1、超聲科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務：*申報專業(yè)技術(shù)職務：*2022年*月*日宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠患者切開取胚術(shù)后宮角超聲影像學變化分析1病歷資料患者,女,30歲,因“停經(jīng)1+月,超聲提示右側(cè)宮角包塊半天”于2019年6月25日急診入院患者2019年5月28日在本院行體外受精-胚胎移植術(shù),移植2枚囊胚6月25日行超聲檢查提示:宮腔內(nèi)見胚囊,胚芽8mm,心管搏動(+);右側(cè)宮角突起中等回聲28mm27mm27mm,見胚囊,胚芽5mm,心管搏動(+),提示宮內(nèi)妊娠伴右側(cè)宮角妊娠(圖1A)患者生命體征平穩(wěn),無腹痛及陰道出血患者2017年左側(cè)輸卵管妊娠行左側(cè)輸卵管

2、切除術(shù),2018年右側(cè)輸卵管妊娠行右側(cè)輸卵管切除術(shù)入院診斷:宮內(nèi)妊娠合并右側(cè)宮角妊娠因胚胎珍貴,患者及家屬強烈要求保留宮內(nèi)妊娠,于當天行急診腹腔鏡手術(shù),術(shù)中探查右側(cè)子宮角見一腫塊30mm20mm,位于圓韌帶內(nèi)側(cè),表面血管豐富,未見破口,行右側(cè)宮角切開取胚+子宮修補術(shù),檢查標本見絨毛團塊患者術(shù)后恢復順利,2d后出院術(shù)后病理提示:(右側(cè)宮角內(nèi)容物)絨毛及胚胎組織,另見少許平滑肌組織術(shù)后10d超聲復查提示宮內(nèi)活胎,右側(cè)宮角見一混合結(jié)構(gòu),血流較豐富(圖1B1C)之后每隔2周復查超聲,宮內(nèi)胚胎繼續(xù)生長,右側(cè)宮角混合結(jié)構(gòu)亦緩慢增大(表1)術(shù)后113d,右側(cè)宮角混合結(jié)構(gòu)縮小,血流不明顯(圖1D)術(shù)后168d

3、,宮角混合結(jié)構(gòu)消失患者于孕35周入院待產(chǎn),36周擇期剖宮產(chǎn)獲得活產(chǎn),新生兒未見出生缺陷,出生體重2850g,Apgar評分(出生1-5min)10分-10分術(shù)中探查右側(cè)宮角稍突起,血供豐富,左側(cè)宮角未見異常2討論術(shù)后宮角超聲下的改變:復合妊娠(heterotopicpregnancy,HP)是指宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠,其在人類自然周期的發(fā)病率約1/300001,輔助生殖助孕中的發(fā)病率可高達1%2其中,宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠是指孕囊種植于宮腔與輸卵管開口交界的宮角部位,是一種特殊類型的HP,約占HP總數(shù)的2%3主要危害是宮角破裂導致腹腔內(nèi)出血,甚至失血性休克,危及生命4主要治療

4、方式是宮角楔形切除術(shù)或病灶切開取胚術(shù)對于合并宮角妊娠的HP患者,隨著孕周的增加,手術(shù)部位的宮角結(jié)構(gòu)發(fā)生何種變化不明確本例患者在術(shù)后超聲隨訪中提示原手術(shù)部位宮角出現(xiàn)混合回聲結(jié)構(gòu),后者起先有增大趨勢,孕晚期消失我們推測這是由于妊娠期間宮角修復速度落后于子宮增大速度,疏松化肌層正常肌層增生血管混合在一起,故超聲表現(xiàn)為不同回聲的混合結(jié)構(gòu)隨著子宮進一步增大,宮角肌層組織被拉平,其與正常肌層聲阻抗差異減小,故晚期妊娠時超聲無法顯示該混合結(jié)構(gòu),然而在剖宮產(chǎn)術(shù)中探查仍可見宮角疤痕因為這是一種排除性診斷,臨床中需與以下幾種疾病鑒別:(1)持續(xù)性異位妊娠(persistentectopicpregnancy,PE

5、P):病灶切開取胚術(shù)為保守性手術(shù),術(shù)后發(fā)生PEP概率約為5%20%,表現(xiàn)為術(shù)后-HCG繼續(xù)上升或短暫下降后再次上升其發(fā)生與初始HCG值過高手術(shù)不徹底術(shù)前病灶破裂等有關(guān),殘留絨毛滋養(yǎng)細胞繼續(xù)增殖5,因此術(shù)中常規(guī)使用甲氨蝶呤局部注射預防絨毛殘留6對于HP患者,因?qū)m內(nèi)妊娠的維持,絨毛繼續(xù)合成并分泌HCG,因此不能根據(jù)術(shù)后HCG值變化判斷是否發(fā)生PEP并且甲氨蝶呤具有胚胎毒性,禁用于HP患者,這要求術(shù)者在術(shù)中盡可能完全清除病灶本例患者未使用甲氨蝶呤,標本絨毛大小和石蠟病理結(jié)果均表明病灶基本清除干凈,因此排除PEP(2)宮角血腫:術(shù)后血腫形成一般與術(shù)中止血不徹底留死腔有關(guān),超聲影像學表現(xiàn)為局部低回聲包塊

6、,形態(tài)不規(guī)則,血流信號不明顯覃梅等7報道1例既往因?qū)m角妊娠行宮角楔形切除術(shù)的患者再次妊娠時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠合并同側(cè)宮角妊娠,行腹腔鏡下宮角切開取胚術(shù),術(shù)后24d超聲發(fā)現(xiàn)宮角血腫,遂行經(jīng)腹宮角血腫切開縫合+人流術(shù)本例患者術(shù)后早期超聲提示宮角混合結(jié)構(gòu)內(nèi)豐富血流信號,且增長緩慢,這些征象不符合血腫臨床表現(xiàn)(3)子宮動靜脈瘺(uterinearteriovenousfistulas,UAVF):即子宮動脈分支和子宮靜脈叢之間形成異常交通,分先天性和獲得性兩類獲得性UAVF常繼發(fā)于創(chuàng)傷,包括診刮剖宮產(chǎn)子宮手術(shù)等8彩色多普勒超聲可見血流混亂呈鑲嵌狀,動脈內(nèi)為單向或雙向血流,靜脈血流動脈化9本例患者術(shù)后早期超聲

7、檢查提示右側(cè)宮角局部見豐富動靜脈血流,但是未見靜脈血流動脈化,后期隨訪血流信號逐漸減弱并消失,因此排除UAVF本例宮角妊娠為存活的胚胎,胚胎著床處必然伴隨豐富的滋養(yǎng)血管形成患者雖已行病灶切開取胚術(shù),但已經(jīng)形成的營養(yǎng)血管床短時間內(nèi)不會立即消失,隨著時間的推移,多余的血管逐漸閉鎖術(shù)后子宮破裂風險:對于接受過宮角楔形切除術(shù)或病灶切開取胚加子宮修補術(shù)的患者,妊娠期間最大的風險為疤痕子宮破裂過多切除宮角組織過渡燒灼組織縫合時組織對合不良血腫形成等因素均可導致宮角肌層薄弱愈合不良林穎等10報道17例妊娠晚期子宮破裂,距前次子宮手術(shù)間隔約(4.50.6)年,其中4例既往因?qū)m角妊娠行部分宮角切除術(shù),破裂發(fā)生孕

8、周為32+635+4周,其中2例為雙胎妊娠對于宮角妊娠合并宮內(nèi)妊娠的患者,孕期發(fā)生宮角破裂的風險理論應該比單純宮角妊娠術(shù)后再次妊娠患者高我們檢索國內(nèi)外文獻獲得21例宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠,手術(shù)方式為宮角楔形切除術(shù)或病灶切開取胚加子宮修補術(shù)的患者7,11-16,分析妊娠結(jié)局顯示早期流產(chǎn)3例,活胎18例;16例活產(chǎn),平均分娩孕周為36周,均為單胎;2例至文獻發(fā)表還在隨訪中;僅有1例發(fā)生宮角破裂另外,在這21例患者中,5例報道在剖宮產(chǎn)術(shù)中探查患側(cè)宮角未見異常,2例報道患側(cè)宮角組織較薄;無1例發(fā)生妊娠晚期子宮破裂從目前的資料分析,HP發(fā)生子宮破859生殖醫(yī)學雜志2020年7月第29卷第

9、7期裂比例并不高,這可能與以下若干因素有關(guān):(1)手術(shù)操作更加輕柔,未過度切除宮角組織,最大程度減少了子宮損傷;(2)均為單胎,宮腔壓力比雙胎小;(3)終止妊娠時機恰當:平均分娩孕周為36周,既兼顧胎兒肺部成熟,又考慮宮角部位疤痕子宮的特殊性,比疤痕子宮終止妊娠時機(一般為3839周)提前23周綜上,本文完整記錄了1例宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠行切開取胚術(shù)后的患者妊娠期間宮角結(jié)構(gòu)超聲影像學的變化,截止目前尚未有文獻報道提示妊娠期間宮角修復延遲的可能,需警惕子宮破裂,同時對術(shù)后早期出現(xiàn)的宮角異常回聲需進行謹慎的鑒別診斷,在排除血腫PEPUAVF的前提下可以繼續(xù)期待妊娠,但必須警惕子宮破裂的風險,因此建

10、議孕期加強超聲隨訪頻率(每2周1次),監(jiān)測宮角肌層變化和局部子宮漿膜層的連續(xù)性,一旦發(fā)現(xiàn)子宮破裂,應及時手術(shù)終止妊娠感謝超聲科*醫(yī)師*醫(yī)師提供超聲檢查,感謝產(chǎn)科*醫(yī)師主持剖宮產(chǎn)參考文獻略術(shù)中彩色多普勒超聲導航下腦積水腦室腹腔分流手術(shù)病例報告1.病例報告患者女性，55歲，因腦室腹腔分流術(shù)后12年入院。患者緣于12年前因腦積水行“腦室腹腔分流術(shù)”，術(shù)后患者恢復良好。近2日患者出現(xiàn)頭痛、視物不清，且嗜睡，進食差，小便失禁，無法行走而再次入院。頭部CT示右側(cè)側(cè)腦室可見引流管影，雙側(cè)腦室、三腦室不同程度擴張，四腦室大小、形態(tài)尚可（圖1A）。入院后經(jīng)穿刺分流泵確認分流系統(tǒng)梗阻，患者再次腦積水，決定再次行腦

11、室腹腔分流術(shù)。術(shù)前超聲科于患者行手術(shù)側(cè)頭部分別留置4個marker，后行薄層CT掃描采集數(shù)據(jù)（圖1B）。圖1術(shù)前頭部CT及術(shù)前薄掃CT定位像。A：術(shù)前CT提示腦積水；B：術(shù)前薄掃CT采集數(shù)據(jù)，其定位像顯示4個定位點術(shù)中患者取仰臥位，頭右偏，左肩墊高，持續(xù)心電呼吸監(jiān)測，建立靜脈通路。將CT掃描數(shù)據(jù)導入至超聲導航（意大利百勝公司Mylab Twice高端彩色多普勒診斷儀），超聲導航參考架置于患者右側(cè)頭側(cè)，用超聲探頭一一對準頭皮上的標記marker校準頭部的位置及超聲導航數(shù)據(jù)。確定穿刺點：在傳統(tǒng)穿刺點（枕外隆凸上6.0 cm，旁開3.0 cm為中心）上應用彩色多普勒超聲導航定位，確定穿刺點準確性，并

12、在頭皮上初步確定穿刺方向。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾，取小弧形切口，耳后皮下制成分流泵儲存腔。同時行左下腹部經(jīng)腹直肌切口，打開腹膜約1.0 cm。隧道探子從耳后經(jīng)頸、胸造皮下隧道到達腹部切口。顱骨鉆孔，電凝硬膜后切開，將消毒后的與多普勒超聲連接的探頭插入腦室端引流管內(nèi)（腦室端自帶鐵芯拔除），穿刺前反復在超聲導航上確認穿刺方向，確認后按超聲導航指示方向穿刺側(cè)腦室枕角，置入深度約10 cm，腦室端引流管通暢，腦脊液清亮（圖2C）。連接分流泵和分流管腹腔端。固定分流泵，將分流管腹腔端置入腹腔內(nèi)，縫合頭皮和腹部切口。術(shù)中使用美國強生Codman可調(diào)壓分流系統(tǒng)。術(shù)后第一日患者意識狀態(tài)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后復查

13、頭部CT（圖2D）示分流管位置良好，穿刺隧道無出血，雙側(cè)腦室、三腦室較術(shù)前縮小。術(shù)后第8日患者一般狀況明顯好轉(zhuǎn)而出院。出院時見患者視力略有恢復，飲食睡眠尚可，下地行走自如。復查CT示雙側(cè)腦室、三腦室較術(shù)前明顯變小。圖2超聲導航圖像及術(shù)后影像學檢查。C：將數(shù)據(jù)導入超聲導航，并在超聲導航下確定穿刺點、穿刺方向及穿刺深度；：術(shù)后第一日頭部CT2.討論腦積水的治療以手術(shù)治療為主，其中腦室腹腔分流術(shù)是主要治療手段。腦室腹腔分流手術(shù)操作本身較為簡單，但如操作不當術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率較高。如術(shù)后易出現(xiàn)引流管位置欠佳、誤穿至正常腦組織、反復穿刺所致穿刺隧道出血等等，影響療效，甚至提高致死、致殘率，增加患者經(jīng)濟

14、負擔。腦室腹腔分流術(shù)各個操作步驟中腦室穿刺的準確性尤為重要。需要精準的穿刺點及穿刺方向。2.1額角穿刺與枕角穿刺比較額角穿刺行腦室腹腔分流術(shù)的優(yōu)點在于與枕角穿刺相比較，穿刺準確率高（沒有導航輔助的傳統(tǒng)穿刺下），但除穿刺點的手術(shù)切口外，在同側(cè)枕部另需一切口，此兩切口間需造隧道，供分流管走行。枕角穿刺僅需枕部切口，手術(shù)操作較額角穿刺簡便，手術(shù)副損傷較額角穿刺小。另外，額角穿刺較枕角穿刺多一切口，增加感染發(fā)生率。傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)雖術(shù)前按頭部體表標志常規(guī)測量并確定頭皮穿刺點，但因受頭部移位、頭顱發(fā)育的不同、頭皮松緊度及術(shù)者經(jīng)驗的影響，術(shù)后仍可在部分患者當中發(fā)現(xiàn)穿刺位置、穿刺方向、穿刺深度、引流管位置等不理想的問題。術(shù)中超聲導航可彌補傳統(tǒng)腦室穿刺術(shù)中的不足之處。隨著超聲儀器發(fā)展，圖像質(zhì)量不斷提高以及三維超聲成像等新技術(shù)的出現(xiàn)，目前術(shù)中超聲技術(shù)已廣泛應用于神經(jīng)外科手術(shù)當中。超聲具有原理簡單、經(jīng)濟、操作簡便等諸多優(yōu)點，可實時掃描圖像與術(shù)前影像資料結(jié)合，有助于術(shù)者識別顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。故超聲導航輔助下枕角穿刺顯然優(yōu)于單