1、人狂犬病暴露后處置周波青二一一年八月五日 第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。概 述第1局部 第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。內(nèi) 容 狂犬病 接觸方式和暴露程度 暴露后處置原那么第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。概述狂犬病可防不可治我國(guó)是狂犬病高發(fā)國(guó)家之一，且動(dòng)物咬傷就診人數(shù)逐年增多夏季最多動(dòng)物免疫接種率僅為3475人既往接種過狂犬病疫苗1204(暴露前免疫或再次咬傷接種)咬傷部位上肢6725，下肢243,頭頸8.45%,傷口數(shù)目以一處居多877I級(jí)暴露21，級(jí)暴露512，級(jí)暴露467。第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。 哪些動(dòng)物致傷需要處理?可疑動(dòng)物 溫血?jiǎng)游?野生動(dòng)物、嚙齒動(dòng)物其他動(dòng)物 如鳥、雞等不推薦第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。接觸方式和暴露程度I級(jí)

2、 接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔 級(jí) 裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷。不能確定擦酒精，如果有疼痛皮膚即有破損 級(jí) 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。高危病人的界定 三級(jí)暴露中傷口比較嚴(yán)重的，頭面部或深達(dá)肌肉層，并且靠近中樞部位，以及兩處以上的傷口 動(dòng)物有高度疑心可能是狂犬病的，野犬、瘋狗 免疫功能低下的老人和小孩 高危人群要高度重視、認(rèn)真對(duì)待第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。暴露后處置原那么I級(jí)暴露者，無需進(jìn)行處置 級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不

3、能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露處置。 級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗 第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。傷口處理第2局部第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。內(nèi) 容 傷口處理時(shí)間 傷口處理目的 傷口處理步驟方法 消毒處理 沖洗和消毒后傷口處理 特殊部位傷口處理第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。傷口處理時(shí)間潛伏期中位數(shù)37天最短4天，最長(zhǎng)7年。77.5%在90天以內(nèi)。當(dāng)天處理發(fā)病率0.54%，3天以上7.58%人被可疑動(dòng)物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理至少流動(dòng)水沖洗局部傷口處理越早越好第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。傷口處理目的最大限度去除污染在傷口上的病毒水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒

4、殘留量狂犬病病毒對(duì)肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒部對(duì)深傷口要用雙氧水清洗，防止厭氧菌感染及發(fā)生破傷風(fēng) 患者拒絕必須簽字 標(biāo)準(zhǔn)的處理可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。傷口處理具體步驟方法一首先檢查受傷情況并且記錄： 特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)、血管，肌腱等受傷情況，必要時(shí)可以對(duì)傷口照相,為將來可能的糾紛提供證據(jù)如果有活動(dòng)性出血首先要立即止血處理。 第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。傷口處理具體步驟方法二傷口沖洗 用20%的肥皂水和一定壓力的流動(dòng)清水自來水交替徹底清洗、沖洗傷口交替至少15分鐘 。 較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌

5、注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底。處理過程中盡量不要用力擠壓傷口。局部麻醉：損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)減少痛苦 然后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，防止在傷口處殘留肥皂水。第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒碘伏或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以去除第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。傷口處理具體步驟方法三消毒傷口 徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口，碘伏 如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底去除后再進(jìn)行消毒處理小傷口先沖洗后麻醉，大傷口先麻醉后沖洗 第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。沖洗和消毒后傷口處理一 傷口不縫合只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)

6、包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 。沒有活動(dòng)性出血不必加壓包扎。縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。沖洗和消毒后傷口處理二何種情況下需要縫合?傷口較大，不易自行愈合的有活動(dòng)性出血不易止血的傷口在面部以后有可能影響面容的關(guān)節(jié)活動(dòng)部位有可能影響功能的其它患者自己有特殊要求的第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。沖洗和消毒后傷口處理三縫合以后本卷須知前三天每日換藥,觀察傷口情況可以預(yù)防性使用抗生素如果有感染或有分泌物較多者應(yīng)撤除縫合,開放引流第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。沖洗和消毒后傷口處理四 如果就診時(shí)傷口已縫

7、合，原那么上不主張撤除 咬傷后34天內(nèi)傷口未愈合應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射狂免及接種疫苗， 7天內(nèi)已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理，但需要在傷口周圍注射狂免 7天及以上傷口不注射狂免，只接種接種疫苗第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。特殊部位的傷口處理眼部：涉及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，防止污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口，以便功能恢

8、復(fù)。第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。預(yù)防免疫治療第3局部第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。內(nèi) 容 免疫治療 被動(dòng)免疫制劑主動(dòng)免疫劑 暴露后處置原那么第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。預(yù)防免疫治療 被動(dòng)免疫-狂犬免疫球蛋白、血清 主動(dòng)免疫-狂犬疫苗 本卷須知: 注意休息，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，防止疲勞；禁止食用蔥蒜飲用酒、濃茶等刺激性強(qiáng)的食物或飲料；防止激素及免疫抑制劑的同時(shí)使用具體執(zhí)行按說明書要求第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。被動(dòng)免疫制劑一適用人群-高危人群級(jí)暴露者免疫功能低下者的級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度疑心為瘋動(dòng)物時(shí)的級(jí)暴露者 破損皮膚被舔粘膜被動(dòng)物體液污染不需要使用的人群按暴露前后程序完成了全程接種狂犬病疫苗細(xì)胞培養(yǎng)

9、疫苗者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。被動(dòng)免疫制劑二被動(dòng)免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白，半衰期為14天左右馬源抗狂犬病血清，半衰期為21天左右有過敏風(fēng)險(xiǎn),必須做皮試第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。被動(dòng)免疫制劑的劑量人源免疫球蛋白20IU/kg動(dòng)物源性抗血清40IU/kg第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求一應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行暴露后盡早實(shí)施開始疫苗接種后7天內(nèi)注射仍有效盡量防止在接種疫苗前一天以上注射24小時(shí)內(nèi)不分先后實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過敏反響的搶救能力第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求二在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑距

10、傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射，量不夠用生理鹽水稀釋2-3倍防止屢次重復(fù)針刺進(jìn)傷口第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知三防止直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度，不留死腔浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)防止將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知四手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉，可減少抗原抗體中和反響，減少相互間效價(jià)的影響對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上第三十

11、五頁(yè)，共四十七頁(yè)。被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知五剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用 被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。主動(dòng)免疫-狂犬疫苗五針法和4針法)五針法：0、3、7、14、28天四針法：02支、7、21天 (2-1-1法)注意：0次注射為兩側(cè)三角肌2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。 第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。不良反響接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反響可能較重，應(yīng)當(dāng)

12、及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反響時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。 凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。特殊情況正在進(jìn)行方案免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。假設(shè)無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原那么上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射

13、。第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。再次暴露后處置傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。 疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，那么繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。目前狂犬病防控中的幾個(gè)問題？介紹2-1-1接種法動(dòng)物咬傷處置后繼發(fā)病癥？免疫失敗的幾種可能性抗體檢測(cè)方法？第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。

14、“2-1-1方案與“五針法的程序比較五針法“2-1-1 方案第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。動(dòng)物咬傷處置后繼發(fā)病癥犬咬傷后恐懼癥心理原因傷口并發(fā)癥 - 繼發(fā)傷口感染 - 咬傷部位肌肉發(fā)生僵硬. - 局部皮膚感覺異常破傷風(fēng)第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。免疫失敗的幾種可能性狂犬病毒量大-去除不徹底 傷口標(biāo)準(zhǔn)處理率50%咬傷部位靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)未注射免疫球蛋白或劑量缺乏、注射方法不標(biāo)準(zhǔn) 被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用率10%沒有選擇正規(guī)廠家的疫苗，儲(chǔ)藏、運(yùn)輸過程導(dǎo)致疫苗效價(jià)降低或失效病人自身免疫缺陷或使用免疫抑制劑沒有產(chǎn)生抗體或抗體量太低第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗體檢測(cè)方法目前一般醫(yī)院對(duì)狂犬病沒有快速有效的診斷方法目前常用檢測(cè)方法的抗體是總抗體(ELISA)中和抗體檢測(cè)方法(09標(biāo)準(zhǔn)快速熒光灶抑制試驗(yàn)小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn) 第四十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。 謝 謝 !