1、上消化道出血的病情觀察與護理及止血治療新進展主 講 人：王薇薇消 化 內(nèi) 科內(nèi)容 簡介 定義 臨床表現(xiàn)病情觀察 41231止血治療新進展 6 護理措施 5一、 簡 介 上消化道出血介紹二、定 義 定義大出血上消化道出血 是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。 是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%。主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。 三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)（一）嘔血與（或）黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。 上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定嘔血。出血部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑便，

2、在幽門以上者常兼有嘔血。嘔血多棕褐色，呈咖啡樣。臨床表現(xiàn)（三）血象的改變紅細胞計數(shù)、血紅蛋白，紅細胞壓積急性出血：正細胞正色素性貧血骨髓代償：大細胞性貧血慢性失血：小細胞低色素性貧血網(wǎng)織紅：24h升高，出血4-7天可高達5%-15%四、病情觀察 病情觀察生命體征嘔血和黑便尿量周圍循環(huán)狀況病情觀察-觀察生命體征第二部分 病情觀察 1.每15分鐘觀察1次，并做好記錄。（1）患者在上消化道出血后血壓下降，收縮壓在10.6kpa以下，呈休克狀態(tài)。但在出血休克早期，血壓可因代償而基本正常，甚至一時偏高，應(yīng)注意血壓波動。（2）脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細弱。（3）多數(shù)病

3、人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5度，可持續(xù)35天，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。病情觀察-嘔血和黑便第二部分 病情觀察 注意嘔血、便血的量、性質(zhì)。 一般出血510ml，大便潛血試驗陽性；出血量在60ml以上可有柏油樣排出；胃內(nèi)潴血在250300ml可以引起嘔血；出血量在500ml病人可有頭暈；出血量達800ml時臨床表現(xiàn)有口渴、心煩、少尿、血壓下降；出血量在10001500ml時，可有周圍循環(huán)衰歇表現(xiàn)，如面色蒼白，出冷汗，脈細速，每分鐘120次以上，收縮壓下降至6080mmHg以下，尿少、尿閉等失血性休克表現(xiàn)。2.嘔血與咯血的區(qū)別?病情觀察-尿量第二部分 病情觀察 3

4、. 尿量是反映腎臟灌注情況的重要指標。尿量減少是低血容量性休克的最早征象，準確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。病情觀察-周圍循環(huán)狀況第二部分 病情觀察 （1）失血癥狀：頭昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、暈厥（2）失血性休克：脈細速、心音減弱、血壓下降、收縮壓 （90mmHg）（3）外周循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、灰白色、紫灰花斑、靜脈塌陷4.五、護理措施護理措施1.2.3.4.迅速建立靜脈通道吸氧及時予以止血藥休息與體位5.6.加強基礎(chǔ)護理飲食護理護理措施 （1）可選用甲氰咪胍、垂體后葉素、立止血、止血合劑等。用止血藥過程中應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)掌握禁忌藥，調(diào)節(jié)輸液速度。 （2）對于食管

5、胃底靜脈曲張破裂出血患者，可用三腔氣囊管壓迫出血； （3）對于急性胃粘膜損害或消化性潰瘍引起的出血，可用西咪替丁或雷尼替丁，或者奧美拉唑靜脈滴注。2.及時予以止血藥護理措施 病情嚴重者應(yīng)配合氧氣吸入4-6l/h，尤其是食道靜脈破裂出血者，缺氧易誘發(fā)肝性腦病。3.吸氧護理措施 大出血病人應(yīng)安靜臥床，取平臥，下肢抬高30，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，以免嘔血引起窒息。4.休息與體位護理措施（3）如出現(xiàn)失血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不安時，應(yīng)置床檔，防止墜床。 （4）肝硬化出血引起氮質(zhì)血癥者， 應(yīng)按醫(yī)囑認真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。（5）門靜脈高壓引起的食道胃底靜

6、脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。5.加強基礎(chǔ)護理護理措施 （1）對休克、急性大出血伴惡心嘔吐、食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)禁食。（2）對少量出血無嘔吐、無明顯活動出血病人，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。（3）潰瘍病人因給予牛奶、蛋糕或豆?jié){等富含高蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，避免過饑、過飽、可少食多餐，盡量不吃生、硬、粗糙食物。6.飲食護理護理措施7.心理護理消化道出血的患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、失望、自暴自棄等；護理人員應(yīng)主動關(guān)心，以熱忱的態(tài)度、和藹的語言來加強與患者的溝通，以幫助其樹立信心。護理措施1保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對

7、 待疾病。 2注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間。3適當?shù)捏w育鍛煉、增強體質(zhì)。4禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。 5對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引 起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、 保泰松等。 8. 出院指導(dǎo)六、止血治療新進展 止血治療 （一)非曲張靜脈出血的止血方法抑制胃酸分泌藥：PPI (首選)、 H2RA、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）1/10000腎上腺素or硬化劑多見于潰瘍出血口服凝血酶、去甲腎上腺素曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長抑素三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血(EVS)曲張

8、靜脈套扎術(shù)(EVL) 組織粘合劑注射法其他：手術(shù)出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治療(二）指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，息肉出血滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著噴射狀潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血注射止血治療內(nèi)鏡止血彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血 噴灑止血內(nèi)鏡止血止血夾止血食管胃底靜脈曲張的硬化療法（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）食管靜脈曲張的結(jié)扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）胃底靜脈曲張組織黏合劑注射療法

9、內(nèi)鏡止血食管靜脈曲張的硬化療法適應(yīng)證近期出過血，有可能手術(shù)治療的。肝功能較差，高齡，不能耐受手術(shù)者。已行過脾切斷流術(shù)，再次出血者。禁忌證正在大嘔血或處于休克狀態(tài)。有肝昏迷癥狀不能配合者。由于出血多內(nèi)鏡視野不清晰。食管靜脈曲張的硬化療法硬化療法的主要作用增厚靜脈管壁靜脈內(nèi)血栓形成靜脈周圍黏膜凝固壞死形成纖維化器械、藥物的選擇注射針：針頭長度5mm，直徑0.5mm硬化藥物：1乙氧硬化醇、5魚肝油酸鈉、95酒精。硬化療法的療效靜脈內(nèi)注射注射初期形成血栓2周后出現(xiàn)肉芽組織取代血栓3個月后逐漸機化原靜脈未見復(fù)發(fā)靜脈旁注射靜脈內(nèi)無血栓形成，周圍出現(xiàn)纖維化硬化療法的并發(fā)癥 出血穿刺點出血，用鏡身或氣囊壓迫止

10、血。遲發(fā)出血：幾日后再出血，為糜爛、潰瘍出血潰瘍有淺表和深潰瘍兩類，一般無癥狀，可在3-4周內(nèi)自愈。原因：藥物的刺激性，注射次數(shù)，黏膜下泄漏程度。硬化療法的并發(fā)癥 穿孔發(fā)生率為1-2，注射過深，量過多，藥物反應(yīng)性組織壞死。小孔可自愈，大孔死亡率高。狹窄與硬化藥劑型、濃度和注射方法有關(guān)，血管旁注射發(fā)生率高。其他并發(fā)癥胸骨后痛、吞咽困難、低熱，胸腔積液。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)概況和作用機制1986年首次報道。結(jié)扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血壞死，1-4天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)、血栓形成、肉芽組織增生及壞死黏膜脫落，形成淺潰瘍，隨后瘢痕形成，曲張靜脈消失。7-14天橡膠圈脫落，靜脈消失。結(jié)扎后2周食管壁淺層有纖維化形成，4周側(cè)支循環(huán)開始建立，12周程度最重。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)結(jié)扎器分二類：單環(huán)單發(fā)，多環(huán)連發(fā)。連發(fā)結(jié)扎器由三部分組成：透明外套，上有多個橡皮圈；牽拉線；操作手柄。操作方法：確定結(jié)扎部位，持續(xù)負壓吸引，一片紅時，旋轉(zhuǎn)手柄釋放套圈。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)注意事項結(jié)扎區(qū)域在齒狀線1-5cm結(jié)扎立求完全、徹底，否則影響療效，甚至大出血每條靜脈結(jié)扎1-2點即可如有紅色征、糜爛應(yīng)避開，并在遠端結(jié)扎，否則術(shù)后出血重度胃底靜脈曲張，不宜單純扎食道靜脈結(jié)扎點不要選擇同一水平上套扎術(shù)并發(fā)癥一過性吞咽困難一般24h