=平均血糖波動幅度；NS=不顯著vs.基礎(chǔ)胰島素達到目標(biāo)HbA1C水平的患者百分?jǐn)?shù)(%)預(yù)混胰島素類似物HbA1c 達標(biāo)率(HbA1c7%)更高且對餐后血糖漂移控制效果更好P=0.045P=0.048NS預(yù)混胰島素類似物組的HbA1c達標(biāo)率高于人胰島素70/

10、30P=0.005P=0.000P=0.046早餐PPGE(mmol/L)PPGE(mmol/L)NSP=0.012P=0.046晚餐預(yù)混胰島素類似物組早餐和晚餐的餐后血糖漂移(PPGE)顯著更低一項隨機、開放性、交叉對照的研究試驗，納入81例使用PHI70/30治療的T2DM患者，隨機接受L25和LM50治療，采用CGM進行血糖監(jiān)測，評估PHI70/30、LM25以及LM50餐后血糖漂移，HbA1c水平、體重、低血糖以及安全參數(shù)的影響達到目標(biāo)HbA1C水平的患者百分?jǐn)?shù)(%)vs.預(yù)混人胰島素Li W1，Diabetes Ther. 2018 Mar 8. doi: 10.1007/s1330

11、0-018-0398-0小結(jié)基礎(chǔ)-餐時院內(nèi)治療方案，更為靈活方便預(yù)混胰島素類似物是更適合院外的延續(xù)治療方案目錄01院內(nèi)-院外糖尿病管理現(xiàn)狀02院內(nèi)-院外糖尿病藥物治療方案探討03院內(nèi)-院外糖尿病延伸管理方案探討院內(nèi)+院外信息化管理01+線上+線下一體化管理02+基于信息化系統(tǒng)的多科聯(lián)動院內(nèi)血糖管理模式實現(xiàn)血糖數(shù)據(jù)的集中管理內(nèi)分泌科內(nèi)科外科急診重癥監(jiān)護科室其他基于互聯(lián)網(wǎng)的系統(tǒng)管理模式內(nèi)分泌科-非內(nèi)分泌科血糖管理無縫鏈接血糖數(shù)據(jù)的集中管理提高醫(yī)療資源利用率及時接受糖尿病醫(yī)護的遠(yuǎn)程系統(tǒng)管理提高醫(yī)護人員工作效率提升患者滿意度010203040506院內(nèi)信息化血糖管理降低出院血糖水平一項美國回顧性隊列研

12、究，對2型糖尿病住院患者進行多學(xué)科團隊的標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理，通過比較血糖管理方案應(yīng)用前（2011.1-2011.12）和應(yīng)用后（2012.8-2012.10）的患者血糖控制情況，評估血糖管理方案的實施效果，結(jié)果顯示：多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理可顯著降低患者出院時血糖水平。標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理方案應(yīng)用前后的出院血糖水平比較P0.05信息化管理模式可實現(xiàn)糖尿病患者從院內(nèi)到院外的延伸管理患者通過移動設(shè)備記錄個人數(shù)據(jù)患者查詢、記錄個人數(shù)據(jù)并獲得醫(yī)生咨詢等服務(wù)醫(yī)生患者基于互聯(lián)網(wǎng)的系統(tǒng)管理模式醫(yī)生通過移動管理系統(tǒng)獲取患者院外血糖管理信息及時反饋，調(diào)整治療方案借助信息化工具顯著提高患者院外依從性和血糖達標(biāo)率出院后6個月遵醫(yī)

13、行為率顯著提高* P0.05; # P0.01#一項臨床研究，60例住院的糖尿病患者納入研究，出院時除實施常規(guī)出院健康宣教外，微信延續(xù)護理小組成員利用微信對出院患者進行延續(xù)護理。在出院半 年后對兩組患者的飲食、藥物、運動 、自我監(jiān)測 5 個方面 的遵醫(yī)行為進行評估，并對兩組患者的遵醫(yī)行為率 、空腹血糖、糖化血紅蛋 白檢測值進行比較 。P0.01 P0.05小結(jié)：院內(nèi)+院外信息化管理糖尿病患者院內(nèi)、外血糖管理困難重重信息化血糖管理有助于院內(nèi)、院外患者血糖達標(biāo)院內(nèi)+院外信息化管理01+院內(nèi)+院外信息化管理01+線上+線下一體化管理02+傳統(tǒng)線下糖尿病管理存在多種弊端門診患者接受診療時間短1復(fù)診周期

14、長，中間缺少專業(yè)醫(yī)療支持2患者缺乏系統(tǒng)的糖尿病知識教育1血糖監(jiān)測、藥物治療、定期復(fù)診依從性差3患者自我管理能力差4醫(yī)療機構(gòu)患者本身規(guī)范和推動“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)發(fā)展智慧健康醫(yī)療便民惠民服務(wù)全面建立遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用體系推動健康醫(yī)療教育培訓(xùn)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢、網(wǎng)上預(yù)約分診、移動支付和檢查檢驗結(jié)果查詢、隨訪跟蹤等應(yīng)用。遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程攝像、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程心電診斷服務(wù)、全科與?？漆t(yī)生的數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。建立以 健康醫(yī)療開放大學(xué)為基礎(chǔ)，以中國健康醫(yī)療教育慕課聯(lián)盟為支撐的教育培訓(xùn)云平臺。規(guī)范和推動“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見解讀移動醫(yī)療在糖尿病管理中已取得成效患者HbA1c顯著降低患者用藥依從性、錯誤用藥識別率顯著提升通過三個月的手機應(yīng)用管理：P=0.04P=0.002P=0.002糖尿病管理APP已獲得ADA權(quán)威指南推薦 ADA 糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南：技術(shù)輔助工具包括以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的社會網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、DVD 內(nèi)容和移動APP對于有效的生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病是有用的。B小結(jié)：線上+線下 一體化管理傳統(tǒng)線下血糖管理對患者及醫(yī)療工作者均面臨的挑戰(zhàn)嚴(yán)峻移動醫(yī)療助力血糖管理已獲得FD