1、新生兒導(dǎo)管相關(guān)性感染W(wǎng)elcome to the hospital! Bugs are waiting for you!Why Worry about Neonatal Hospital-acquired infections（HAIs）?USA： 2,000,000 HAIs/y50-60% 由耐藥菌引起出生2周后， 45% 新生兒死亡由晚發(fā)性敗血癥所致HAIs延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，并可影響新生兒神經(jīng)發(fā)育國(guó)內(nèi)報(bào)道胎齡37周的新生兒, 感染率為9.03%，高于胎齡大于37周的新生兒醫(yī)院感染（4.79%），胎齡越小、體重越低，感染率越高NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率可高達(dá)25.9%，病死率可

2、高達(dá) 30%Birth weight (g) CRBSI* VAP*2500 2.8% 0NNIS Data 1995-2003NNIS Data 1995-2003*CRBSI：導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染*VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 HAIs 與體重關(guān)系2006-2008 MSCHONY NICUAnnual Mean HAIs Rates革蘭陽性菌感染占5060%革蘭陰性菌 增加20% 更多耐藥菌真菌感染率增加10%病原學(xué)NICU導(dǎo)管相關(guān)性感染血管內(nèi)導(dǎo)管：導(dǎo)管直接經(jīng)皮膚插入，在皮膚穿刺部位和中心靜脈之間建立了一個(gè)有利于細(xì)菌播散的短而直接的通路經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally ins

3、erted central catheter, PICC） 外周靜脈留置針 (peripheral intravenous catheters, PIV)PICC1986年在美國(guó)生產(chǎn)并運(yùn)用，國(guó)內(nèi)早在1996年就已將PICC應(yīng)用于危重新生兒PICC在使用過程中由于使用和管理的不當(dāng)可能出現(xiàn)各種相關(guān)的并發(fā)癥，而導(dǎo)管相關(guān)性感染是置管后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥PICC相關(guān)性感染的定義依據(jù)2001年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)共同制定的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南 穿刺點(diǎn)局部感染：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物 導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染（catheterrel

4、ated bloodstream infections，CRBSI）：PICC留置的患者有菌血癥或敗血癥，從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物 Infection/1000 line daysAly H, et al. Pediatrics,2005,15:1513-1518 PICC感染的相關(guān)因素 PICC相關(guān)感染患兒因素：免疫狀態(tài)胎齡、體重疾病置管時(shí)間、部位 外在因素：醫(yī)院規(guī)模 科室設(shè)備 中心靜脈導(dǎo)管的類型 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染的發(fā)生率為4.74%/1000d，動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)的局部感染率為0.97%/1000d經(jīng)股靜脈、頸靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)局部感染發(fā)生率高于經(jīng)鎖骨下靜脈

5、置入中心靜脈導(dǎo)管者Lorente I, et al. Intesive Care Med, 2004, 30(8):1681-1684. 部位例數(shù) 導(dǎo)管細(xì)菌陽性例數(shù) 百分率（%） 血培養(yǎng)陽性 例數(shù) 百分率（%）貴要靜脈 193 14 7.25 5 2.59 頭靜脈 35 1 2.86 2 5.71 腋靜脈 14 0 0 0 0 頭皮靜脈 19 3 15.79 1 5.26下肢靜脈 2 0 0 0 0樓曉芳，等.中華護(hù)理雜志, 2006, 41(4):375-377我院新生兒科最近的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，PICC者敗血癥發(fā)生率為15.4%，其發(fā)生率與采用PIV治療的患兒（敗血癥發(fā)病率11.3%

6、）沒有明顯差異 夏斌，等.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2009，11（2）：100-103.極低出生體重兒PICC感染發(fā)生率為12.5%；危重新生兒中應(yīng)用PICC導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為3%羅先瓊，等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6（4）：243-244.置管時(shí)間與感染發(fā)生率正相關(guān)，患兒體重與感染發(fā)生率成負(fù)相關(guān)。導(dǎo)管產(chǎn)品規(guī)格型號(hào)對(duì)PICC相關(guān)性感染的影響目前尚沒有明確的報(bào)道。曾經(jīng)有報(bào)道在PICC應(yīng)用中，有閥導(dǎo)管比無閥導(dǎo)管所引起的并發(fā)癥的發(fā)生率更低，但感染率兩者之間并無明顯差異。 PICC相關(guān)性感染的病原分析 yearEpidemiolog

7、ical studyUSA2004S. aureusUK2001Klebsiella pneumoniaeFrance2004Burkholdria cepaciaNorway2002S. aureusIsrarl2005S. aureusBrazil2002Klebsiella pneumoniaeJacob Gilad and Abraham Borer. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006, 4(5):861-873.PICC相關(guān)性感染的病原分析 PICC血流感染前幾位病原：凝固酶陰性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococ

8、cus, CONS） 金黃色葡萄球菌大腸埃系菌肺炎克雷伯菌念珠菌屬腸球菌屬和腸桿菌屬PICC相關(guān)性感染的發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)管材料不平利于微生物定植及感染易致血栓形成，增加微生物定植病原菌內(nèi)在毒力微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御機(jī)制強(qiáng)導(dǎo)管連接處污染并于管內(nèi)定植 ，導(dǎo)致感染PICC相關(guān)性感染的診斷 目前國(guó)際上公認(rèn)的PICC相關(guān)性感染的確診依據(jù) 穿刺點(diǎn)局部感染：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物。此類感染多見于夏季 PICC相關(guān)性血源性感染：導(dǎo)管前端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與末梢血一致；定量血培養(yǎng)結(jié)果表明導(dǎo)管樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)明顯多于周圍血培養(yǎng)；臨床與培養(yǎng)確診的敗血癥，對(duì)抗生素

9、治療不敏感，但拔管后即緩解 PICC相關(guān)性感染的治療 穿刺點(diǎn)局部感染局部護(hù)理，清楚分泌物抗生素藥膏局部處理PICC相關(guān)性感染的預(yù)防措施 環(huán)境要求團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)手部衛(wèi)生手部衛(wèi)生接觸病人前無菌操作前接觸體液后接觸病人后接觸病人周邊物體后Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999依從性差回顧34篇有關(guān)洗手文章，發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持洗手率從5%到81%不等平均堅(jiān)持率只有40%無菌技術(shù)插管部位敷料管理：透氣性好，黏合度牢，親和力佳導(dǎo)管部位護(hù)理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒劑至少停留2min 2%洗必泰應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于穿

10、刺部位護(hù)理 2%洗必泰+-細(xì)菌定植率6.25%26.6%CRBSI發(fā)生率17.2%10.7%Conner JM, et al. Cochrane Database Syst. Rev, 2003 置管時(shí)間：目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原則上不要為了減少感染機(jī)率而經(jīng)常更換一般建議4周后重置2003年P(guān)ediatrics雜志建議置管時(shí)間最好不要超過21天血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和懷疑CRBSI時(shí)應(yīng)立即更換導(dǎo)管不提倡常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CRBSI不推薦通過全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜

11、脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防CRBSI循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter -Related infections (/cgi/content/full/110/5/e51)PICC相關(guān)性感染防治新進(jìn)展 預(yù)防性抗生素使用 Outcome Vancomycin group Placebo control Catheter days DeathPositive culture on catheter CRBSI 18.7d 5/41 9/

12、41 30/41 17.3 9/52 21/52 21/52Spafford PS, et al. J Pediatr, 1994, 125(2):259-263萬古霉素：25g/100ml solution Outcome Amoxicillin group Placebo control Proven CRBIS Suspected CRBIS Colonization of Staphylococcus au. Colonization of enterococci 0/75 3/75 9/75 0/75 2/73 6/73 16/73 1/73 Harms K, et al. J Pe

13、diatr, 1995, 127(4):615-619阿莫西林：100mg/kg/d特殊導(dǎo)管的使用載藥導(dǎo)管（antibiotic-impregnated catheter） Study CRBIS Impregnated catheter Standard catheterRaad, 1997 0/130 7/136Marik,1999 0/38 2/39Hanna,2004 3/182 14/174 Leon,2004 6/187 11/180Darouiche,2005 2/186 10/160肝素涂層導(dǎo)管（heparin-coated catheter） Study CRBIS Coat

14、ed catheter Standard catheterApplegren,1996 0/13 5/19Pierce,2000 1/97 19/103Abdelkefi,2007 3/120 11/110 抗生素封管 outcomeHeparin+vancomycin lock Heparin+saline lock Definite CRBSI 0/42(0%) 8/43(19%) Probable CRBSI 2/42(5%) 13/43(30%)Garland, et al. Pediatrics, 2005, 116:198-205氣管插管相關(guān)性感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventila

15、torassociated pneumonia，VAP）定義：美國(guó)疾病控制中心在發(fā)生肺炎前48h內(nèi)經(jīng)氣管插管或氣管切開行持續(xù)機(jī)械通氣直至撤機(jī)拔管后48h以內(nèi)所發(fā)生的肺炎VAP在NICU發(fā)生率為1065，早產(chǎn)兒發(fā)病率為28.3%病死率為1355，為無VAP患兒的34倍 國(guó)外常見菌： 國(guó)內(nèi)常見菌：銅綠假單胞菌 銅綠假單胞菌 腸桿菌屬 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大腸桿菌大腸埃希菌 表皮葡萄球菌VAP的危險(xiǎn)因素VAP外源因素氣管插管長(zhǎng)期機(jī)械通氣器械污染、手污染侵入性操作內(nèi)在因素早產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)不良免疫抑制疾病VAP的發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性感染Step1: 口腔和呼吸道病原體或消化道內(nèi)病原體逆行至口腔定植Step2：定

16、植細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起肺炎外源性感染：病原菌經(jīng)呼吸機(jī)環(huán)路直接進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)管表面形成生物膜（Biofilm），使微生物在被保護(hù)情況下繁殖VAP的防治措施積極治療原發(fā)病，及時(shí)撤機(jī)，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間 加強(qiáng)消毒管理和呼吸道管理根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素 VAP的防治進(jìn)展持續(xù)聲門下吸引（continuous subglottic suctioning, CAS） CAS ControlDuration of ventilation 131d 111dIncidence of VAP 14/76(18.4%) 39/77(32.5%)Onset time of VAP 12.07.1d 5.92.1

17、Valles J, et al. Ann Intern Med,1995,122:179-186口腔清潔VAP Guard oral care kit for infants呼吸機(jī)回路管道更換systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部短期腸道

18、給藥（如頭孢曲松）非抗生素清除：洗必泰沖洗，降低69%感染選擇性消化道凈化（Selective digestive decontamination, SDD）對(duì)40個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta分析，證實(shí)了SDD對(duì)VAP的預(yù)防作用控制NICU感染需要新思路醫(yī)院感染發(fā)病率約5，近年來沒有明顯變化下呼吸道感染最常見的醫(yī)院感染，約占30NICU中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎約為美國(guó)的5倍醫(yī)院內(nèi)血流感染（BSI）漏報(bào)嚴(yán)重我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)病率依然較高我國(guó)細(xì)菌耐藥問題愈演愈烈銅綠幾乎對(duì)全部抗菌藥物敏感率低于80界線值甲氧西林耐藥金葡MRSA比例在全球“名列前茅”產(chǎn)ESBL的肺克和大腸高達(dá)3050；70大腸桿菌對(duì)氟喹諾酮耐藥NICU經(jīng)常出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠部分縣醫(yī)院和內(nèi)地城市耐藥率之高出乎意料國(guó)際上醫(yī)院感染管理團(tuán)隊(duì)的變遷1847195819701980199020001863Didier Pittet臨床醫(yī)生：可以兼職感染病，呼吸，兒科，NICU護(hù)士病房工作數(shù)年，最好有NICU工作經(jīng)驗(yàn)流行病學(xué)專業(yè)人員預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)或其他微生物檢驗(yàn)人員：可以兼職其他臨床藥師美國(guó)醫(yī)院感染專業(yè)人員活動(dòng)