1、第十五章 出 血 急 診 醫(yī) 學 第一節(jié) 咯 血第十五章 出 血主要教學內(nèi)容 一、概述 二、支氣管擴張 三、肺結(jié)核 四、肺癌第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)概 述 臨床特點輔助檢查鑒別診斷急診處理第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)咯血病因與分類 出血部位疾 病 咽、喉部氣管和大支氣管小支氣管肺實質(zhì)心血管凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細血管擴張， 主動脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動性肉芽腫病，

2、陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動脈高壓，肺動靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動脈瘤瘺入肺實質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas因子（因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等某些急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。ǚ纬鲅停┑纫约敖Y(jié)締組織病、白血病等第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)常見咯血原因的臨床特點 病 因 病 史 體 檢氣管、肺部感

3、染發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊刃难懿⌒呐K瓣膜病或高血壓病史、肺動脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術、深靜脈炎史心動過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺 癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)輔 助 檢 查 痰液檢查動脈血氣分析血常規(guī)、出凝血纖維支氣管鏡影像學檢查第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)咯血與嘔血的鑒別 咯 血嘔 血原 發(fā) 病各種呼吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴張癥等）各種消化道疾?。ㄎ笣?、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢

4、、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘渣，呈酸性演 變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)支氣管擴張臨床特點1生命指征評估2急診處理3第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)臨 床 特 點影像學實驗室體 征癥 狀病 史反復發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特征性改變第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)生命指征評估 意識、窒息先兆癥狀1 咯血量2 感染癥狀與體征，體溫變化3 止血措施的效果和副作用4第

5、十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)急 診 處 理咯血急救控制感染引流 通暢 止血措施防治窒息 介入性治療手術治療第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)肺 結(jié) 核（一）臨床特點（二）診斷與鑒別診斷（三）急診處理第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)呼吸癥狀全身中毒癥狀體 征臨 床 特 點第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)急 診 處 理肺結(jié)核本身無需急診處理咯血是其重要的并發(fā)癥第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)肺 癌 （一） 病理類型 （二） 臨床表現(xiàn) （三） 輔助診斷方法 （四） 治療原則第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)輔助診斷方法胸部X線CT掃描磁共振（MRI）痰脫落細胞纖維支氣管鏡第十五

6、章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)治 療原發(fā)病腫瘤治療對 癥控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛肺癌大咯血的急診診療流程第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)主要教學內(nèi)容 概 述1 臨床特點2 出血征象和生命指征評估3 診斷與鑒別診斷4 急診處理5第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage)上消化道出血 下消化道出血 嘔血(hematemesis) 便血(hematochezia) 表 現(xiàn) 部 位概 述 第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)上消化道出血病因分類 病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎

7、藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機體應激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)輔 助 檢 查實驗室 放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗其他X線檢查選擇性血管造

8、影放射性核素顯像內(nèi)鏡第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法 內(nèi) 鏡急診內(nèi)鏡出血后2448小時內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進行第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)生命指征評估病情和預后評估活動性出血的判斷 治療失血量 評 估 第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)急性上消化道出血病情程度分級 分級年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度60無500基本正常正常無變化頭昏中度60無5001000下降10070100暈厥、口渴、少尿重度60有1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意

9、識模糊第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng) 變量評分0123年齡(歲)60607980休克無休克*心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血積分5者為高危，34分為中危，02分為低危 注：* 收縮壓100mmHg，心率100次/分； 收縮壓100mmHg，心率100次/分； 收縮壓100mmHg，心率100次/分第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)診斷與鑒別診斷出血病因和 部位的

10、診斷 假性黑便 假性嘔血 嘔血與咯血的鑒別 第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)急 診 處 理 處理原則 一般處置 出血征象監(jiān)測 治療要點 食管胃靜脈曲張出血救治要點 急 診處 理 消化性潰瘍出血等救治要點 下消化道出血救治要點 第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)處 理 原 則監(jiān)測、評估治 療11.出血征象和生命 體征2.評估出血量、活動性出血3.病情程度和預后21.積極補充血容量 2.及時止血、預防 并發(fā)癥3 治療針對病因， 防止再出血 第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)一 般 處 置 臥床，活動性出血期間暫禁食1 保持呼吸道通暢、吸氧2 立即建立靜脈輸液通道3 查血型交叉試驗和備血4

11、有意識障礙和排尿困難者需留置尿管5第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)治 療 要 點補充血容量控制活動性出血防治并發(fā)癥急性上消化道出血急診救治流程第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)消化性潰瘍出血等救治要點血管造影介入治療 止血藥物應用 內(nèi)鏡下止血 手術治療 抗幽門螺桿菌治療 第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)食管胃靜脈曲張出血救治要點止血藥物應用 內(nèi)鏡治療 氣囊填塞止血 放射介入治療 預防肝性腦病 救 治要 點外科手術 預防再出血 第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)內(nèi)鏡止血藥物 外科治療血管造影介入下消化道出血救治要點第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)第三節(jié) 血 尿第十五章 出 血主要

12、教學內(nèi)容 概述 1 臨床特點 2 診斷與鑒別診斷 3 急診處理4第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)概 述血尿是指尿中紅細胞異常增多 肉眼血尿每升尿液中含有1ml血液第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)臨 床 特 點實驗室及特殊檢查病史 年齡和性別伴隨癥狀及體征血尿特點第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)病 史發(fā)病情況原發(fā)病癥、慢性病及治療史創(chuàng)傷、燒傷及泌尿系損傷前驅(qū)感染病史運動、體位誘因病史第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)伴隨癥狀及體征癥 狀體 征11.疼痛 2.膀胱刺激癥狀 3.發(fā)熱 4.水腫、高血壓、 少尿 5.其他部位出血 21.腹部觸診2.肛門指診第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)病 變 部 位尿 道 膀 胱 腎 血 尿 第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)實驗室及特殊檢查X線 B超 CT MRI內(nèi)鏡檢查DSA核素腎圖腎穿刺活檢血尿 常規(guī) 第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)紅細胞管型第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)均一型血尿第十五章 出血王新春、黃子通、陳壽權(quán)血尿的相差顯微鏡檢查第十五章 出血王新春、