1、脊髓損傷(Shang)護理查房第一頁，共五十二頁。查房(Fang)主題病例報告護理診斷護理措施護理評價第二頁，共五十二頁。病例(Li)報告姓名：_ 性別：男年齡：39歲 職業(yè)：農(nóng)民入院時間：20_-01-02 19:14入院方式：平車入院診斷：1、胸4、5段脊髓損傷并雙下肢完全性癱瘓 2、胸4胸5胸7椎體爆裂性骨折并胸4椎體前脫位 3、失血性休克 4、雙肺創(chuàng)傷性濕肺 5、雙側血氣胸 6、雙尺橈骨遠端骨折 7、肋骨骨折（左側第4，右側第2肋）第三頁，共五十二頁。病例報(Bao)告8、T2-T6椎體橫突及棘突骨折 9、左側肩胛骨骨折 10、右額葉挫傷？11、左腎小結石12、酒精肝主訴：因不慎從高處

2、墜落，傷后出現(xiàn)下半身感覺和運動障礙，于20_-01-11 10:50由ICU平車轉入我科繼續(xù)治療治療。五測：T：36.4 P： 82次/分 R ：20次/分 BP： 130/72mmHg SPO2:98%第四頁，共五十二頁。病例(Li)報告現(xiàn)病史因不慎從高處墜落，傷后出現(xiàn)下半身感覺和運動障礙，伴胸部及雙上肢疼痛，額部滲血，無胸悶、氣促，無言語障礙及意識不清，于20_-01-02 19:14 平車來我院急診科就診，初步考慮“失血性休克、復合傷”，因病情危重，急送入ICU搶救治療。病情平穩(wěn)，請我科醫(yī)生會診后于20_-01-11 10:50轉入我科。第五頁，共五十二頁。病例(Li)報告既往史：健康狀

3、況一般，既往有酒精肝，無傳染病、手術及外傷史個人史：有煙酒史20+年，量不詳婚育史：已離婚，無子嗣家族史：父亡，母體健，兄弟姊妹體健，無疾病或家族性遺傳病史。第六頁，共五十二頁。病(Bing)例報告體查神志清楚，雙側瞳孔等大等圓約2mm，對光反射靈敏，頸軟，氣管切開，雙側胸腔閉式引流管引流通暢，無明顯引流液引出，導尿管通暢，胃管通暢，右肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量痰鳴音，雙腕關節(jié)石膏固定，各手指活動尚可，肢端血運尚可。上肢肌力IV級，劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力不高。外陰及肛周感覺消失，肛門括約肌松弛，病理征未引出。第七頁，共五十二頁。病(Bing)例報告患者入科至術前（

4、11/1-20日）患者精神尚可，氣管導管通暢，間歇性低熱，雙側胸腔閉式引流管引流通暢，導尿管通暢，雙下肺可聞及少量痰鳴音，雙腕關節(jié)石膏固定，各手指活動尚可，肢端血運尚可。上肢肌力IV級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力不高。外陰及肛周感覺消失，肛門括約肌松弛，病理征未引出。第八頁，共五十二頁。病例(Li)報告CT示T2-T6椎體側突及棘突、左側肩胛骨骨折，雙肺創(chuàng)傷性濕肺較前好轉，右側大量胸腔積液較前減少，左側少量液氣胸，腹部腸管積氣、雙腕關節(jié)骨折請骨科、呼吸內科會診協(xié)助診治。第九頁，共五十二頁。病例(Li)報告01-16痰培養(yǎng)藥敏試驗回報示鮑曼/溶血不動桿菌感染，對青霉素、喹

5、諾酮類、頭孢一代、二代、三代多種抗生素耐藥，頭孢哌酮舒巴坦效果敏感。血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞高于正常，血沉、C反應蛋白高于正常.第十頁，共五十二頁。病(Bing)例報告01-19復查血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞正常，血紅蛋白103g/l,血沉稍高于正常，C反應蛋白正常。床旁胸片示右肺少量氣胸。感染科會診建議繼續(xù)消炎治療，痰培養(yǎng)特異性不高，不排除假陽性可能。第十一頁，共五十二頁。病例報(Bao)告遵醫(yī)囑予脊柱外科護理常規(guī)、氣管切開護理、一級護理、告病重、保持呼吸道通暢留置胃管、鼻飼流質飲食，19日停胃管予半流飲食心電監(jiān)護、測血氧飽和度Q1h，輸氧2升/分，15日改間斷輸氧留置導尿、左右胸腔閉式引

6、流管，記24小時出入水量，19日改記24小時尿量電按摩，Q2h軸線翻身、抬高床頭15度雙側前臂石膏固定，注意四肢肢端血運第十二頁，共五十二頁。病例報(Bao)告抗感染：阿莫西林克拉維酸鉀、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦護胃：奧美拉唑減少痰液分泌：山莨菪堿營養(yǎng)神經(jīng)：神經(jīng)節(jié)苷酯鈉化痰：氨溴索、異丙托溴銨霧化吸入促進骨骼愈合：骨肽護肝：復方二氯醋酸二異丙胺營養(yǎng)補液：混合糖電解質注射液、氨基酸、脂肪乳、維生素C等第十三頁，共五十二頁。病例(Li)報告患者于01-21 08:00全麻下行胸4、5椎體骨折切開復位胸4椎體次全切除內固定鈦網(wǎng)植骨融合術+雙側尺橈骨遠端骨折切開復位內固定術，術區(qū)留置腰部創(chuàng)腔管一根。

7、20:20患者麻醉清醒由PACU返回病房。T36.2，P 77次/分，R20次/分 ，BP120/52mmHg，SPO2 99%。術后遵醫(yī)囑予一級護理，禁食6小時后半流飲食、電按摩、輸氧2升/分、心電監(jiān)護、測血氧飽和度Q1h。第十四頁，共五十二頁。病(Bing)例報告?zhèn)诜罅细稍?，?chuàng)腔管引流出血性液體約100ml。雙上肢手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌力IV級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力不高。第十五頁，共五十二頁。病例(Li)報告01-22（術后第一天）患者左側胸部稍痛，氣管導管通暢，半流質飲食，痰量較多。查：低熱，SPO2：95-100%，血壓120/75mmHg,

8、傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體約245ml，導尿管通暢，雙側胸腔閉式引流管引流通暢，引流液少量，雙下肺可聞及痰鳴音，各手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌力IV級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力不高。改間斷輸氧，囑患者多飲水，定時開放導尿管，訓練膀胱功能。第十六頁，共五十二頁。病例(Li)報告01-23（術后第二天）患者訴左側胸部稍痛，氣管導管通暢，半流質飲食，痰量較多。大便多次。查：低熱，SPO2：95-100%，血壓110/52mmHg,傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體約330ml，導尿管通暢，雙側胸腔閉式引流管引流通暢，左側引流液約150ml，右側無引流液

9、，各手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌力IV級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力0級 第十七頁，共五十二頁。病例報(Bao)告01-24 （術后第三天）患者訴左側胸部稍痛，氣管導管通暢，半流質飲食，痰量減少。中低熱，SPO2：95-100%，血壓110/52mmHg,傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體約128ml，導尿管通暢，雙側胸腔閉式引流管引流通暢，肢端血運尚可，上肢肌力IV級，雙下肢肌力0級。復查胸部CT示右側氣胸增多，請胸外科會診后建議繼續(xù)留置引流管，右側加以負壓吸引。第十八頁，共五十二頁。病例報(Bao)告01-24 （術后第三天）復查血常規(guī)血紅蛋白73g/l.試堵氣管導管

10、。協(xié)助患者進行下肢功能鍛煉，預防并發(fā)癥。第十九頁，共五十二頁。病例報(Bao)告01-25（術后第四天）患者訴左側胸部稍痛，氣管導管試堵，無明顯不適，呼吸平穩(wěn)，半流質飲食，痰少。查：中低熱,傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體約90ml，導尿管通暢，雙側胸腔閉式引流管引流通暢，引流液少量，雙下肺可聞及痰鳴音，各手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌力IV級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力0級。復查肝功能示白蛋白22g/L,予以輸注白蛋白，無不良反應。第二十頁，共五十二頁。病例報(Bao)告01-26（術后第五天）患者訴左側胸部稍痛，痰少。中低熱,傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體少量

11、，導尿管通暢，雙側胸腔閉式引流管引流通暢，引流液量少，雙下肺可聞及痰鳴音，各手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌力IV級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力不高。外陰及肛周感覺消失，肛門括約肌松弛，病理征未引出繼續(xù)輸注白蛋白，無不良反應。請耳鼻喉科會診拔除氣管導管。第二十一頁，共五十二頁。護理(Li)措施低效性呼吸形態(tài)護理診斷/相關因素與脊髓損傷呼吸無力呼吸道分泌物存留有關預期目標患者呼吸道通暢，能夠維持正常呼吸第二十二頁，共五十二頁。護(Hu)理措施保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度，脈搏節(jié)律、速率的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理.加強巡視，密切觀察病人脈搏、血壓

12、、血氧飽和度的變化。遵醫(yī)囑予氧氣吸入，改善機體缺氧狀態(tài)，及時處理腸脹氣、便秘，不用沉棉被壓蓋胸腹，以免影響病人呼吸。備吸痰盤吸痰器于床旁，及時清除呼吸道分泌物加強氣道的濕化，遵醫(yī)囑予霧化吸入，鼓勵患者多飲水，以稀釋痰液。第二十三頁，共五十二頁。護理診斷護理措施護理評價第二十四頁，共五十二頁。護理措(Cuo)施氣體交換障礙護理診斷/相關因素胸部損傷疼痛胸廓活動受限有關預期目標患者能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)第二十五頁，共五十二頁。護(Hu)理措施密切觀察患者生命體征變化，予心電監(jiān)護，并詳細記錄。做好呼吸道護理，維持有效氣體交換，包括氣道濕化、及時吸痰、保持管道通暢。嚴格無菌操作，吸痰盤及時更換

13、，嚴格手衛(wèi)生消毒，避免交叉感染。妥善安放、固定各種管道并保持通暢。協(xié)助患者咳嗽咳痰，指導患者做深呼吸運動。適當抬高床頭，有利呼吸。護理評價：患者呼吸功能正常，無氣促，呼吸困難或發(fā)紺。第二十六頁，共五十二頁。護理(Li)措施有窒息的危險：護理診斷/相關因素與脊髓、胸部損傷咳嗽無力有關預期目標：患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生第二十七頁，共五十二頁。護理措(Cuo)施按時巡視病人，一旦出現(xiàn)窒息征象立即搶救。協(xié)助軸線翻身，同時予以拍背、叩打肺部，使痰液松動，易于排出。不能自行咳痰時，及時吸痰病情穩(wěn)定后，指導患者做深呼吸訓練、上肢外展運動及有效咳嗽、排痰的方法。防止異物嗆入氣管：食物從流質開始逐漸過渡到半流

14、質、普食。進食速度慢、均勻。 讓病人用吸管自行吸飲水，以控制吞咽速度。囑患者勿吃硬質食物如糖果、花生米、塊狀瓜果等第二十八頁，共五十二頁。護 理 措(Cuo) 施恐懼、焦慮護理診斷/相關因素（1）雙下肢截癱 、擔心手術及預后有關 （2）經(jīng)濟條件差，擔心手術費用有關預期目標患者能適應病房環(huán)境，焦慮減輕或消失患者樹立良好的心態(tài)，能積極配合治療護理第二十九頁，共五十二頁。護 理(Li) 措 施熱情接待患者，介紹病室環(huán)境和相關規(guī)章制度。了解患者的心理變化，關心患者，疏導患者減輕焦慮恐懼心理。介紹手術室環(huán)境、主刀醫(yī)生、麻醉方式、手術方式、減輕其對陌生環(huán)境的恐懼。告知患者及家屬術前術后的注意事項，以取得理

15、解和配合，讓患者有充足的時間了解并接受，以良好的心態(tài)接受手術。第三十頁，共五十二頁。護 理 措(Cuo) 施各種護理操作前要做好解釋工作，給予心理支 持，給病人以治療信心和安全感。對各種護理操作應以嫻熟的技術，盡可能減少或消除醫(yī)源性因素給患者帶來的痛苦和恐懼。積極與患者家屬溝通，取得支持和理解，減輕對未來生活能力、經(jīng)濟狀態(tài)的后顧之憂。護理評價:患者不良情緒減輕，積極配和治療護理第三十一頁，共五十二頁。護 理(Li) 措 施知識缺乏護理診斷/相關因素缺乏與疾病相關的治療、預后及術后康復知識預期目標（1）患者疾病相關知識增加（2）積極配合治療、護理第三十二頁，共五十二頁。護(Hu)理措施評估患者知

16、識缺乏的程度、理解能力及文化水平。向患者及家屬講解有關截癱的相關護理和康復知識，鼓勵患者，幫助患者樹立信心，積極配合治療。向患者講解手術相關知識，講解術前檢查的內容、意義和檢查地點，講解術前準備的內容、方法和意義，講解麻醉方式、手術大致過程和手術室環(huán)境。指導患者飲食和進行下肢功能鍛煉訓練。護理評價：患者能了解疾病相關知識，主動配合第三十三頁，共五十二頁。護(Hu) 理 措 施體溫升高護理診斷/相關因素與脊髓損傷自主神經(jīng)功能紊亂炎癥有關預期目標：患者體溫正?；蚪咏５谌捻?，共五十二頁。護 理 措(Cuo) 施心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征變化，按時測量體溫鼓勵病人多飲水，每日達2000ml以上，遵醫(yī)

17、囑行靜脈補液，維持水、電解質平衡。加強營養(yǎng)，給予清淡、高維生素、易于消化的飲食，以補充能量的大量消耗調節(jié)室溫，保持適宜的室內溫度。必要時遵醫(yī)囑合理使用藥物降溫或使用藥物，注意病人出汗情況，出汗后予以妥善處理，以防虛脫、受涼第三十五頁，共五十二頁。護(Hu) 理 措 施疼痛護理診斷/相關因素胸部創(chuàng)傷及留置引流管術后傷口疼痛預期目標：患者疼痛減輕或消失第三十六頁，共五十二頁。護(Hu)理措施保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通。疼痛程度較輕時，指導采取合適體位，減少局部壓迫和刺激，減輕疼痛。觀察記錄患者疼痛的部位、性質、程度、起始時間，持續(xù)時間，有針對性的采取措施。疼痛難忍時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予

18、止痛藥物，并注意觀察療效。護理評價：患者疼痛減輕，舒適感增加。第三十七頁，共五十二頁。護 理(Li) 措 施營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理診斷/相關因素與留置胃管禁食食欲差攝入減少機體消耗增加有關預期目標:患者體重穩(wěn)定，傷口按期愈合第三十八頁，共五十二頁。護(Hu) 理 措 施向患者講解飲食營養(yǎng)對病人的好處，提供清潔的進餐環(huán)境，在進食前不做引起疼痛和不適的治療，護理和檢查。給予高熱量，高蛋白，高維生素，易消化的流質或半流質食物，多食水果及蔬菜，多飲水，以加強營養(yǎng)。了解患者的飲食習慣，口味，提供患者喜歡的食物，注意食物的色，香，味搭配，增進食欲。遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、脂肪乳等營養(yǎng)藥物，補充能量。護

19、理評價：患者體重較穩(wěn)定，傷口按期愈合。第三十九頁，共五十二頁。護理(Li)措施排便形態(tài)改變護理診斷/相關因素與脊髓神經(jīng)損傷飲食、活動受限有關預期目標：患者能有效排便第四十頁，共五十二頁。護理措(Cuo)施監(jiān)測排便情況、伴隨癥狀、全身情況及生化指標。飲食以少渣、易消化食物為主，避免生冷、味道濃烈的刺激性食物。應用止瀉藥時要注意觀察患者的排便情況，腹瀉得到控制時及時停藥。排便頻繁時，糞便的刺激可導致肛周皮膚損傷，發(fā)生糜爛及感染。排便后用溫水清洗肛周，保持清潔干燥，涂抹無菌凡士林或抗生素軟膏，以保護肛周皮膚或促進損傷處愈合。腹部保暖，可用熱敷減少腸道運動，減少排便次數(shù)，并有利于腹痛癥狀的減輕。第四十

20、一頁，共五十二頁。護 理 措(Cuo) 施軀體移動障礙護理診斷/相關因素與雙上肢石膏固定雙下肢截癱有關預期目標：患者能夠使用適當?shù)妮o助工具增加活動范圍 第四十二頁，共五十二頁。護(Hu)理措施協(xié)助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。移動病人軀體時，動作穩(wěn).準.輕，以免加重肢體損傷。保持肢體功能位，預防肢體畸形。指導并協(xié)助病人進行主動或被動功能鍛煉，預防關節(jié)僵硬或強直。護理評價：患者雙上肢活動度增加第四十三頁，共五十二頁。護 理 措(Cuo) 施自理能力缺陷護理診斷/相關因素 與雙上肢固定雙下肢癱瘓活動受限有關預期目標：患者自理能力逐漸增強第四十四頁，共五十二頁。護 理(Li) 措 施協(xié)助

21、臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。鼓勵病人做力所能及的事情，必要時給予幫助及時提供便器并做好便后清潔衛(wèi)生。提供合適的就餐體位。第四十五頁，共五十二頁。護 理(Li) 措 施體象紊亂護理診斷/相關因素與受傷后軀體運動障礙肢體萎縮有關預期目標:患者能接受身體及生活改變的現(xiàn)實第四十六頁，共五十二頁。護理(Li)措施雙下肢每日做被動的全范圍關節(jié)活動和肌肉按摩，以防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬，減少截癱并發(fā)癥。雙上肢可在固定拆除后適當進行功能鍛煉，可做挺胸等增加背部力量，為今后的自理活動做準備。鼓勵患者，增加患者的信心和對生活的熱愛。護理評價：患者能接受身體及生活的改變第四十七頁，共五十二頁。護理(Li)措施有體液不足的危險：與禁食、水分攝入不足，流失過多有關護理措施加強觀察，密切觀察患者生命體征、尿量等變化。準確記錄24小時出入水量。遵醫(yī)囑及時給予液體、電解質、營養(yǎng)物質的補充，以滿足機體需要量。囑患者多飲水。觀察有無口渴、口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量減少、神志淡漠等脫水表現(xiàn)。第四十八頁，共五十二頁。護 理(Li) 措 施有泌尿系感染的危險：與長期留置導尿管、臥床有關護理措施嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，尿道口消毒每日兩次，避免交叉感染。選擇質地好的氣囊導尿管，粗細以14-18號為宜