1、慢病及老年人保健服務(wù)規(guī)范（高血壓.糖尿?。?一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指

2、導(dǎo)。（二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢(xún)問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5

3、.了解患者服藥情況。 6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。（1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)

4、展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)

5、務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年

6、內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）。全國(guó)近期高血壓總體患病率指標(biāo)15。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。35歲以上首診患者測(cè)血壓率（35歲以上首診患者測(cè)血壓人數(shù)/35歲以上首診患者總?cè)藬?shù)*100%） 高血壓患者健康體檢率（高血壓患者健康體檢人數(shù)/高血壓患者管理人數(shù)*100%） 六、附件高血壓患者隨

7、訪(fǎng)服務(wù)記錄表填表說(shuō)明1本表為高血壓患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的綜合評(píng)估后填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體重和心率斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目

8、標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“克天”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)患者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪(fǎng)到這次隨訪(fǎng)之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服

9、用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”意為血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”意為血壓控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪(fǎng)情況確定患者下次隨訪(fǎng)時(shí)間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用的降壓藥物名稱(chēng)，寫(xiě)明用法。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因

10、一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。10隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名：隨訪(fǎng)完畢，核查無(wú)誤后隨訪(fǎng)醫(yī)生簽署其姓名。 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪(fǎng)。1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出

11、汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢(xún)問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。（

12、1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）2型糖尿病患者每年至

13、少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線(xiàn)片、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)

14、衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期2型糖尿病患病率指標(biāo)），全國(guó)近期2型糖尿病總體患病率指標(biāo)2.5。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=

15、按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。（四）糖尿病患者健康體檢率（糖尿病患者健康體檢人數(shù)/糖尿病患者管理人數(shù)*100%） 六、附件2型糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表 填表說(shuō)明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的綜合評(píng)估填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體重斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指導(dǎo)：詢(xún)問(wèn)患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者

16、共同制定下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否

17、遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由隨訪(fǎng)醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”意為血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意

18、”意為血糖控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪(fǎng)情況，決定患者下次隨訪(fǎng)時(shí)間，并告知患者。9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用的降糖藥物名稱(chēng)，寫(xiě)明用法。胰島素具體寫(xiě)明胰島素的種類(lèi)、時(shí)間、劑量。10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。11隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名：隨訪(fǎng)完畢，核查無(wú)誤后隨訪(fǎng)醫(yī)生簽署其姓名。社區(qū)老年保健服務(wù)項(xiàng)目工作規(guī)范 (一)服務(wù)對(duì)象 社區(qū)常住65歲及以上老年人，重點(diǎn)對(duì)象是慢性心腦血管病、糖尿

19、病、腫瘤、慢性肺部疾病、老年性骨質(zhì)疏松癥、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)退行性變、前列腺增生癥和老年心理障礙等老年病患者。(二)服務(wù)項(xiàng)目社區(qū)老年保健以健康教育和定期上門(mén)家庭訪(fǎng)視為手段，以指導(dǎo)老年人進(jìn)行疾病預(yù)防和自我保健為核心，以預(yù)防急重病及建立突發(fā)急重癥應(yīng)急處理機(jī)制為重點(diǎn)，其目的不僅是恢復(fù)疾病和改善身體功能各種障礙，而且也是幫助老年人在疾病和功能障礙狀態(tài)下恢復(fù)基本的生活能力，進(jìn)而在健康狀態(tài)下獨(dú)立、方便、高質(zhì)量地生活。社區(qū)老年保健項(xiàng)目是社區(qū)公共衛(wèi)生的重要內(nèi)容，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織實(shí)施。主要服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括：1、老年保健健康教育 定期開(kāi)展社區(qū)老年人健康教育及心理健康指導(dǎo)。對(duì)所有老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和流

20、感疫苗接種，骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施，意外傷害和自救等健康教育，使老年人建立良好的生活方式，增強(qiáng)自我保健和自我照顧能力。2、老年病社區(qū)預(yù)防(1)建立社區(qū)老年人健康檔案，實(shí)施老年人健康管理。(2)普及老年人急重癥應(yīng)急處理知識(shí)。通過(guò)健康宣教，實(shí)地演習(xí)等方式，向老年人及照顧者普及急重癥患者應(yīng)急處理知識(shí)、呼救流程， 指導(dǎo)其利用星光平安鐘、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行老年人急重癥呼救，, 提高應(yīng)急處理能力。(3)進(jìn)行老年人周期性體檢組織社區(qū)老年人參加周期性體格檢查，進(jìn)行健康生活方式和健康狀況評(píng)估以及老年心腦血管病，糖尿病、腫瘤、老年骨質(zhì)疏松癥、前列腺增生癥、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)退行性變等老年病高危因素篩查和早期診斷工作

21、，積極干預(yù)老年慢性病高危因素，督促做好預(yù)防和早期治療，有效治療。社區(qū)老年人周期性體格檢查應(yīng)每年1次。3、老年慢性病患者社區(qū)管理 建立老年慢性病患者專(zhuān)檔，根據(jù)病情分類(lèi)與分級(jí)，以上門(mén)出診或巡診為主，定期隨診，電話(huà)咨詢(xún)指導(dǎo)為輔，按照個(gè)體評(píng)估-健康教育-指導(dǎo)干預(yù)-隨訪(fǎng)強(qiáng)化-治療轉(zhuǎn)診的循環(huán)模式實(shí)施老年慢性病患者社區(qū)管理。 4、老年保健信息管理 按照規(guī)定要求設(shè)立和填寫(xiě)老年保健工作基本臺(tái)帳、表卡，整理上報(bào)有關(guān)老年保健工作報(bào)表。掌握社區(qū)老年保健基本情況。（三）服務(wù)程序1、明確老年保健需求根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷結(jié)果，掌握轄區(qū)老年病患者基本情況以及生存狀況，分析轄區(qū)老年保健需求和服務(wù)供給情況，明確社區(qū)老年居民主要健康問(wèn)

22、題和制定干預(yù)計(jì)劃。 2、建立服務(wù)對(duì)象管理檔案采用定期體檢、住院病人管理、上門(mén)巡診、門(mén)診隨診等多種形式為社區(qū)常住65歲以上老年人建立和定期更新健康檔案。對(duì)診斷明確的心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤患者建立專(zhuān)檔。3、實(shí)施老年人健康管理對(duì)老年人按照評(píng)估-健康教育-指導(dǎo)干預(yù)隨訪(fǎng)強(qiáng)化-治療轉(zhuǎn)診等循環(huán)模式實(shí)施健康管理。(1)評(píng)估根據(jù)周期性健康體檢情況對(duì)心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤及老年性骨質(zhì)疏松癥、前列腺增生癥、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)退行性變等影響老年人健康的高危因素進(jìn)行評(píng)估。有條件的對(duì)疑診患者進(jìn)一步作心電圖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查。無(wú)條件的應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診綜合醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診。(2)健康教育根據(jù)老年人健康狀況評(píng)估情況，對(duì)無(wú)異常、疑診

23、、確診疾病的不同類(lèi)別老年人給予相應(yīng)的健康教育和指導(dǎo)，并做好效果評(píng)估。健康教育包括生活方式指導(dǎo)、疾病防治指導(dǎo)。生活方式指導(dǎo)包括運(yùn)動(dòng)、飲食,睡眠指導(dǎo)，包括對(duì)健康人群一般生活指導(dǎo)和患病人群專(zhuān)項(xiàng)生活指導(dǎo)，應(yīng)重視對(duì)老年人的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，避免跌倒；對(duì)老年人尚需注意精神衛(wèi)生健康指導(dǎo)，使其保持情緒樂(lè)觀(guān)，避免情緒劇烈波動(dòng)。疾病防治指導(dǎo)包括對(duì)老年病患者進(jìn)行有關(guān)老年疾病防治指導(dǎo)和高危人群疾病防治指導(dǎo)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)老年常見(jiàn)病及可能引起致死、致殘的疾病(如心、腦、外周血管病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等)的健康教育及呼吸道，消化道及皮膚黏膜感染防治的健康教育。(3)指導(dǎo)干預(yù)根據(jù)社區(qū)老年人的基本健康情況，對(duì)其所存的疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)

24、指導(dǎo)。包括個(gè)體指導(dǎo)和群體指導(dǎo)。個(gè)體指導(dǎo)是指在隨診、電話(huà)咨詢(xún)、網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)過(guò)程中對(duì)有需要的老年人進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)，敦促其進(jìn)行藥物治療及生活方式的改變。群體指導(dǎo)是群體宣教，根據(jù)社區(qū)老年人群的疾病分布情況、服務(wù)需求，有針對(duì)性的舉辦健康講座、派發(fā)健康宣教資料。對(duì)于有認(rèn)知功能障礙的老年人，應(yīng)有針對(duì)性的對(duì)患者家屬或陪人進(jìn)行相關(guān)疾病防治指導(dǎo)教育，以敦促老年人進(jìn)行有效治療。(4)隨防強(qiáng)化通過(guò)定期隨診、電話(huà)隨訪(fǎng)、定期健康講座等多種形式強(qiáng)化老年人的治療和健康指導(dǎo)。上門(mén)隨診除健康、疾病防治指導(dǎo)外，還需重視對(duì)患者疾病治療依從性的評(píng)估，分析其依從性差的原因，提出解決方案。對(duì)腦血管意外、高血壓病、心臟病、糖尿病等老年患者

25、督促其堅(jiān)持藥物治療及開(kāi)展康復(fù)治療。(5)治療根據(jù)患者病情，在社區(qū)以家庭病床、社區(qū)門(mén)診等形式進(jìn)行治療.有條件的可進(jìn)行肺炎球菌疫苗，流感疫苗等疫苗接種。(6)轉(zhuǎn)診重癥患者經(jīng)評(píng)估或初步治療后，發(fā)現(xiàn)無(wú)法確診疾病、無(wú)治療條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。待患者病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)歸社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。(四)基本設(shè)施設(shè)備要求 設(shè)置老年保健室，可與全科診室合用，要求室內(nèi)通風(fēng)、溫度適當(dāng)、布局合理。根據(jù)情況增設(shè)老年病床。配備包括電子血壓計(jì)、快速血糖儀、 眼底鏡、心電圖機(jī)、X 光機(jī)、B 超機(jī)、氧氣瓶、霧化吸入裝置、保溫裝置等基本設(shè)備。(五)人員與崗位要求 1、服務(wù)團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年保健工作由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士和公衛(wèi)醫(yī)師等組成的團(tuán)隊(duì)共同

26、完成。2、設(shè)立項(xiàng)目公共衛(wèi)生崗位和配備專(zhuān)責(zé)人員為確保社區(qū)老年保健工作落實(shí),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）必須設(shè)置社區(qū)老年保健項(xiàng)目公共衛(wèi)生崗位,配備1名專(zhuān)責(zé)人員(簡(jiǎn)稱(chēng)”老年保健醫(yī)生”),崗位條件必須是全科醫(yī)師，有3年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，參加老年保健專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，掌握老年病診療保健基本技能和相關(guān)管理要求，考核合格獲得崗位培訓(xùn)合格證。崗位職責(zé)是制定和落實(shí)社區(qū)老年保健計(jì)劃和開(kāi)展效果評(píng)估，管理老年慢性病患者檔案，協(xié)調(diào)老年慢性病社區(qū)管理和預(yù)防工作，負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)本項(xiàng)工作的質(zhì)量控制、健康教育、日常監(jiān)管、信息管理、人員培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)等。(六)規(guī)章制度與工作要求 1、規(guī)章制度(1)中國(guó)糖尿病防治指南(2007年版)(2) 中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007年版)(3)中國(guó)高血壓防治指南(2005 版)(