1、小兒常見發(fā)熱出疹性疾病診斷與治療概述發(fā)熱出疹性疾病Rash and Fever Illness，RFIs是指以出疹和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病 病因分類感染性: 病毒感染:麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、腸道病毒感染(手足口病) 細(xì)菌感染:猩紅熱、敗血癥非感染性: 變態(tài)-免疫性疾病 藥物熱 血液病所致皮疹 蚊蟲叮咬等小兒發(fā)熱出疹性疾病診斷要點流行病學(xué)史皮疹特點發(fā)熱與皮疹關(guān)系 病原 全身癥狀與其他特征 皮疹特點 發(fā)熱與皮疹關(guān)系麻 疹 麻疹病毒 呼吸道卡他癥狀，結(jié) 紅色斑丘疹，自頭面部至頸、軀 發(fā)熱34天后出疹， 膜炎，發(fā)熱第23天 干、四肢，疹退后有色素沉著 出疹期為發(fā)熱的高峰期 口腔黏膜斑 及細(xì)小脫

2、屑風(fēng)疹 風(fēng)疹病毒 全身癥狀輕，耳后、枕 面部至軀干、四肢，斑丘疹，疹 發(fā)熱半天至1天后出疹 部淋巴結(jié)腫大并觸痛 間有正常皮膚，退疹后無色素沉 著及脫屑幼兒 人皰疹病 一般情況好，高熱時可 紅色細(xì)小密集斑丘疹，頭面部頸 高熱35天，熱退疹出急疹 毒6型 有驚厥，耳后淋巴結(jié)可 及軀干多見，四肢少， 一天出 腫大，常伴有輕度腹瀉 齊，次日開始消退猩紅熱 乙型溶血 高熱，中毒癥狀重，咽 皮膚彌漫充血，上有密集針尖大 發(fā)熱12天后出疹，出 性鏈球菌 峽炎，楊梅舌，環(huán)口蒼 小丘疹，持續(xù)23天后退疹，疹 疹時高熱 白圈，扁桃體炎 退后伴大片狀脫皮手足 腸道病毒 發(fā)熱、口咽痛、流涎、 手心、足底、殿部皰疹，不

3、痛、 發(fā)熱時或熱退后出疹口病 拒食，皰疹性咽峽炎， 不癢、不結(jié)痂、不留疤痕 重癥有腦炎、神經(jīng)源性 肺水腫藥物疹 原發(fā)病癥狀, 皮疹癢感,發(fā)熱多為原發(fā)病引起， 服藥史 摩擦及受壓部位多， 與用藥有關(guān)， 斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、 蕁麻疹 小兒常見發(fā)熱出疹性疾病鑒別要點麻疹黏膜斑水痘皮疹麻 疹WHO估計，2000年全球約有170萬兒童死于疫苗可預(yù)防疾病，其中77.7萬占46%死于麻疹；2002年全球麻疹發(fā)病 3 000萬4 000萬例，死亡87.5萬例；占疫苗可預(yù)防疾病的44%；占5歲以下兒童死亡原因的第5位；目前麻疹仍是威脅兒童健康和生命的最主要的傳染病之一。WHO日內(nèi)瓦全球目標(biāo) -消除麻疹麻

4、疹被列為繼脊髓灰質(zhì)炎后下一個擬在全球消除的傳染病到2021年，與2000年相比全球麻疹死亡率降低90我國對此作出承諾：2021年實現(xiàn)消除麻疹目標(biāo)麻疹基因結(jié)構(gòu)模式圖基因組：單鏈RNA, 16000個核苷酸副黏液病毒科，麻疹病毒屬一個血清型 電鏡下呈球形或絲狀，直徑：150300nm包膜有3種結(jié)構(gòu)蛋白 H：血凝素，識別靶細(xì)胞受體，促進黏附宿主細(xì)胞 M：基質(zhì)蛋白，與組合病毒成分及病毒繁殖 F：融合蛋白：促進病毒細(xì)胞與宿主細(xì)胞融合麻疹病毒受體：CD46，SLAM信號淋巴激活分子麻疹病毒理化特性抵抗力弱對熱、紫外線及一般消毒劑敏感56，30min滅活耐寒、耐枯燥室溫下存活數(shù)日，-70 保存活力5年以上我

5、國麻疹流行狀況發(fā)病率：1949年前： 5000/10萬 1949年： 1432/10萬 19581959年： 1354.74/10萬 60年代66年推廣麻疹減毒株：638/10萬 70年代74年實行程序免疫： 226/10萬 80年代84年按WHO方案免疫： 8.9/10萬 90年代04年： 5 /10萬 05年： 9.5/10萬麻疹流行病學(xué)傳染源：人類為麻疹病毒唯一宿主，急性病患者為最重要傳染源，發(fā)病前2天潛伏期末至出疹后5天內(nèi)具有傳染性，前驅(qū)期傳染性最強，無病癥攜帶者及隱性感染者傳染性較低；傳播途徑：呼吸道主要，手污染，間接傳播人群易感性：普遍易感，主要易感人群6個月5歲流行特征：冬春季節(jié)

6、，各地均有流行，湖南長沙麻疹流行情況4552例2021年長沙麻疹發(fā)病時間分布圖麻疹疫情上升原因分析麻疹免疫空白：成人麻疹、8個月齡麻疹流動人口增加麻疹強化免疫落實情況麻疹病毒基因變異麻疹病毒上呼吸道眼結(jié)合膜、鼻咽部上皮細(xì)胞內(nèi)病毒增殖第1次病毒血癥感染后第23天病毒進入全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中增殖第2次病毒血癥感染后57天病毒播散至全身各組織器官，出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)全身病毒量迅速下降而消失，臨床進入恢復(fù)期感染后第15天麻疹的發(fā)病過程示意圖臨床表現(xiàn) 典型麻疹 潛伏期：大多為618天平均10天左右前驅(qū)期也稱出疹前期：發(fā)熱；上呼吸道卡他病癥：麻疹黏膜斑Koplik斑： 出疹期：發(fā)熱后34天出現(xiàn)皮疹，先于

7、耳后、發(fā)際、漸及額、面、頸部，自上而下蔓延至軀干、四肢，最后達(dá)手掌與足底。全身中毒病癥加重 恢復(fù)期 ：疹退后皮膚留有棕色色素沉著伴糠麩樣脫屑。臨床表現(xiàn) 非典型麻疹輕型麻疹：多見于有局部免疫者，主要特點為一過性低熱，輕度眼、鼻卡他病癥，全身情況良好，可無麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后無色素沉著及脫屑，無并發(fā)癥，常需流行病學(xué)資料和麻疹病毒血清學(xué)檢查確診。重型麻疹：主要見于營養(yǎng)不良、免疫力低下繼發(fā)嚴(yán)重感染者。中毒病癥重。黑麻疹。常并發(fā)重癥肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭等并發(fā)癥。異型麻疹：主要見于接種過麻疹滅活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型病癥是持續(xù)高熱、乏力、肌痛、頭痛或伴有四肢浮腫，

8、皮疹不典型，呈多樣性，出疹順序可從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、面部，易并發(fā)肺炎。確診依賴麻疹病毒血清學(xué)檢查。臨床表現(xiàn) 非典型麻疹并發(fā)癥 肺炎：多種病原體混合感染如細(xì)菌、病毒、支原體等。皮疹開始消退而體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇伴氣促，或體溫退后又復(fù)上升，均提示并發(fā)肺炎。 喉炎：主要表現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，進食嗆咳吸氣性呼吸困難與三凹征，嚴(yán)重者因喉梗阻而窒息死亡。心肌炎：2歲以下多見 腦炎： 亞急性硬化性全腦炎：是少見的麻疹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要為腦組織慢性退行性病變。大多在麻疹后217年后發(fā)病。 結(jié)核病惡化 營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥 實驗室檢查 血常規(guī)多核巨細(xì)胞檢查血清學(xué)檢查病原學(xué)檢查：病毒別離；麻疹病毒抗原

9、檢測；核酸檢測 診斷疑似病例 全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹 發(fā)熱(38或更高) 咳嗽或上呼吸道卡他病癥，或結(jié)合膜炎 臨床診斷病例 疑似病例，加以下條件之一者： 麻疹黏膜斑 典型皮疹 流行病學(xué)史：與確診麻疹的病人有接觸史，潛伏期618天。 確診病例 疑似病例加實驗室診斷炎一者 一個月內(nèi)未接種過麻疹減毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗體； 恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性 期抗陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)； 從鼻咽局部泌物或血液中別離到麻疹病毒，或檢測到麻疹病毒核酸。 治 療 隔離：發(fā)現(xiàn)疑似或診斷病例，應(yīng)立即進行呼吸道隔離，隔離期直至出疹后5天。并發(fā)肺炎者延長隔離期至出疹后

10、10天。 一般治療：臥床休息直至體溫正?；蛑辽俪稣詈?天；保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度與空氣流通，防止強光刺激，保持皮膚、眼、鼻、口腔清潔；多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富的食物。補充維生素A 2040萬單位，每日1次口服，連服2劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。對癥處理： 退熱；鎮(zhèn)靜；止咳抗生素： 并發(fā)癥治療 肺炎：治療同一般肺炎，及時進行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇12種適當(dāng)?shù)目股仂o脈給藥。喉炎 增加室內(nèi)濕度，超聲霧化吸入，23次/d，12度喉梗阻者，宜選擇抗生素、糖皮質(zhì)激素靜脈給藥。缺氧者及時供氧，3度喉梗阻者及時進行氣管插管或氣管切開。心肌炎：使用大劑量維生素C150200mg/kg，

11、5%葡萄糖水稀釋為10%濃度，靜脈滴注，或靜脈滴注果糖二磷酸鈉100250mg/kg,口服輔酶Q10。出現(xiàn)心力衰竭者應(yīng)盡早使用毛花苷丙10ug/kg.次，46小時可重復(fù)1次，第1天可重復(fù)23次，同時使用利尿劑，重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素，有循環(huán)衰竭者按休克處理。麻疹腦炎：處理根本同乙型腦炎，主要采用退熱、止痙，降低顱高壓等。中藥治療 邪犯肺衛(wèi)疹前期、初發(fā)期、前驅(qū)期：銀翹散加減： 邪入肺胃發(fā)疹期、見形期： 清解透表湯經(jīng)驗方：或紫草紅花飲陰津耗傷疹收期、恢復(fù)期： 沙參麥冬湯對易感者的應(yīng)急措施對病人周圍未發(fā)病的易感人群可實施麻疹減毒活疫苗的應(yīng)急接種，應(yīng)急接種覆蓋面宜廣，實施時間要盡早，應(yīng)在接觸病人的3日內(nèi)接種