1、 第六節(jié)痛風(fēng)（Gout）教學(xué)要求：掌握痛風(fēng)病因病機、診斷和辨證論治。熟悉本病的鑒別診斷。了解其他治療方法及護理康復(fù)、預(yù)防方法?！靖拍睢客达L(fēng)（Gout）是一組由嘌吟代謝紊亂所致的疾病。其臨床特點為高尿酸血癥及其所引起的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。根據(jù)病因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性者部分由于酶缺陷引起，其余大多原因尚未闡明，常伴有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓病、動脈硬化和冠心病等，屬遺傳性疾病。繼發(fā)性者可有腎臟疾病、血液病及藥物等多種原因引起。原發(fā)性和繼發(fā)性因素導(dǎo)致尿酸生成增多或排除減少，引起高尿酸血

2、癥，造成尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、軟骨、軟組織和腎臟而致痛風(fēng)發(fā)生。單純的高尿酸血癥是否發(fā)展為痛風(fēng)與尿酸水平的高低、持續(xù)時間、個體差異等有關(guān)，一般高尿酸血癥患者僅有5%12.1發(fā)展為痛風(fēng)，部分可終生不發(fā)病。近年來，國內(nèi)先后在不同地區(qū)對老年前期及老年期2847例人群高尿酸血癥發(fā)病情況的調(diào)查，檢出率為20.4%，患病年齡以5059歲年齡組為多見；70歲以上隨著增齡，血清尿酸值有下降趨勢，男性明顯高于女性，女性多在絕經(jīng)后發(fā)病。中醫(yī)有關(guān)痛風(fēng)的論述散見于有關(guān)“痹證”“腳氣”等文獻中，在古代醫(yī)籍中記載的“痛風(fēng)”多為痹證的別名，如格致余論痛風(fēng)論、張氏醫(yī)通痛風(fēng)。古代醫(yī)籍有關(guān)“腳氣”的文獻中部分內(nèi)容與本節(jié)論述的痛風(fēng)較為類

3、似，如醫(yī)學(xué)發(fā)明腳氣、景岳全書腳氣、腳氣鉤要序等。中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準中將痛風(fēng)作為中醫(yī)內(nèi)科一種獨立病證?！静∫虿C】痛風(fēng)多因稟賦不足，年老脾腎虛弱，氣血津液化生異常，痰濕內(nèi)生，氣血運行不暢，痰瘀互阻，結(jié)于肢體關(guān)節(jié)、腎臟等部位而發(fā)為本病。病位在經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，病久可累及于腎，與脾腎功能失調(diào)密切相關(guān)。脾腎虛損，氣血津液不得正?；?，痰瘀互阻，為本病的基本病機，其中以脾腎虛損為其本，而痰瘀為其標。勞累、風(fēng)寒濕熱侵襲、飲食不節(jié)等為誘發(fā)因素。1.濕熱閉阻2.寒濕凝滯3.痰瘀互結(jié)4.肝腎虧損5.脾腎陽虛【臨床表現(xiàn)】1.無癥狀高尿酸血癥 血清尿酸鹽濃度隨年齡而增高，有著性別差異。男性在發(fā)

4、育年齡后可發(fā)生高尿酸血癥，而女性常常發(fā)生于絕經(jīng)期后，部分高尿酸血癥患者可以終身無癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時才稱為痛風(fēng)。從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)時間約數(shù)年至數(shù)十年之久。痛風(fēng)發(fā)生率與年齡、高尿酸血癥的濃度及持續(xù)時間成正比。2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 患者常于午夜突然發(fā)病，每因關(guān)節(jié)疼痛而醒。初發(fā)時單關(guān)節(jié)炎癥以姆趾及第一跖趾關(guān)節(jié)多見，其次見于其他趾關(guān)節(jié)和足底、踝、跟、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。也可以多關(guān)節(jié)受累。局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限，大關(guān)節(jié)可有關(guān)節(jié)腔積液。伴有發(fā)熱、白細胞增高、血沉快。常見誘因有受寒、勞累、飲酒、進富含呤吟食物等因素。痛風(fēng)發(fā)作長短不一，輕型可數(shù)小時，一般數(shù)日或數(shù)周后自

5、然緩解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑、瘙癢、色澤改變等，多數(shù)患者于一年內(nèi)復(fù)發(fā)12次或數(shù)年發(fā)作1次，少數(shù)患者終身只發(fā)作1次。急性期緩解后，進人緩解期，無癥狀可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年再復(fù)發(fā)。多次發(fā)作者大多為多關(guān)節(jié)型。有些人急性期癥狀輕微未被發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸型后才被發(fā)現(xiàn)。3.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位在耳輪，也常見于足母跖指腕、膝肘等處，個別可出現(xiàn)在鼻軟骨、舌、聲帶、眼瞼、主動脈、心瓣膜和心肌。小如芝麻，大如雞蛋或更大的痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫累積贅生。血尿酸在0.53mmo1/L( 9.0mg/dl）以上時，50%有痛風(fēng)結(jié)節(jié)。多見于起病后的某個時期，平均為10年左右。治療不當(dāng)，關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，進人慢

6、性期而不能完全消失，引起骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形。在關(guān)節(jié)附近容易磨損處的結(jié)節(jié)表皮菲薄，易破潰成瘺管，有白色糊狀物排出，可查見尿酸鹽結(jié)晶。瘺管周圍組織呈慢性炎癥性肉芽腫不易愈合。4.腎臟病 臨床上長期痛風(fēng)患者約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為三種形式。(1)痛風(fēng)性腎病 早期可間歇出現(xiàn)蛋白尿和顯微鏡血尿，單側(cè)或雙側(cè)腰痛。510年后腎病變加重，晚期腎小球功能受損出現(xiàn)肌酐清除率下降，尿素氮升高，進而發(fā)展為尿毒癥，1725%死于腎功能衰竭。(2)尿路結(jié)石 患者尿呈酸性，因而尿酸濃度增加，較小的結(jié)石隨尿排出，但常無感覺，尿沉渣可見細小褐色砂粒；較大的結(jié)石可梗阻輸尿管而引起腎絞痛及血尿，因尿流

7、不暢繼發(fā)感染成為腎盂腎炎。巨大結(jié)石還可造成腎孟腎盞變形、腎孟積水。(3)急性梗阻性腎病 見于血尿酸和尿尿酸明顯升高時，如放療化療之后突然起病，由于大量尿酸結(jié)晶廣泛性梗阻腎小管所致。表現(xiàn)為少尿、無尿及迅速發(fā)展的氮質(zhì)血癥，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細胞，如不及時治療，病情惡化，腎功能衰竭而死亡?！驹\斷】中老年男性多見，男女之比約為20：1，有典型關(guān)節(jié)炎發(fā)作史和誘因，有痛風(fēng)家族史、發(fā)病年齡及尿路結(jié)石形成等特點；再根據(jù)痛風(fēng)的診斷依據(jù)，予以診斷。診斷依據(jù)明顯的高尿酸血癥；典型的急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；關(guān)節(jié)滑囊穿刺液可見尿酸鹽結(jié)晶，或有證實的痛風(fēng)結(jié)節(jié)；秋水仙堿治療急性關(guān)節(jié)炎有特效;X線檢查骨周邊有鑿孔樣缺損。如果

8、有證實的痛風(fēng)結(jié)節(jié)及滑囊液中有尿酸鹽結(jié)晶則可確診?！捐b別診斷】一、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)腫脹僵直畸形，反復(fù)急性發(fā)作時，易與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎混淆。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見于中青年女性，為游走性對稱性手足近端小關(guān)節(jié)和腕、膝、踝等關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕因子檢查多數(shù)陽性，而無明顯的血尿酸水平升高，X線攝片示關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙狹窄、融合及骨質(zhì)疏松，與痛風(fēng)穿鑿樣損害有明顯區(qū)別。 二、蜂窩織炎痛風(fēng)在急性發(fā)作時，關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯紅腫，極易誤診蜂窩織炎，但后者有畏寒發(fā)熱，白細胞明顯升高，而關(guān)節(jié)痛不明顯，亦無血尿酸升高。三、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷或者勞累，易誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作，持續(xù)時間長，與創(chuàng)傷有密切關(guān)系，且無血尿酸水平升高。慢

9、性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)破潰或急性發(fā)作關(guān)節(jié)紅腫時，個別尚誤診為結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。但兩者滑囊液及分泌物中均無尿酸鹽結(jié)晶，而有大量白細胞，培養(yǎng)有致病菌。四、銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎常不對稱，趾（指）端關(guān)節(jié)破損及骨質(zhì)吸收，約20%患者有血尿酸水平升高，因此不易與痛風(fēng)區(qū)別。前者累及趾（指）關(guān)節(jié)遠端，骶髖關(guān)節(jié)亦常受累，關(guān)節(jié)隙變寬，X線攝片末節(jié)趾或指呈筆帽狀。五、骨腫瘤由于痛風(fēng)時尿酸鹽在骨內(nèi)沉積，多處骨質(zhì)穿鑿樣破壞造成骨折，加之痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫脹畸形，此時易誤診為骨腫瘤，但骨腫瘤病程持續(xù)，無發(fā)作性紅腫劇痛及明顯高尿酸血癥，活組織檢查兩者即可鑒別。六、假性關(guān)節(jié)炎本病為關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，急性發(fā)作與痛風(fēng)酷似。原發(fā)性少見，多發(fā)生

10、于老年膝關(guān)節(jié)，血尿酸水平不高，X線攝片有軟骨鈣化或滑囊液中有焦磷酸鈣及碳灰石結(jié)晶。七、其他關(guān)節(jié)炎急性期須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Reiter綜合征及肥大性關(guān)節(jié)炎等鑒別。這些關(guān)節(jié)炎血尿酸水平一般均正常，結(jié)合其臨床表現(xiàn)、實驗室及X線檢查有助于鑒別診斷?！局委煛恳?、辨證論治1:辨證要點 痛風(fēng)為本虛標實，臨床常見有濕熱阻閉、寒濕凝滯、痰瘀互阻、肝腎不足、脾腎陽虛證候。辨證應(yīng)首辨虛實，虛有脾腎陽虛和肝腎不足，實有濕熱、寒濕、瘀血。發(fā)作期以實為主，緩解期以虛為主或虛中夾實。2.治療要點 本病以補益肝腎、健脾泄?jié)?、散寒化濕、益氣活血通脈為主要治法。發(fā)作期以驅(qū)邪為主，分別施以清化濕熱、散寒化濕、活血化痰之法。緩解期

11、以扶正為主，應(yīng)采用滋補肝腎、溫補脾腎等法；虛中夾實者，應(yīng)在補虛的基礎(chǔ)上佐以驅(qū)邪，切忌不可峻。病之早期，無明顯臨床癥狀時，宜調(diào)理飲食、健脾滲濕為主，以防病情進一步發(fā)展。3.分證論治（1）寒濕凝滯癥狀：肢體關(guān)節(jié)疼痛，或呈游走性痛，或疼痛劇烈，痛處不移，或肢體關(guān)節(jié)重著腫脹，肌膚麻木，關(guān)節(jié)屈伸不利，遇寒濕則加重，得熱痛減，舌質(zhì)淡，苔薄或白膩，脈濡緩或沉緊。治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方藥：薏苡仁湯加減（2）濕熱閉阻癥狀：肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛，病勢較急，得冷則緩，發(fā)熱、汗出熱不解，口渴，煩躁不安，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)有力。治法：清熱祛濕，宣痹通絡(luò)。方藥：白虎加桂枝湯合四妙丸加減（3）痰瘀互結(jié)癥狀：痛風(fēng)

12、日久，肢體關(guān)節(jié)疼痛，時輕時重，關(guān)節(jié)腫大，甚至僵直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，舌質(zhì)色紫或有瘀點瘀斑、舌苔白膩，脈沉滑或細澀。治法：化痰軟堅，活血化瘀。方藥：消痰湯合桃紅飲加減（4）肝腎虛損癥狀：痛風(fēng)日久，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)酸痛，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，面色無華，舌質(zhì)紅或淡白，苔少，脈細數(shù)或細弱。治法：補益肝腎，強筋壯骨，散寒除濕。方藥：獨活寄生湯加減（5）脾腎陽虛癥狀：肢體關(guān)節(jié)酸痛，腰膝酸軟，氣短乏力，納呆嘔惡，腹脹便溏，畏寒肢冷，面浮肢腫，面色無華，舌淡胖，舌苔白滑，脈沉細無力。治法：溫腎健脾。方藥：真武湯加減（6）濕熱下注癥狀：尿中時有砂石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，少腹拘急，或腰酸絞痛難

13、忍，甚則尿中帶血，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡略數(shù)。治法：清熱利濕，泄?jié)嵬?。方藥：八正散合石葦散加減二、食物療法1.急性期 急性發(fā)作期病人應(yīng)完全禁用嘌呤含量高的食品，宜選用基本不含嘌呤的食品；給予足量的牛奶、雞蛋，并可食用精細谷物如稻米、面包、蔬菜及水果等；限制脂肪的攝人，以免影響尿酸排泄，盡量鼓勵患者飲水，以利尿酸排泄，絕對禁忌酒類。2.慢性期 每周連續(xù)兩日選用基本不含嘌吟食品，其余五日食用低嘌呤飲食；完全禁用嘌吟含量極高食品；維持正常體重避免過胖；限制脂肪攝人，禁用酒類，并應(yīng)大量飲水；每日食用綠葉及黃色蔬菜，以提供充足的鐵質(zhì)及維生素；除食鹽外不加其他調(diào)味品。 三、西醫(yī)治療目前治療本病多數(shù)缺乏病因

14、治療，臨床治療原則為盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥，防治尿酸鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等所引起的并發(fā)癥；防止尿酸腎結(jié)石形成。 1.一般治療 低嘌呤飲食，禁飲酒，肥胖者低熱量、低脂肪飲食。鼓勵多飲水，保持尿量每日在2 000ml以上；當(dāng)尿PH6.0時宜服堿性藥物。適當(dāng)?shù)捏w力活動，避免情緒波動、勞累等。2.高尿酸血癥 血尿酸排泄 0.535mmol/L，或有家族病史、尿酸性腎結(jié)石和排尿量降低者，在一般治療基礎(chǔ)上加用藥物治療。低尿酸排泄、腎功能尚好者宜用排尿酸藥物，如丙磺舒。對尿酸產(chǎn)生過多、高尿酸排泄或不宜使用排尿酸藥物患者，應(yīng)用尿酸合成抑制劑，如別嘌醇，使尿酸降低至理想范圍。3.痛

15、風(fēng)治療 痛風(fēng)發(fā)作時，應(yīng)抬高患肢、絕對臥床休息直至關(guān)節(jié)痛緩解三日后方可恢復(fù)活動。積極控制誘因和感染、創(chuàng)傷、緊張等。早期用藥并持續(xù)至炎癥完全消退。秋水仙堿，分為沖擊療法和小劑量療法。其他非甾體類抗炎藥，如布洛芬、苯氧布洛芬、萘普生、托美丁、芬必得、炎痛喜康及扶他林治療急性痛風(fēng)均有效慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期患者，關(guān)節(jié)活動障礙可進行理療（透熱療法、離子透人、紅外線照射、礦泉浴、泥療等）和體療推拿。痛風(fēng)石較大或經(jīng)皮膚潰破，可手術(shù)將痛風(fēng)石剔除，巨大腎痛風(fēng)結(jié)石，既可手術(shù)摘除，也可行體外震波碎石治療?！巨D(zhuǎn)歸與預(yù)后】不論原發(fā)或繼發(fā)性痛風(fēng)，除因少數(shù)藥物引起，停藥后恢復(fù)正常外，多數(shù)缺乏病因治療，徹底治愈較為困難，但良好的控制可使病情逆轉(zhuǎn)。痛風(fēng)病程較長，無合并病證或未累及腎臟者，經(jīng)過有效的防治，預(yù)后較好，一般不影響壽命，能正常工作和生活。防治不當(dāng)，不僅急性發(fā)作期有很大的痛苦，且極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、腎結(jié)石、腎損害等