1、abpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座abpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第1頁定義ABPA是人體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)曲霉抗原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所引發(fā)一個(gè)肺部疾病。多由煙曲霉（AF）誘導(dǎo)， 發(fā)生于非免疫受損個(gè)體。常引發(fā)肺浸潤(rùn)和近端支氣管擴(kuò)張。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第2頁流行病學(xué)主要發(fā)生在支氣管哮喘及囊性纖維化患者。在支氣管哮喘病人中約占1 20%，在難治性哮喘病人占組成比可達(dá)7-14%，而入住ICU重癥支氣管哮喘患者中ABPA患病率為35-40%。在肺囊性纖維化(CF)病人中約占2 15%。（）發(fā)病年紀(jì)：臨床上以20-40歲多見，性別無顯著差異。發(fā)病季節(jié)：濕潤(rùn)、溫暖氣候或冬季室內(nèi)條件下高發(fā)。多數(shù)患者有特異

2、性體質(zhì)，對(duì)各種食物及藥品過敏。（）多年來個(gè)別文件報(bào)道百分比有所升高，但還未有權(quán)威流行病學(xué)數(shù)據(jù)公布。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第3頁病因和發(fā)病機(jī)制1、變應(yīng)原刺激作用：曲霉是引發(fā)ABPA主要致病菌，尤其以煙曲霉最常見，約占80 %90%。 對(duì)曲霉敏感特應(yīng)質(zhì)個(gè)體吸入高濃度煙曲霉孢子，進(jìn)入氣道后發(fā)育長(zhǎng)出菌絲，菌體釋放出變應(yīng)原和蛋白酶，損害黏液纖毛去除功效，破壞氣道上皮細(xì)胞，并激活肺天然免疫，造成炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，激發(fā)速發(fā)相和遲發(fā)相炎癥反應(yīng)。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第4頁病因和發(fā)病機(jī)制2、免疫反應(yīng)機(jī)制：上述炎癥反應(yīng)可促進(jìn)各種細(xì)胞因子釋放，從而介導(dǎo)組織損傷以及氣道修復(fù)、重塑等病理過程

3、。3、遺傳易感性：研究結(jié)果顯示，人類白細(xì)胞抗原(HLA)DR-2存在及HLA-DQ2序列缺失與ABPA發(fā)病有相關(guān)性。另外，IL-10開啟子多態(tài)性、表面蛋白A基因多態(tài)性、IL-4鏈?zhǔn)荏w多態(tài)性等也與ABPA易感性及發(fā)病相關(guān)。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第5頁臨床表現(xiàn)臨床多表現(xiàn)為低熱、咳嗽、咳痰等感冒樣癥狀，以及咯血、喘息、胸悶癥狀約有3169%患者可咳出黑褐色黏液痰約90%患者有哮喘發(fā)作，有時(shí)甚至出現(xiàn)難以控制哮喘發(fā)作肺部聽診正?；蚩陕劶跋Q音，15%患者可聞及濕性羅音，約16%患者可見杵狀指伴隨病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓和呼吸衰竭精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第6頁輔助

4、檢驗(yàn)（一）體液檢驗(yàn)：外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高痰涂片和痰培養(yǎng)可見菌絲或痰培養(yǎng)煙曲霉陽性血清總IgE抗體顯著升高，1000IU/ml需考慮ABPA血清特異性煙曲霉IgE抗體和IgG抗體升高血清煙曲霉沉淀試驗(yàn)陽性精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第7頁輔助檢驗(yàn)（二）曲霉皮膚試驗(yàn)：皮試包含皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)，以組胺作為陽性對(duì)照，生理鹽水為陰性對(duì)照。煙曲霉皮試陽性是診療ABPA必要條件。皮膚針刺試驗(yàn)陽性結(jié)果陰性結(jié)果行血清學(xué)檢驗(yàn)排除ABPA精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第8頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)：1、胸部X線或CT示： 游走性或重復(fù)性浸潤(rùn)影， 均勻?qū)嵶冇埃?不足肺不張（10-60%），

5、 “牙膏樣”、“指套樣”陰影 （多提醒中心性支擴(kuò)）。2、可見黏液栓或支氣管內(nèi)液平面。中葉內(nèi)側(cè)段肺不張精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第9頁精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第10頁輔助檢驗(yàn)3、中心性支氣管擴(kuò)張是其較為特征性改變，其發(fā)生率約70%左右。以囊狀擴(kuò)張為主,管徑增寬顯著,擴(kuò)張支氣管輪廓較普通支擴(kuò)及繼發(fā)牽拉性 支擴(kuò)更為柔和紆曲, 受累范圍較長(zhǎng)時(shí)類似 靜脈曲張樣改變。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第11頁輔助檢驗(yàn)（四）肺功效檢驗(yàn)：1、可表現(xiàn)為阻塞性或限制性通氣功效障礙。2、急性發(fā)作期個(gè)別患者表現(xiàn)為可逆阻塞性通氣功效障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性率約在31-56%。3、在疾病早期

6、，疾病緩解后肺功效可恢復(fù)到原來水平。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第12頁輔助檢驗(yàn)4、伴隨病程延長(zhǎng)，一秒用力呼吸容積（FEV1）不停下降。晚期出現(xiàn)肺纖維化時(shí)可表現(xiàn)為限制性通氣功效障礙及彌散功效障礙。5、肺功效檢驗(yàn)可作為治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第13頁輔助檢驗(yàn)（五）經(jīng)典病理學(xué)特征：支氣管腔內(nèi)黏液栓塞富含嗜酸粒細(xì)胞非干酪性肉芽腫，主要累及支氣管和細(xì)支氣管嗜酸粒細(xì)胞性肺炎中心性支氣管擴(kuò)張精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第14頁診療標(biāo)準(zhǔn)年美國感染學(xué)會(huì)制訂曲霉病診治指南 提出診療ABPA標(biāo)準(zhǔn)7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1、發(fā)作性哮喘；2、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；3、曲霉抗

7、原皮試呈速發(fā)陽性反應(yīng)；4、血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽性；5、血清總IgE抗體水平升高；6、游走性或固定性肺部浸潤(rùn)影；7、中心性支氣管擴(kuò)張。4項(xiàng)次要診療標(biāo)準(zhǔn)1、屢次痰涂片或培養(yǎng)曲霉陽性；2、咳褐色痰栓；3、血清曲霉特異性IgE增高4、曲霉變應(yīng)原遲發(fā)型皮膚反應(yīng)陽性主要條件和次要條件各符合2條以上就可作出診療。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第15頁 全部哮喘患者 曲霉過敏原皮試 陽 性 陰 性檢測(cè)血清總IgE抗體水平 每2年重復(fù)皮試檢驗(yàn) 1000U/ml 5001000U/ml 500U/ml胸部X線胸部高分辨CT煙曲霉特異性IgE/IgG抗體外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)煙曲霉沉淀抗體 煙曲霉特異性I

8、gE/IgG抗體 每年隨診血清總 I gE抗體水平 高于對(duì)煙曲霉過敏 哮喘患者2倍 否 是 每6周復(fù)查血清總IgE抗體水平 假如升高1000IU/ml 按ABPA進(jìn)行治療ABPA診療流程精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第16頁判別診療變應(yīng)性肉芽腫性血管炎：本病是一個(gè)以哮喘、變應(yīng)性鼻炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身性血管炎為特征疾病。臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)：70以上患者有變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、副鼻竇炎和哮喘等，肺外表現(xiàn)即系統(tǒng)性血管炎累及全身各臟器，其中以神經(jīng)、肌肉及皮膚受損為最常見。 診療標(biāo)準(zhǔn)(1)哮喘；(2)外周血EOS增多； (3)除哮喘和藥品過敏反應(yīng)外過敏史。精品PPTabpa診治進(jìn)展專

9、題知識(shí)講座第17頁判別診療肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥：由變應(yīng)性疾病、寄生蟲感染、腫瘤或藥品等引發(fā)大量EOS集聚到肺，造成肺組織EOS廣泛浸潤(rùn)，也稱為肺EOS增多綜合征。臨床癥狀有咳嗽、胸悶、氣促和哮喘樣發(fā)作。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部片狀或云霧狀浸潤(rùn)陰影，并以一過性、游走性陰影為多見。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第18頁判別診療外源性過敏性肺泡炎：是一組免疫介導(dǎo)肺疾病。易感者重復(fù)吸人致敏物質(zhì)引發(fā)肺組織過敏反應(yīng)，形成肉芽腫病變，可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。診療EAA主要依據(jù)是患者職業(yè)史、家庭史以及環(huán)境中變應(yīng)原接觸史。支氣管肺泡灌洗液中以CD8+為主淋巴細(xì)胞顯著增多是本病特征性改變。肺活檢顯示肺間質(zhì)彌漫性淋

10、巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可見非壞死性肉芽腫形成。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第19頁疾病分期依據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，ABPA可分為以下5期：I期:急性期。具備本病各種經(jīng)典改變，潑尼松治療效果好；II期:緩解期。胸部X線所見和血清總IgE維持正常6個(gè)月以上，患者哮喘癥狀多數(shù)僅靠支氣管擴(kuò)張劑及吸糖皮質(zhì)激素即可控制；III期:復(fù)發(fā)加重期?？杀憩F(xiàn)為急性發(fā)作癥狀，但約33%患者復(fù)發(fā)是無癥狀.僅出現(xiàn)血清總IgG成倍升高或肺部浸潤(rùn)影；精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第20頁疾病分期IV期:激素依賴期?；颊哌M(jìn)入此期后，哮喘癥狀必須依靠口服糖皮質(zhì)激素來控制，即使癥狀緩解也難以停藥；

11、V期:間質(zhì)纖維化期?；颊呔霈F(xiàn)不可逆肺損害，包含不可逆肺功效異常、慢性支氣管炎癥狀和肺纖維化，最終多因呼吸衰竭或肺心病而死亡。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第21頁治療治療目標(biāo)：1、控制急性發(fā)作癥狀2、抑制機(jī)體對(duì)煙曲霉抗原變態(tài)反應(yīng)3、盡可能去除氣道內(nèi)寄殖曲霉4、預(yù)防支氣管及肺組織出現(xiàn)不可逆性損害治療標(biāo)準(zhǔn)：1、首選激素治療，抗真菌藥品作為輔助治療，二者需聯(lián)合應(yīng)用2、依據(jù)病程分期決定治療方案3、防止暴露于高濃度曲霉環(huán)境4、治療伴隨其它疾病，如變應(yīng)性鼻炎等精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第22頁ABPA不一樣分期治療目標(biāo)和治療方法Stages and treatment of ABPA

12、 分期 治療目標(biāo) 口服糖皮質(zhì)激素 抗真菌治療 其它治療方法 .急性期 控制急性癥狀，恢復(fù)正常氣道肺結(jié)構(gòu)和功效 -.緩解期 維持治療和預(yù)防加重，控制哮喘 控制哮喘 .加重期 同急性期，去除氣道內(nèi)曲霉菌 -.糖皮質(zhì)激素 依賴期 控制氣道炎癥降低糖皮質(zhì)激素用量 抗IgE治療 .纖維化期 緩解癥狀，控制疾病進(jìn)展和治療并發(fā)癥 對(duì)癥治療，氧療，預(yù)防和治療肺部感染 精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第23頁治療年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治療指南免疫功效正常宿主： ABPA患者推薦潑尼松（或其它等價(jià)糖皮質(zhì)激素）。起始劑量0.5mg/kg/d，依據(jù)癥狀改進(jìn)情況逐步減量。ABPA急性發(fā)作者，推薦使用

13、潑尼松0.51.0mg/kg/d治 療 1 2周，之后612周在臨床緩解前提下使用潑尼松0.5mg/kg，隔天1次；隨即深入逐步減量至患者此次急性發(fā)作前劑量。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第24頁治療年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治療指南輕度發(fā)作ABPA：使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑以及白三烯受體拮抗劑，可能對(duì)一些患者有效?；颊甙瓷鲜鎏幚矸椒ㄖ委熀笕灾貜?fù)急性喘息發(fā)作者，提議長(zhǎng)久應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，劑量通常需要大于7.5mg/d。全部ABPA患者都提議常規(guī)監(jiān)測(cè)血清IgE水平。連續(xù)監(jiān)測(cè)肺功效及影像學(xué)。當(dāng)影像學(xué)出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)、粘液栓、纖維化或支氣管擴(kuò)張加重時(shí)，提議調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量。

14、伊曲康唑200mg bid連續(xù)使用16周能夠降低ABPA患者糖皮質(zhì)激素使用。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第25頁治療1、糖皮質(zhì)激素：首選口服：既可抑制亢進(jìn)免疫反應(yīng)，又可有效控制炎癥，為ABPA急性期最有效常規(guī)治療藥品。以下是兩種推薦有效方案：第一個(gè)方案：潑尼松0.5mg.kg-1.d-1,治療2周后改為0.5mg.kg-1.d-1,隔日1次，治療68周，然后依據(jù)病情試行減量，每2周減量510mg至停藥，應(yīng)每68周復(fù)查血清總IgE抗體水平和胸部影像學(xué)。第二種方案：潑尼松0.75 mgkg-1d-1，連續(xù)6周，然后05 mgkg-1d-1 連續(xù)6周，之后每隔6周減量5 mg，連續(xù)治療總療

15、程最少6一12個(gè)月，每6-8周復(fù)查1次血清總IgE水平并連續(xù)1年。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第26頁治療吸入性皮質(zhì)激素：（1）對(duì)于單純應(yīng)用常規(guī)劑量吸入性糖皮質(zhì)激素，ABPA治療反應(yīng)并不滿意。（2）當(dāng)前臨床常見吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德和氟替卡松對(duì)ABPA 療效并不十分明確。（3）吸入性糖皮質(zhì)激素含有潛在增加氣道真菌寄生可能，同時(shí)也可能會(huì)增加機(jī)體對(duì)曲霉菌致敏性。（4）對(duì)于此方向治療有待深入臨床研究。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第27頁治療2、抗真菌治療：伊曲康唑?yàn)槭走x藥品。1.研究證實(shí)200 mg伊曲康唑每日頓服、16周能夠較撫慰劑組糖皮質(zhì)激素用量降低50%，血清總IgE降低最

16、少25%，當(dāng)前多適合用于糖皮質(zhì)激素療效不佳者。2.應(yīng)用伊曲康唑治療變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病能夠提升患者整體療效，降低血清IgE水平，但肺功效改進(jìn)不顯著。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第28頁治療3、其它治療：普通治療：祛痰劑、抗變態(tài)反應(yīng)類藥品、體位引流對(duì)去除支氣管分泌物也有效；支氣管灌洗治療可去除痰栓，有個(gè)案報(bào)道對(duì)于肺不張亦有效果。有報(bào)道采取重組抗IgE抗體治療ABPA可取得良好效果。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第29頁治療支氣管灌洗治療可快速去除痰栓，有個(gè)案報(bào)道對(duì)于肺不張亦有很好效果。但因臨床支氣管鏡多用于診療，獲取活檢組織，尚欠缺治療ABPA肺不張統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。有鑒于此，今

17、年我科進(jìn)行了該項(xiàng)治療方面臨床研究。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第30頁治療自去年5月起，我科共收治ABPA患者11例。都有咳嗽，咳痰癥狀，血嗜酸性粒細(xì)胞及總IgE升高。其中發(fā)燒3/11例，胸悶3/11例，咯血1/11例，喘息7/11例，肺不張6/11例。肺功效檢驗(yàn)：輕度限制2例，中度限制1例，輕度阻塞1例，中度阻塞3例，重度阻塞2例，中度混合性2例。 精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第31頁治療6例肺不張患者均行支氣管鏡檢驗(yàn)。鏡下白色痰栓1例，黃色痰栓3例，褐色痰栓2例。BALF培養(yǎng)霉菌陽性3例，同時(shí)還檢獲銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例。鏡下均可見支氣管粘膜充血、肥厚，支氣

18、管壁上附著較多膿性分泌物。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第32頁治療肺不張患者中3人給予信必可160/4.5 1吸BID+伊曲康唑200mgQD治療，1人給予信必可160/4.5 1吸BID+伏立康唑400mgQ12h治療，其余7例患者均給予口服激素+伊曲康唑治療。當(dāng)前口服激素+伊曲康唑組復(fù)發(fā)2例，吸入性激素組未有復(fù)發(fā)病例。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第33頁治療病例分享：1、男性，29歲，以“咳嗽胸悶5天。”入院。2、年曾因右肺不張（詳細(xì)肺葉不詳），在外院診療“肺曲菌病”，口服伊曲康唑六個(gè)月，后復(fù)查胸部CT治愈。3、年右側(cè)自發(fā)性氣胸病史，予胸腔閉式引流治療后治愈。精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第34頁治療4、胸部CT（06-22）：右上縱膈處占位影。占位影中可疑橢圓狀較高密度影精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講座第35頁治療支氣管鏡下表現(xiàn)：右上肺開口處痰栓支氣管鏡治療后06-2306-26精品PPTabpa診治進(jìn)展專題知識(shí)講