1、三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審條款解讀十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)輸血科 肖華輸血管理與持續(xù)改進(jìn)對(duì)應(yīng)條款4.19.14.19.6其中6條21款 ，包括核心條款4款條款要求的部門有： 臨床輸血管理委員會(huì)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)八大管理委員會(huì)之一！ 醫(yī)務(wù)科、科教科 醫(yī)院感染管理科 各臨床輸血相關(guān)科室 后勤管理科 輸血科等醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)十三大核心制度之一！4.19.1 落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。4.19.24.19.34.19.4目錄設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為

2、。加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。4.19.54.19.6開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。4.19.1.2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！尽?有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過程。2對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法

3、律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)?！尽糠稀啊?，并1輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率 100%。2各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。3職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄?！尽糠稀啊?，并相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率 100%。4.19.1.3制定醫(yī)院用血計(jì)劃，實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度。【】符合“”，并1對(duì)用血計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計(jì)劃的符合性進(jìn)行評(píng)價(jià)。2用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。3每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示。【】符合“”，并用血分級(jí)管理規(guī)范，用血評(píng)價(jià)納入科

4、室、個(gè)人的績(jī)效考核和全面考核?！尽?制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度。3建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。41921有獨(dú)立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作?！尽糠稀啊?，并1科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2主動(dòng)征求臨床對(duì)輸血管理工作的意見和建議，定期對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作?！尽糠稀啊?，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行?！尽?根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室

5、診療需求相稱。2輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4建立輸血科質(zhì)量管理體系。5科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。6參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7指導(dǎo)臨床合理用血。41922輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求?！尽糠稀啊?，并1輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合19489-2004 實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。2人員梯隊(duì)建設(shè)合理。【】符合“”，并1人員數(shù)量符合規(guī)定

6、要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1:100（床）或 1:1000 單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）。2有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。【】1輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。2輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。3輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室

7、，值班室和資料保存室。5必備基本設(shè)備：26儲(chǔ)血專用冰箱、-20以下專用低溫冰箱、28試劑冰箱、28標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。6血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。41931開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。【】符合“”，并1各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。3輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?！尽糠稀啊?，并1各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2臨床科

8、室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。3輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?！尽?為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。41933有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血?！尽糠稀啊?，并1有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2成分輸血率 100%達(dá)至相關(guān)要求?！尽糠稀啊?，并1輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo) 100%符合規(guī)范要求。2用血適應(yīng)證合格率 100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?！尽?醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征

9、綜合評(píng)估的指標(biāo)。2醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。4醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。4.19.3.5 輸血治療病程記錄完整詳細(xì)?！尽糠稀啊?，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒙鋵?shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄 100%符合規(guī)范要求?！尽?醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手

10、術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。41941落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效?！尽?有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。（1）輸血申請(qǐng)單審核率為 100%。（2）大量用血報(bào)批審核率 100%。（3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過 10履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科

11、批準(zhǔn)。2緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。41942建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理?！尽糠稀啊保?信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。3冷鏈控制有自動(dòng)溫控系統(tǒng)。【】符合“”，并1信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請(qǐng)及不良反應(yīng)上報(bào)等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。2依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。3建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。【】1有輸血管理信息系統(tǒng)。2有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對(duì)、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（

12、2）血液有效期內(nèi)使用率為 100%。（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。41943建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（）【】符合“”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！尽?有采集血標(biāo)本的流程。2采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）

13、按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。41951有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（）?！尽糠稀啊保⒖剖夷馨凑罩贫群土鞒桃?，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！尽?有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄

14、。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。41953醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)?！尽糠稀啊?，并輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。【】符合“”，并緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。【】1醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的

15、應(yīng)對(duì)預(yù)案。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。41954有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（）【】符合“”，并1科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。2有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度【】符合“”，并1相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。【】1有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)

16、培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較

17、。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。2相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。41962做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)?！尽糠稀啊保?參加國家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。2參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。3輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施?！尽糠稀啊?，并近三年室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果全部合格?！尽?建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)