1、第一章緒論外科疾病按病因可分為7類：損傷、感染、腫瘤、畸形、內(nèi)分泌功能失調(diào)、寄生蟲病、其他（器官梗阻、血液循環(huán)障礙、結(jié)石、大出血）第二章無菌術(shù)一、總論1.滅菌：指殺滅一切活的微生物，包括芽胞。2.消毒：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物。、手術(shù)器械、物品的滅菌、消毒法（一）高壓蒸汽滅菌法（二）化學(xué)氣體消毒法適用范圍：不耐高溫、濕熱的醫(yī)療材料.環(huán)氧乙烷氣體法氣體有效濃度：4501200mg/L；滅菌溫度：3763；滅菌時(shí)間：16h滅菌有效期：半年.過氧化氫等離子體低溫法有效濃度：6mg/L；溫度：4565；時(shí)間：2875分鐘滅菌前物品應(yīng)充分干燥.低溫甲醛蒸汽法有效濃

2、度：311mg/L；溫度5080；時(shí)間：3060分鐘（三）煮沸法水中煮沸至100c并持續(xù)1520分鐘，一般細(xì)菌即可殺滅，但帶芽胞的細(xì)菌至少煮1小時(shí)才能被殺滅。（四）藥液浸泡法2中性戊二醛，30分鐘消毒，10小時(shí)滅菌。其他還有10甲醛、70%乙醇、1:1000苯扎溴銨和1:1000氯己定（五）干熱滅菌法適用范圍：耐熱不耐濕，蒸氣或氣體不能穿透的物品，如玻璃、粉劑、油劑等160時(shí)最短滅菌時(shí)間為2小時(shí)，170為1小時(shí)，180為30分鐘（六）電離輻射法第三章外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)一、概述.體液的主要成分：水、電解質(zhì).影響體液量的因素：性別（男60%、女50%）、年齡、胖瘦（脂肪細(xì)胞不含水分，肌肉

3、組織含水75%80%）.體液的分類細(xì)胞內(nèi)液：35%40%,鉀離子、鎂離子、磷酸氫根細(xì)胞外液：20，包括血漿5和組織間液15,鈉離子、氯離子、碳酸氫根無功能性細(xì)胞外液：一小部分的組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力,它們具有各自的功能,但在維持體液平衡方面的作用甚小,故可稱其為無功能性細(xì)胞外液,如結(jié)締組織液、腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。.動(dòng)脈血漿pH：7.357.45.人體對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)方式：體液的緩沖系統(tǒng)（碳酸氫根和碳酸）、肺的呼吸、腎的排泄、細(xì)胞本身的緩沖作用（如細(xì)胞內(nèi)外的氫鉀交換）二、等滲性缺水.特點(diǎn)：又稱急性缺水或混合性缺水。最常見,水鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓可正常，但細(xì)胞外液量（

4、包括循環(huán)血量）迅速減少。.代償機(jī)制：腎入球小動(dòng)脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力下降的刺激，以及腎小球?yàn)V過率下降所致的遠(yuǎn)曲小管液內(nèi)鈉離子的減少，從而引起腎素醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮分泌增加，促進(jìn)水鈉的重吸收，使細(xì)胞外液量回升。.常見病因：消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐；體液喪失在感染區(qū)內(nèi)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷.臨床表現(xiàn)：癥狀：惡心、厭食、乏力、少尿等，但口不渴。體征：舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥松弛等。短期內(nèi)喪失25%的細(xì)胞外液，會(huì)出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。休克的微循環(huán)障礙導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物的大量產(chǎn)生和積聚，因此常伴發(fā)代謝性酸中毒。.診斷：

5、消化液或其他體液大量喪失病史；臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮一紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容明顯升高，尿比重升高.治療：治療原發(fā)病；靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水：已經(jīng)損失量+生理需要量（2000ml水、4.5g氯化鈉）十繼續(xù)丟失量；糾正缺水后，排鉀量會(huì)有所增加，血清鉀離子濃度也因細(xì)胞外液量的增加而被稀釋降低，故應(yīng)預(yù)防低鉀血癥。三、低滲性缺水.特點(diǎn)：又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。失鈉多于失水，血鈉低于正常，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。.代償機(jī)制：低鈉刺激下丘腦垂體，使抗利尿激素分泌減少，尿量（以水為主）排除增多，從而提高細(xì)胞外液的滲透壓。但這樣會(huì)使細(xì)胞外液總量更為減少，于是細(xì)胞間液進(jìn)入血液循環(huán)，部分補(bǔ)償

6、血容量。為避免循環(huán)血量的再減少，機(jī)體將不再顧及滲透壓的維持。腎素一醛固酮系統(tǒng)興奮，腎減少排鈉，增加水氯的重吸收。血容量下降又會(huì)刺激神經(jīng)垂體，使抗利尿激素分泌增加，水再吸收增加，出現(xiàn)少尿。.主要病因：胃腸道消化液持續(xù)性丟失，如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，致大量鈉隨消化液排出；大創(chuàng)面的慢性滲液；應(yīng)用排鈉利尿劑如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等時(shí)，未注意補(bǔ)給適量鈉鹽；等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。.臨床表現(xiàn)輕度缺鈉（130mmol/LW血鈉135mmol/L）:疲乏、頭暈、手足麻木，尿鈉減少中度缺鈉（120mmol/LW血鈉130mmol/L）：除上述癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不

7、穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。少尿，尿中幾乎不含鈉和氯重度缺鈉（血鈉120mmol/L）：病人神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，木僵甚至昏迷，常發(fā)生休克.有上述特點(diǎn)的體液丟失病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷；尿液檢查：尿比重常在1.010以下，尿鈉和尿氯明顯減少血鈉測(cè)定：135mmol/L,表明有低鈉血癥，濃度越低，病情越重；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮均有升高.治療：積極處理致病病因；靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水（先快后慢，分次完成）需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=血鈉的正常值（mmol/L）血鈉測(cè)得值（mmol/L）X體重（kg）X0.6（女性為0.5）

8、17mmol鈉離子21g鈉鹽靜脈滴注高滲鹽水速度W100150ml/h四、低滲性缺水.特點(diǎn)：又稱原發(fā)性缺水。缺水多于缺鈉，血鈉升高，細(xì)胞外液滲透壓升高。嚴(yán)重缺水使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外液量都減少。.代償機(jī)制：高滲狀態(tài)刺激視丘下部的口渴中樞，病人感到口渴而飲水，以降低細(xì)胞外液滲透壓；細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)也可引起抗利尿激素分泌增多，尿量減少，而使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)血容量。.主要病因：攝入水分不足，如食管癌致吞咽困難，重危病人給水不足；水分喪失過多，如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致大量尿液排出.臨床表現(xiàn)輕度缺水：缺水量為體重的2%4%,口渴；中度缺水：缺水量為體重的

9、4%6%,極度口渴，乏力，少尿，尿比重增高，唇舌干燥，皮膚失去彈性,眼窩下陷,煩躁不安；重度缺水：缺水量超過體重的6%,除上述癥狀外，還有躁狂，幻覺，譫妄，甚至昏迷。.診斷：病史和臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重高；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高；血鈉濃度150mmol/L.治療：解除病因；靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液（每喪失體重的1%補(bǔ)液400500ml,加上每天生理需要量2000ml，分在兩天內(nèi)補(bǔ)完）五、低鉀血癥（血鉀濃度低于3.5mmol/L）.病因長期進(jìn)食不足；應(yīng)用呋塞米、依他尼酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭的多尿期，以及鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）過多使

10、腎排出鉀過多；補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體，或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足；嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失；鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注葡萄糖和胰島素，或代謝性、呼吸性堿中毒者。.臨床表現(xiàn)肌無力：最早出現(xiàn)，先是四肢軟弱無力，然后延及軀干和呼吸肌，可致呼吸困難或窒息，還可有軟癱、腱反射減退或消失；腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失：心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。當(dāng)伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少時(shí)，臨床主要表現(xiàn)為缺水、缺鈉所致的癥狀。當(dāng)缺水糾正后，由于鉀濃度被進(jìn)一步稀釋，此時(shí)就會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥的癥狀；低

11、鉀血癥可致代謝性堿中毒，一方面由于細(xì)胞外鉀離子濃度降低，細(xì)胞內(nèi)鉀離子代償性向細(xì)胞外移出增多，與鈉離子、氫離子交換增加（每移出3個(gè)鉀離子，就有2個(gè)鈉離子和1個(gè)氫離子移入細(xì)胞內(nèi)），使細(xì)胞外液的氫離子濃度降低；另一方面，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少，鈉氫交換增多，使氫離子排出增多，從而發(fā)生低鉀性堿中毒，但尿卻呈酸性，及反常性酸性尿。.診斷：病史加臨床表現(xiàn)，確診：血鉀濃度3.5mmol/L；輔助檢查：心電圖.治療：積極處理病因；補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀（尿量40ml/h）；靜脈滴注，4080mmol/天（按13.4mmol鉀1g氯化鉀算，約每天補(bǔ)鉀368）；輸入濃度W40mmol（約3g氯化鉀）/每升溶液，輸入速度20

12、mmol/h；休克病人應(yīng)先補(bǔ)充血容量；分次給完六、高鉀血癥（血鉀濃度超過5.5mmol/L）.病因：進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi)）的鉀量太多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，使用含鉀藥物，以及大量輸入保存期較久的庫存血；腎排鉀功能減退，如急性及慢性腎衰竭；應(yīng)用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等；鹽皮質(zhì)激素不足等細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷（如擠壓綜合征），以及酸中毒等.臨床表現(xiàn)：無特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等；有微循環(huán)障礙者可表現(xiàn)為皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等；常有心動(dòng)過緩或心律不齊，嚴(yán)重者可致心搏驟停；心電圖：早期T波高而尖，P波波幅下降，隨后出現(xiàn)QRS增寬。.診斷：血鉀測(cè)定，血鉀濃度5.

13、5mmol/L，即可確診；輔助診斷：心電圖.治療1）立即停用一切含鉀的藥物和溶液2）降低血鉀濃度（1）促使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi):輸注碳酸氫鈉溶液:先靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60100ml,再繼續(xù)靜脈滴注100200ml。高滲堿液輸入可使血容量增加，不僅稀釋了血鉀，又能使鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排出。同時(shí)還有助于酸中毒的治療。注入的鈉離子可使遠(yuǎn)曲小管的鈉鉀交換增加，使鉀離子從尿中排出；輸注葡萄糖溶液及胰島素：用25%葡萄糖溶液100200ml，每5g糖加入胰島素1U,靜脈滴注；腎功能不全不能過多輸液者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml+n.2%乳酸鈉溶液50ml+25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素2

14、0U,作24h緩慢靜脈滴入。（2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用：可口服，每次15g,每日4次，可從消化道帶走鉀離子排出。（3）透析療法：腹膜透析和血液透析3）對(duì)抗心律失常：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20ml,能緩解鉀離子對(duì)心肌的毒性作用。七、代謝性酸中毒（最常見）1.病因（1）堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，經(jīng)糞便、消化液丟失的碳酸氫根超過血漿中的含量；應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺），可使腎小管排出氫離子及重吸收碳酸氫根減少,導(dǎo)致酸中毒。（2）酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：失血性及感染性休克導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭、組織缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生，發(fā)生乳酸性酸中毒;糖尿病或長期不能進(jìn)食，體內(nèi)脂肪分

15、解過多，可形成大量酮體，引起酮體酸中毒；抽搐、心搏驟停也能引起體內(nèi)有機(jī)酸的過多形成；某些治療應(yīng)用過多的氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸,以致血中氯離子增多,碳酸氫根減少（3）腎功能不全：腎小管功能障礙,內(nèi)生性氫離子不能排出體外,或碳酸氫根吸收減少2.代償機(jī)制：氫離子濃度升高刺激呼吸中樞,使呼吸加深加快,加速二氧化碳的排出,使二氧化碳分壓降低，碳酸氫根與碳酸的比值重新接近20:1而保持pH在正常范圍，此即為代償性代謝性酸中毒。.臨床表現(xiàn)：輕者無明顯癥狀，重者可有疲乏、眩暈、嗜睡，感覺遲鈍或煩躁；庫斯莫爾呼吸：呼吸加深加快（7050次/分），呼吸肌收縮明顯，呼出氣有酮味（爛蘋果味）；面頰潮紅，心率加快，心

16、律不齊，血壓常偏低；腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷；常伴有缺水癥狀.診斷：懷疑：嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或休克病史+深大呼吸；確診：血?dú)夥治?，無條件的可進(jìn)行二氧化碳結(jié)合力（正常值為25mmol/L）測(cè)定。.治療首先進(jìn)行病因治療，輔以補(bǔ)液，糾正缺水，輕者（血漿碳酸氫根為1618mmol/L）常可自行糾正。使用堿劑：重癥酸中毒（血漿碳酸氫根10mmol/L）病人應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治療。常用碳酸氫鈉溶液，該溶液進(jìn)入體液后即離解為鈉離子和碳酸氫根。碳酸氫根與體液中的氫離子化合成碳酸，再分解為水和二氧化碳，二氧化碳自肺部排出。鈉離子留于體內(nèi)則可提高細(xì)胞外液滲透壓和增加血容量。酸中毒糾正后，離子化的鈣離子減少

17、，病人會(huì)發(fā)生手足抽搐，應(yīng)及時(shí)靜脈注射葡萄糖酸鈣以控制癥狀。第二章輸血一、作用補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白含量，增進(jìn)機(jī)體免疫力和凝血功能二、適應(yīng)證.大量失血手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷。超過機(jī)體總血容量的20%（1000ml）時(shí)，輸入適當(dāng)濃縮紅細(xì)胞（CRBC）。原則上失血量100g/L不需要輸血；Hb70g/L可輸入濃縮紅細(xì)胞；70g/LWHbW100g/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來決定是否輸血。對(duì)于可輸可不輸?shù)牟∪藨?yīng)盡量不輸。三、注意事項(xiàng).八對(duì)：輸血前仔細(xì)核對(duì)病人和供血者的姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血單、血袋號(hào)、血液種類和血量.三查：檢查血袋是否滲漏、血液顏色有無異常及保存時(shí)間.配

18、伍：除生理鹽水外，不向血液內(nèi)加入任何其他藥物和溶液，以免發(fā)生溶血或凝血.輸血時(shí)要嚴(yán)密觀察病人，詢問有無不適癥狀，檢查體溫、脈搏、血壓及尿液顏色等.輸血完畢后仍需觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)延遲型輸血反應(yīng)；輸血后血袋應(yīng)保留一天，以便必要時(shí)化驗(yàn)檢查。四、輸血的并發(fā)癥及其防治（一）發(fā)熱反應(yīng)最常見的早期并發(fā)癥之一，多發(fā)生于輸血開始后15分鐘2小時(shí)內(nèi)。.臨床表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫可上升至3940，伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅。持續(xù)30分鐘2小時(shí)后逐漸緩解。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。全身麻醉時(shí)很少出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。.原因：免疫反應(yīng)：常見于經(jīng)產(chǎn)婦和多次接受輸血者；致熱原：輸血器具或血

19、制品被致熱原（如蛋白質(zhì)、死菌或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物等）污染，隨血輸入體內(nèi)后引起發(fā)熱，已少見；細(xì)菌污染和溶血.治療：首先分析可能病因；輕者可減慢輸血速度，重者則應(yīng)停止輸血；畏寒與寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)注意保暖，發(fā)熱時(shí)可服用阿司匹林，寒戰(zhàn)者可肌內(nèi)注射異丙嗪25mg或哌替啶50mg。.預(yù)防：輸血器具嚴(yán)格消毒、控制致熱原；多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血（如洗滌紅細(xì)胞）（二）過敏反應(yīng)多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生。.臨床表現(xiàn)：皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹。重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克乃至昏迷、死亡。.原因：過敏體質(zhì)病人對(duì)血

20、中蛋白類物質(zhì)過敏，或過敏體質(zhì)的供血者隨血漿將其體內(nèi)的某種抗體轉(zhuǎn)移給病人，當(dāng)病人再次接觸該過敏原時(shí)，即可觸發(fā)過敏反應(yīng)?？贵w常為坨型。病人因多次輸注血漿制品，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體，以抗IgA抗體為主。.治療：病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時(shí)，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明25mg，嚴(yán)密觀察；重者應(yīng)立即停止輸血，皮下注射1：1000腎上腺素0.51ml和（或）糖皮質(zhì)激素（氫化可的松100mg加入500ml葡萄糖鹽水）；合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或切開，以防窒息。.預(yù)防：有過敏史的病人，在輸血前半小時(shí)同時(shí)口服抗過敏藥和靜脈輸注糖皮質(zhì)激素。對(duì)IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人

21、，應(yīng)輸不含IgA的血液、血漿或血制品，如必須輸紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。有過敏史者不宜獻(xiàn)血。獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食。（三）溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，很少發(fā)生，但后果嚴(yán)重，死亡率高。.臨床表現(xiàn)：差異較大，典型為輸血后立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快乃至血壓下降、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。嚴(yán)重可繼發(fā)少尿、無尿及急性腎衰竭。.原因：絕大多數(shù)是因誤輸了48。血型不合的血液引起?；蛞淮未罅枯斎牖蚨唐趦?nèi)輸入不同供血者的血液；少數(shù)在輸入有缺陷的紅細(xì)胞后可引起非免疫性溶血，如血液貯存、運(yùn)輸不當(dāng)，輸入前預(yù)熱過度等；受血者患自身免疫性貧血時(shí)，其血

22、液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞而誘發(fā)溶血。.治療：懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，核對(duì)受血者與供血者的姓名和血型，并抽取靜脈血離心后觀察血漿色澤，若為粉紅色即證明有溶血?？剐菘耍貉a(bǔ)液、補(bǔ)血漿擴(kuò)容，輸入新鮮同型血液或輸濃縮血小板或凝血因子和糖皮質(zhì)激素，控制溶血性貧血。保護(hù)腎功能：靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液，堿化尿液，促使血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。當(dāng)血容量已基本補(bǔ)足，尿量基本正常時(shí)，應(yīng)使用甘露醇等利尿以加速游離血紅蛋白排出。若有少尿、無尿，或氮質(zhì)血癥、高鉀血癥時(shí)，應(yīng)考慮血液透析。若DIC明顯，應(yīng)考慮肝素抗凝治療。血漿交換治療：以徹底清楚病人體內(nèi)的異型紅細(xì)胞及有害的抗原抗體復(fù)合物

23、。.預(yù)防：加強(qiáng)輸血、配血過程中的核查工作；嚴(yán)格按照輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細(xì)胞，嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度；盡量行同型輸血。（四）細(xì)菌污染反應(yīng)很少發(fā)生，后果嚴(yán)重。病人反應(yīng)依細(xì)菌污染的種類、毒力大小和輸入數(shù)量而異。.臨床表現(xiàn)：煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、惡心、嘔吐、發(fā)紺、腹痛和休克。也可出現(xiàn)血紅蛋白尿、急性腎衰竭、肺水腫，短期死亡。.原因：采血、貯存環(huán)節(jié)中無菌技術(shù)有漏洞而致污染，多為格蘭氏陰性菌污染，可產(chǎn)生內(nèi)毒素。.治療：立即停止輸血并將血袋內(nèi)的血液離心，取血漿底層及細(xì)胞層分別進(jìn)行涂片染色細(xì)菌檢查及細(xì)菌培養(yǎng)檢查。采用有效的抗感染和抗休克治療。.預(yù)防：嚴(yán)格無菌制度，按無菌要求采血、貯血和輸血；血

24、液在保存期內(nèi)和輸血前定期按規(guī)定檢查，發(fā)現(xiàn)任何有受污染的可能時(shí)都不得使用。（五）循環(huán)超負(fù)荷常見于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥病人。.臨床表現(xiàn)：可引起急性心衰和肺水腫，表現(xiàn)為輸血后或輸血中突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可聞及大量濕啰音。胸片可見肺水腫.原因：輸血過量或速度過快致短時(shí)間內(nèi)血容量上升超出了心臟的負(fù)荷能力。原有心功能不全，對(duì)血容量增加承受能力小。原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加。3.治療：立即停止輸血。吸氧，使用強(qiáng)心劑、利尿劑以除去過多的體液。4.預(yù)防：有心功能低下者要嚴(yán)格控制輸血速度及輸血量，嚴(yán)重貧血者以輸濃縮紅細(xì)胞為宜。（

25、六）疾病傳播病毒：EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細(xì)胞白血病病毒I、11型等；細(xì)菌：布氏桿菌病；其他：梅毒、瘧疾等。以輸血后肝炎和瘧疾多見。預(yù)防：嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證；嚴(yán)格進(jìn)行獻(xiàn)血員體檢；在血制品生產(chǎn)過程中采用有效的手段滅活病毒；自體輸血五、自體輸血.定義：又稱自身輸血，是收集病人自身血液后在需要時(shí)進(jìn)行回輸。.優(yōu)點(diǎn)：節(jié)約庫存血，減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需檢測(cè)血型和交叉配合試驗(yàn)。.常用方法（1）回收式自體輸血：是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人。主要適用于外傷性脾破裂、異位妊娠破解等造成的腹腔內(nèi)出血；大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)

26、時(shí)的失血回輸和術(shù)后6小時(shí)內(nèi)所引流血液的回輸?shù)?。?）預(yù)存式自體輸血：適用于擇期手術(shù)病人估計(jì)術(shù)中出血量較大需要輸血者。對(duì)無感染且血細(xì)胞比容（HCT）三30%的病人，可根據(jù)所需的預(yù)存血量，從擇期手術(shù)前的一個(gè)月開始采血，每34天一次，每次300400ml，直到術(shù)前3天為止。術(shù)前自體血預(yù)存者必須每日補(bǔ)充鐵劑、維生素C、葉酸和給予營養(yǎng)支持。（3）稀釋式自體輸血：指麻醉前從病人一側(cè)靜脈采血，同時(shí)從另一側(cè)靜脈輸入為采血量34倍的電解質(zhì)溶液，或適量血漿代用品等以補(bǔ)充血容量。每次可采8001000ml，一般以血細(xì)胞比容不低于25%、白蛋白30g/L以上、血紅蛋白100g/L左右為限，采血速度約為每5分鐘200m

27、l，采得的血液備術(shù)中回輸用。術(shù)中失血量超過300ml時(shí)可開始回輸自體血，應(yīng)先輸最后采的血液。最先采取的血液中含紅細(xì)胞和凝血因子的成分最多，宜在最后輸入。適用于紅細(xì)胞增多癥患者，可降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。五、血液成分制品（一）血細(xì)胞成分1.紅細(xì)胞制品2.白細(xì)胞制劑主要有濃縮白細(xì)胞，并發(fā)癥多，現(xiàn)已少用。3.血小板制劑可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減的病人。（二）血漿成分.新鮮冰凍血漿（FFP）：全血采集后后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于一2030保存的血漿。.冰凍血漿（FP）：是FFP4c下融解時(shí)除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品。兩者主要是FP中的皿因

28、子（F皿）和V因子（FV）及部分纖維蛋白原的含量較FFP低，其他全部凝血因子和血漿蛋白成分含量都相同。.冷沉淀（Cryo）：是FFP在4融解時(shí)不融的沉淀物。每袋2030ml內(nèi)含纖維蛋白原（至少150mg）和F皿（80120U以上）及血管性假血友病因子（vW因子）。主要用于血友病甲、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥等。（三）血漿蛋白成分包括白蛋白制劑、免疫球蛋白、濃縮凝血因子。六、血漿代用品又稱血漿增量劑，是經(jīng)天然加工或合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，可以代替血漿以擴(kuò)充血容量。其分子量和膠體滲透壓近似血漿蛋白，能較長時(shí)間在循環(huán)中保持適當(dāng)濃度，一般不在體內(nèi)蓄積，也極少導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集、凝血障礙及切口出血等

29、不良反應(yīng)。產(chǎn)品無抗原性和致敏性，對(duì)身體無害。包括右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠制劑。第九章圍術(shù)期處理一、概述.圍術(shù)期指從決定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后三個(gè)階段。.圍術(shù)期處理目的：是為病人手術(shù)順利做準(zhǔn)備并促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)。二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）外科手術(shù)分類.急癥手術(shù)：例如外傷性腸破裂，在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備后立即手術(shù)。.限期手術(shù)：例如各種惡性腫瘤根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間雖可選擇，但不宜延遲過久，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好手術(shù)準(zhǔn)備。.擇期手術(shù)：例如良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。（二）一般準(zhǔn)備.心理準(zhǔn)備關(guān)懷、

30、鼓勵(lì).生理準(zhǔn)備（1）為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉：術(shù)前練習(xí)在床上大小便，教會(huì)病人正確的咳嗽和咳痰的方法。術(shù)前兩周應(yīng)停止吸煙。（2）輸血和補(bǔ)液：（3）預(yù)防感染：及時(shí)處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶；病人在手術(shù)前不與罹患感染者接觸；嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）胃腸道準(zhǔn)備：從術(shù)前812小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁止飲水，防止因麻醉或手術(shù)中的嘔吐而引起的窒息或吸入性肺炎。必要時(shí)可行胃腸減壓。（5）其他：手術(shù)前夜，可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠；進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)排盡尿液；術(shù)前應(yīng)取下義齒。二、術(shù)后處理（一）常規(guī)處理.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施。.監(jiān)測(cè)

31、：體溫、脈率、血壓、呼吸頻率、每小時(shí)（或數(shù)小時(shí)）尿量，記錄出入量。.靜脈輸液.引流管（二）臥位.全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，直到清醒，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免誤吸入氣管。.施行顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取1530頭高腳低斜坡臥位。.施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，以便于呼吸及有效引流。.腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥式和斜坡臥位，以減少腹壁張力。.脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。.腹腔內(nèi)有污染的病人，在病情許可的情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位，以便體位引流。.休克病人，應(yīng)取下肢抬高1520,頭部和軀干抬高2030的特殊體位。.肥胖病人可取

32、側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。（三）各種不適的處理.疼痛：可引起呼吸、循環(huán)、胃腸道和骨骼肌功能變化，甚至引起并發(fā)癥。胸部和上腹部術(shù)后疼痛使病人不愿呼吸，肺膨脹不全；活動(dòng)減少，引起靜脈瘀滯，血栓形成和栓塞；疼痛會(huì)致兒茶酚胺和其他應(yīng)激激素的釋放，引起血管痙攣，高血壓，嚴(yán)重的發(fā)生卒中、心肌梗死和出血。常用麻醉類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、哌替啶和芬太尼，在達(dá)到有效鎮(zhèn)痛作用的前提下，藥物劑量宜小，用藥間隔時(shí)間宜逐漸延長，及早停用鎮(zhèn)痛劑有利于胃腸動(dòng)力的恢復(fù)。.呃逆：可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起；施行上腹部手術(shù)后，如果出現(xiàn)頑固性呃逆，要特別警惕膈下積液或感染的可能。（四）胃腸道大手術(shù)和腹部手術(shù)應(yīng)禁食到胃腸道功能恢

33、復(fù)（可聞及腸鳴音或已排氣）（五）活動(dòng)若術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，爭取短期內(nèi)起床活動(dòng)；根據(jù)病人的耐受程度，逐步增加活動(dòng)量。（六）縫線拆除.拆除時(shí)間：根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人年齡、營養(yǎng)狀況等來決定。頭、面、頸部在術(shù)后45日拆線下腹部、會(huì)陰部在術(shù)后67日拆線胸部、上腹部、背部、臀部在術(shù)后79日拆線四肢手術(shù)1012日拆線（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長）減張縫線14日拆線青少年病人可適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，老年、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，電刀切口，應(yīng)推遲12日拆線。.切口分類清潔切口（I類切口）：指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部切除術(shù)等可能污染切口（II類切口）：指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切

34、口，如胃大部切除術(shù)、皮膚不易徹底消毒的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的傷口再度切開者等污染切口（III類切口）：指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)、腸梗阻壞死腸管切除手術(shù)等.切口愈合分級(jí)甲級(jí)愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)乙級(jí)愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿丙級(jí)愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流處理.記錄格式：如胃大部切除術(shù)切口血腫，則記以“II/乙”三、術(shù)后并發(fā)癥的防治（一）術(shù)后出血.原因：術(shù)中止血不善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙等。.出

35、血部位：手術(shù)切口，空腔器官和體腔內(nèi)。.中心靜脈壓5cmH2O或每小時(shí)尿量少于25ml都提示有術(shù)后出血（二）術(shù)后發(fā)熱與低體溫.發(fā)熱：是術(shù)后最常見的癥狀，但不一定表示有感染，非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來得早（分別平均在術(shù)后1.4日和2.7日）。術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱（39）,如能排除輸血反應(yīng)，多考慮鏈球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或原已存在的感染。.低體溫：多因麻醉藥阻斷了機(jī)的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸手術(shù)熱量喪失，輸注冷的液體和庫存血液。（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺膨脹不全、術(shù)后肺炎、肺栓塞（四）術(shù)后感染.腹腔膿腫和腹膜炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛和白細(xì)胞增加。.真菌感染：一般為假絲酵母菌（

36、念珠菌）所致，多發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗生素的病人，若有持續(xù)發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌，此時(shí)應(yīng)想到真菌感染的可能性，并進(jìn)行真菌血培養(yǎng)。（五）切口并發(fā)癥.血腫、積血和凝血塊.血清腫.傷口裂開：系指手術(shù)切口的任何一層或全層裂開，常發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)。多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)的部位。（1）原因：營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；切口縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等；發(fā)生使腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹。（2）預(yù)防：縫線距傷口緣23cm,針距1cm,消滅無效腔，引流物勿通過切口；在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線；應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹

37、膜等組織撕裂；及時(shí)處理腹脹；病人咳嗽時(shí)最好平臥，以減輕腹內(nèi)壓；適當(dāng)?shù)母共考訅喊?）治療：切口完全裂開時(shí),要立刻用無菌敷料覆蓋切口,在良好的麻醉?xiàng)l件下重予縫合,同時(shí)加用減張縫線。.切口感染（1）臨床表現(xiàn)：傷口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物（淺表傷口感染，）伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加（2）處理原則：在紅腫處拆除傷口縫線，使膿液流出，同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)。（六）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥1.尿潴留：較為多見，尤其是老年病人、盆腔手術(shù)、會(huì)陰部手術(shù)或蛛網(wǎng)膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣床上排尿等2.泌尿道感染：下泌尿道感染是最常見的獲得性醫(yī)院內(nèi)感染。泌尿道原

38、已存在的污染，尿潴留和各種泌尿道的操作是主要原因。第十一章外科感染一、概述.定義：感染是指病原體入侵機(jī)體引起的局部或者全身炎癥反應(yīng)，病原體主要有細(xì)菌和真菌。外科感染一般是指發(fā)生在組織損傷、空腔器官梗阻和手術(shù)后的感染，包括特異性感染和非特異性感染。.分類按病原體分類：非特異性感染（又稱化膿性感染或一般性感染）和特異性感染（如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念珠菌）按病程長短分類：急性感染（病程3周）、亞急性感染（3周病程2個(gè)月）、慢性感染（病程2個(gè)月）按發(fā)生條件分類：條件性（機(jī)會(huì)性）感染、二重感染（菌群交替）、醫(yī)院內(nèi)感染條件性感染：又稱機(jī)會(huì)性感染，在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來?xiàng)?/p>

39、居于人體但未致病的菌群可以變成致病的微生物，所引起的感染稱條件性感染。二重感染：是在廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染的過程中，原來的致病菌被抑制，耐藥菌株大量生長繁殖，導(dǎo)致病情加重。又稱菌群交替癥。名詞解釋.癤：俗稱疔瘡，是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性細(xì)菌性化膿性炎癥，大多為金葡菌感染，好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面和背部。.癰：多由金葡菌感染所致，其病變是多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織同時(shí)發(fā)生急性細(xì)菌性化膿性炎癥，也可由多個(gè)癤融合而成，中醫(yī)稱其為“疽”。.急性蜂窩織炎：是指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性細(xì)菌感染的非化膿性炎癥，致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金葡菌。.丹毒：是皮膚淋巴管網(wǎng)受乙型

40、溶血性鏈球菌侵襲感染所致的急性非化膿性炎癥，好發(fā)于下肢與面部，常有病變部位皮膚或黏膜的某種病損。.氣性壞疽：是厭氧菌感染的一種，即梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎。氣性壞疽的治療：急癥清創(chuàng)、應(yīng)用抗生素、高壓氧治療、全身支持療法二、甲溝炎.定義：是皮膚沿指甲兩側(cè)形成的甲溝及其周圍組織的化膿性細(xì)菌感染，常因微小刺傷、倒刺、剪指甲過深引起等引起。致病菌多為金葡菌。.切排甲溝薨初起未成膿時(shí)，局鄢可選用魚石脂軟有金黃散棚等敷貼或超短微血外爨峰理療:并口服頭抱拉定等抗菌時(shí)物口已威膿時(shí)應(yīng)行手術(shù)沿甲河旁縱行切開引流*甲根處的膿腫，需要分礴拔除一部分指甲甚至全片指甲，手術(shù)時(shí)需注意避免甲床損飭，以利指甲再生（圖采用

41、指神經(jīng)阻滯麻醉.不可在病變鄰近處行浸潤麻醉.以免感染擴(kuò)散口，一，_麻醉時(shí)在指根部注射麻藥三、全身性外科感染1.膿毒癥：是指因病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯改變者，用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。四、破傷風(fēng).定義：是由破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素所引起的一種急性特異性感染。.破傷風(fēng)梭菌的特點(diǎn)革蘭氏陽性菌，有芽胞，厭氧；平時(shí)存在于人畜的腸道內(nèi)，隨糞便排出體外，以芽胞的狀態(tài)分布于自然界，以土壤中為常見；不能侵入正常的皮膚黏膜；發(fā)病主要因素為缺氧環(huán)境.臨床表現(xiàn)(1)潛伏期：通常7天左右，個(gè)別病人可在傷后12日發(fā)??；還有在傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物而發(fā)病

42、。潛伏期越短，預(yù)后越差。(2)前驅(qū)癥狀：全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等。(3)典型癥狀：在肌緊張性收縮(肌強(qiáng)直、發(fā)硬)的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。肌群受影響的順序?yàn)橐Ъ?、面部表情肌、頸、背、腹、四肢肌、膈肌。出現(xiàn)的相應(yīng)征像為：張口困難(牙關(guān)緊閉)、皺眉、口角下縮、咧嘴苦笑、頸部強(qiáng)直、頭后仰、角弓反張，膈肌受影響后，發(fā)作時(shí)面唇青紫，通氣困難，可出現(xiàn)呼吸暫停。(4)誘發(fā)因素：光、聲、接觸、震動(dòng)、飲水等輕微刺激。(5)發(fā)作時(shí)神志清楚，表情痛苦，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。.治療(1)徹底清創(chuàng)：凡能找到傷口、傷口內(nèi)存留壞死組織、引流不暢者，應(yīng)在抗毒血清治療后進(jìn)行傷口處

43、理、充分引流，局部可用3%過氧化氫溶液沖洗、或1:1000高錳酸鉀溶液沖洗或濕敷。.應(yīng)用抗毒素，中和游離毒素。只在早期有效，一般總量為1000060000U,用藥前應(yīng)做皮試。連續(xù)應(yīng)用或加大劑量并無意義，且易致過敏反應(yīng)和血清病。目前最佳被動(dòng)免疫是肌注破傷風(fēng)人體免疫球蛋白(TIG),早期應(yīng)用有效，劑量為30006000U,一般只需一次。注意：破傷風(fēng)的發(fā)病不能確保形成對(duì)破傷風(fēng)的免疫，在確診破傷風(fēng)1個(gè)月后，應(yīng)給予0.5ml破傷風(fēng)類毒素，并完成基礎(chǔ)免疫注射。.病人入院后，應(yīng)住隔離病室，避免光、聲等刺激；避免騷擾病人根據(jù)病情可交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，以減少病人的痙攣和痛苦。藥物有10%水合氯醛，保留灌腸量

44、每次2040ml,苯巴比妥鈉肌注，每次0.10.2g,地西泮1020mg肌注或靜滴，每日一次。.注意防止并發(fā)癥。如窒息、肺不張、肺部感染、骨折、舌咬傷等。抽搐頻繁藥物又不易控制者,應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開,必要時(shí)可進(jìn)行人工輔助呼吸。.注意營養(yǎng)(高熱量、高蛋白、高維生素)補(bǔ)充和水與電解質(zhì)平衡的調(diào)整。必要時(shí)可采用鼻胃管管飼,甚至采用中心靜脈腸外營養(yǎng)。.抗生素治療。青霉素80萬100萬U,肌注，每46小時(shí)一次，或大劑量靜脈滴注。也可給甲硝唑2.5g/d,分次口服或靜脈滴注，持續(xù)710天。五、外科抗菌藥物的合理應(yīng)用原則.盡早確定病原菌：從病人感染部位、血液、痰液等取樣培養(yǎng)分離致病菌，并進(jìn)行抗菌藥敏感試驗(yàn)，有

45、針對(duì)性的使用抗菌藥。.根據(jù)抗菌藥物的作用特點(diǎn)及其體內(nèi)代謝過程選用藥物：選擇療效高、毒性小、應(yīng)用方便、廉價(jià)易得的藥物。.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物的特點(diǎn)制定（1）選用品種：根據(jù)病原菌來確定（2）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥（3）給藥途徑：輕癥感染可選用口服吸收完全的抗菌藥；重癥感染、全身性感染病人應(yīng)給予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后能口服時(shí)應(yīng)及早改為口服給藥；全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。（4）給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效血的原則確定。（5）給藥療程：因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)。.聯(lián)合用藥需有明確的指征第十七章顱內(nèi)壓

46、增高和腦疝一、概述.定義：顱內(nèi)壓增高是指由于某些疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮減，超過其代償能力，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征。.顱內(nèi)壓的形成顱內(nèi)壓（ICP）：顱腔內(nèi)的腦組織、腦脊液和血液使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓形成的物質(zhì)基礎(chǔ)：顱腔（14001500ml）、腦組織、腦脊液（100150ml）和血液。.顱內(nèi)壓的正常值成人：70200mmH2O,兒童：50100mmH2O.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償主要通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。當(dāng)顱內(nèi)壓高于70mmH2O時(shí)，腦脊液的分泌較前減少而吸收增多；當(dāng)顱內(nèi)壓低于70mmH2O時(shí)，腦脊液的分泌增加而吸收減少。

47、顱內(nèi)壓慢性升高時(shí)，通過腦組織的變形、壞死來調(diào)節(jié)。5.顱內(nèi)壓增高的原因凹陷性骨折.影響顱內(nèi)壓增高的因素（1）年齡：嬰幼兒及小兒的顱縫未閉合或尚未牢固融合，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開而相應(yīng)的增加顱腔容積，從而延緩病情的進(jìn)展；老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多，病程亦較長。（2）病變擴(kuò)張速度（3）病變部位：顱腦中線（腦室系統(tǒng)）或顱后窩（容積?。┑恼嘉恍圆∽?，由于病變?nèi)菀鬃枞X脊液循環(huán)通路而發(fā)生梗阻性腦積水，故顱內(nèi)壓增高癥狀可早期出現(xiàn)而且嚴(yán)重。顱內(nèi)大靜脈竇附近的占位性病變，由于早期即可壓迫靜脈竇，引起顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收障礙，顱內(nèi)壓增高癥狀亦可早期出現(xiàn)。（4）伴發(fā)腦水腫程度：腦轉(zhuǎn)移性腫瘤，腦

48、腫瘤放射治療后，炎癥性反應(yīng)等均可伴有較明顯的腦水腫，故早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。（5）全身系統(tǒng)性疾?。弘娊赓|(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、尿毒癥、肝性腦病、毒血癥、肺部感染等都可引起繼發(fā)性腦水腫而致顱內(nèi)壓增高。高熱往往會(huì)加重顱內(nèi)壓增高的程度。.顱內(nèi)壓增高的后果（1）腦血流量的降低，造成腦缺血甚至腦死亡（2）腦移位和腦疝（3）腦水腫：顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高。腦水腫時(shí)液體的積聚可在細(xì)胞外間隙，也可在細(xì)胞膜內(nèi)，前者稱為血管源性腦水腫，后者稱為細(xì)胞毒性腦水腫。（4）庫欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律減慢，血壓升高（又稱“兩慢

49、一高”），稱為庫欣反應(yīng)。多見于急性顱內(nèi)壓增高的病例。（5）胃腸道功能紊亂和消化道出血（6）神經(jīng)源性肺水腫：呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。引起顱內(nèi)壓增高的常見疾?。猴B腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、腦血管疾病、腦寄生蟲病、顱腦先天性疾病、良性顱內(nèi)壓增高、腦缺氧二、顱內(nèi)壓增高.分類（1）按顱內(nèi)壓增高的范圍分：彌漫性顱內(nèi)壓增高（顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間的壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，腦組織無明顯移位）和局灶性顱內(nèi)壓增高（是腦疝的病理學(xué)基礎(chǔ)）（2）按病情進(jìn)展速度分：急性顱內(nèi)壓增高、亞急性顱內(nèi)壓增高、慢性顱內(nèi)壓增高.臨床表現(xiàn)（1）頭痛：是最常見的癥狀之一，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，

50、可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行性加重。用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。以脹痛和撕裂痛為多見。（2）嘔吐：呈噴射性，多發(fā)生在進(jìn)食后，但與食物無關(guān)；多發(fā)生在劇烈頭痛后，嘔吐后可使頭痛緩解。（3）視神經(jīng)乳頭水腫：視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。（4）意識(shí)障礙及生命體征變化：初期可出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等。（5）其他：小兒患者可有頭顱增大、頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張、顱縫增寬或分離、前囟飽滿。頭顱扣診呈破罐音（Macewe

51、n征）。.診斷病史+神經(jīng)系統(tǒng)檢查十三主征（頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫）+輔助檢查:CT（顱內(nèi)病變首選檢查）、MRI、DSA（用于診斷腦血管疾病和富于血運(yùn)的顱腦腫瘤）、X線攝片、腰椎穿刺（可誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)，顱內(nèi)壓增高者應(yīng)慎重進(jìn)行）、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè).治療（1）一般處理：留院觀察，密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化，有條件可做顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。體位：頭抬高1530頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎；不能進(jìn)食者應(yīng)予補(bǔ)液，注意速度和補(bǔ)液量，以保證腦灌注為原則注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡保持大便通暢，排便困難者可用輕瀉劑來疏通大便，不可做高位灌腸保持呼吸通暢：昏迷病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)；吸氧有

52、助于降低顱內(nèi)壓盡早查明病因，明確診斷，盡快施行去除病因的治療（2）病因治療：對(duì)無手術(shù)禁忌的顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。位于大腦非功能區(qū)的良性病變，應(yīng)爭取作根治性切除術(shù)；不能根治的病變可作大部切除術(shù)、部分切除術(shù)或減壓術(shù)；有腦積水者可行腦脊液分流術(shù)。（3）藥物治療降低顱內(nèi)壓病人意識(shí)清楚，顱內(nèi)壓增高較輕，先選口服藥物。常用：氫氯噻嗪2550mg,每日3次；乙酰唑胺250mg,每日3次；氨苯蝶啶50mg,每日3次；呋塞米（速尿）2040mg,每日3次；50%甘油鹽水溶液60ml,每日24次有意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重的病例，則選用靜脈或肌內(nèi)注射藥物。常用有：20%甘露醇250ml，快速靜脈

53、滴注，48小時(shí)一次，每日24次；呋塞米2040mg,肌肉或靜脈注射，每日12次。甘露醇降顱內(nèi)壓的作用機(jī)制：通過滲透壓梯度，將腦組織內(nèi)的水分引向血流，從而使顱內(nèi)壓下降；增加血容量，降低血液粘稠度，改善腦循環(huán)增加血容量，從而增加心搏出量，提高腦灌注甘露醇的副作用：顱內(nèi)壓反跳，長期應(yīng)用，突然停用可誘發(fā)；腎臟損害；電解質(zhì)紊亂（4）激素：地塞米松510mg靜脈或肌內(nèi)注射，每日23次；氫化可的松100mg靜脈注射，每日12次；潑尼松510mg口服，每日13次?？蓽p輕腦水腫，有助于緩解顱內(nèi)壓增高。（5）亞低溫冬眠療法：通過冬眠藥物，配合物理降溫，使病人的體溫維持于亞低溫狀態(tài)，有利于降低腦新陳代謝率，減少腦組

54、織的耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生發(fā)展。輕度低溫：3335；中度低溫：2832；深度低溫：1727。前兩者即為亞低溫，但國內(nèi)外治療多采用3235,因?yàn)?2以下容易引起低血壓和心律失常。（6）腦脊液體外引流：緩慢放出少許（7）巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。（8）輔助過度通氣（9）對(duì)癥治療：頭痛給予鎮(zhèn)痛劑，但忌用嗎啡和哌替啶等類藥物，以防抑制呼吸中樞；抽搐發(fā)作給予抗癲癇藥物；煩躁病人在排除顱內(nèi)高壓進(jìn)展、氣道梗阻、排便困難等前提下，給予鎮(zhèn)靜劑。三、腦疝.定義：顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，使腦組織從高壓

55、力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，被擠入小腦幕裂孔、枕骨大孔、大腦鐮下間隙等生理性或病理性間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。.分類：根據(jù)移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，可分為顳葉鉤回疝或小腦幕切跡疝：為顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；大腦鐮下疝或扣帶回疝：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)。.臨床表現(xiàn)（1）小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛，與進(jìn)食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝病人視神經(jīng)乳頭水腫可有可無。瞳孔改變：病初患側(cè)動(dòng)

56、眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍。隨病情進(jìn)展患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對(duì)光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼球外邪。運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。意識(shí)改變：腦疝壓迫中腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，病人出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，嗜睡、淺昏迷至深昏迷。生命體征紊亂：由于腦干受壓，出現(xiàn)心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可達(dá)41以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。（2）枕骨大孔疝：由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙

57、出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。.處理（按顱內(nèi)壓增高處理）（1）降低顱內(nèi)壓：快速靜脈輸入高滲藥物（2）去除病因：確診后根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如清除血腫或切除腦腫瘤。（3）難以確診或雖確診而病因無法去除時(shí)，可選用下列姑息性手術(shù)，以降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝。側(cè)腦室外引流術(shù)；腦脊液分流術(shù)；減壓術(shù)：外減壓術(shù)（顳肌下減壓術(shù)、枕肌下減壓術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)）；內(nèi)減壓術(shù)（將部分非功能區(qū)腦葉切除）第十八章顱腦損傷一、概述（一）顱腦損傷方式.直接損傷：暴力直接作用于頭部引起的損傷。1宣授殞飭忖期矩相對(duì)崢止的頭部突然遭受外力打山、

58、頭部沿外力作用方向號(hào),加速運(yùn)動(dòng)而造成的損傷，稱為加速性損傷，例如飩犒擊傷即屬此類。這種方式造成的損傷主奏發(fā),I在著力部位,艮眩地詞5）之就速I血任運(yùn)動(dòng)著的頭部突然摘f睜止的物體忖引起的損飭,蒿為減速而而7御如墜落或跌倒時(shí)頭部著地即屬此類損飭。這種方式所致的損飭不僅發(fā)生于著力部位，也常發(fā)生于著力部位的對(duì)倒1,即如虻也依訴四叩ury）.濟(jì)時(shí)汽怙：網(wǎng)T不同力晌的外方同時(shí)作用于頭部,顱骨發(fā)生巴瓦攣相儡造血.椒也做為上傷.如車輪壓軋傷和新生兒產(chǎn)傷等,.間接損傷：暴力作用于身體其他部位，然后傳導(dǎo)至頭部所造成的損傷。2一間接損飭墜落時(shí)雙足或臀部著地，外力經(jīng)脊柱傳導(dǎo)至顱底引起顱底骨折和胸?fù)p機(jī)外力作用于軀干，引

59、起軀干突然加速運(yùn)動(dòng)時(shí)，頭顱由于慣性，其運(yùn)動(dòng)落后于軀干，于是在理頃之間發(fā)生強(qiáng)雙的過伸或過屈.或先伸后又回跳性地過屈，有如揮鞭樣動(dòng)作，造成顱頸交界處延髓與脊髓連接部的損傷，即揮鞭飭（whipl新hinjury上胸部突然遭受擠壓時(shí)，胸腔壓力升高，經(jīng)上腔睜脈逆行傳遞，使該靜脈所屬的上胸、肩頸,為創(chuàng)傷性窒息（traumaticapnea）D（二）分類（按格拉斯哥昏迷計(jì)分）.輕型：1315分，傷后昏迷時(shí)間20分鐘.中型：912分，傷后昏迷20分鐘6小時(shí).重型：38分，傷后昏迷6小時(shí)，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷6小時(shí)二、頭皮損傷（一）頭皮血腫.皮下血腫臨床特點(diǎn)：面積小且比較局限，位于頭皮損傷中央，無波

60、動(dòng)感，周邊較中心區(qū)為硬，易誤認(rèn)為凹陷骨折，X線平片可鑒別。處理：一般不需處理，數(shù)日后可自行吸收。.帽狀腱膜下血腫臨床特點(diǎn)：范圍較大，甚至可延及全頭，不受顱縫限制，觸之較軟，有明顯波動(dòng)。嬰幼兒巨大腱膜下血腫可引起貧血甚至休克。處理：血腫較小者可加壓包扎，待其自行吸收；若血腫較大，則應(yīng)在嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備和消毒下穿刺抽吸，然后再加壓包扎；已有感染的血腫，需切開引流。.骨膜下血腫臨床特點(diǎn)：范圍較大，但不超越顱縫，張力較高，可有波動(dòng)，常伴有顱骨骨折，診斷時(shí)應(yīng)注意。處理：與帽狀腱膜下血腫相仿，但對(duì)有顱骨骨折者不宜強(qiáng)力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折縫流入顱內(nèi)，引起硬腦膜外血腫。（二）頭皮裂傷.臨床特點(diǎn)：銳器所致的頭皮