1、 病例匯報(bào)第1頁目錄PART ONE病史資料PART TWO輔助資料PART THREE治療過程PART FOUR治療過程中疑惑第2頁P(yáng)ART ONE病史資料1第3頁ONE病史資料沈，男性，54歲12月24日因“高處墜落致頸部疼痛，雙下肢不能活動4小時(shí)”入院。既往史：否定“高血壓、糖尿病、腦卒中、肝炎”等病史，否定手術(shù)史、輸血史。過敏史：有蠶蛹、海鮮過敏史，無藥品過敏史。個人史/婚育史/家族史均無殊?；颊叩?頁ONE病史資料患者于12月24日不慎高處后翻墜落，頭頸部著地，頸部疼痛顯著，雙下肢不能移動伴有全身多處擦傷。由120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT提醒C1及胸骨骨折，給予甲強(qiáng)龍400mg靜滴，擴(kuò)容補(bǔ)

2、液，因病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診科。經(jīng)多學(xué)科會診后，收住重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)搶救治療。病程中神志清楚，無惡心嘔吐，未見活動性大出血。起病及院前搶救過程第5頁ONE病史資料-入院體檢0102普通查體：神志清楚，氣管居中。胸廓未見反常呼吸，胸部壓痛（-）。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征（-），移動性濁音（-）。全身多處擦傷。生命體征：BP :82/56mmHg，P:69次/分，R:21次/分，T:36.0，SPO2 98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）心肺聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率69次/分，律齊，未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)及四肢檢驗(yàn)：雙側(cè)瞳孔2mm，光反應(yīng)靈敏。頸軟，腦膜刺激征（-

3、），雙側(cè)巴彬斯基征（-）。雙乳頭連線平面以下感覺喪失，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力0級，四肢未見畸形。0304第6頁P(yáng)ART TWO輔助資料2第7頁TWO輔助資料-試驗(yàn)室檢驗(yàn)入院三大常規(guī)及血生化入科動脈血?dú)釧B血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞3.7*1012/L，白細(xì)胞8.77*109/L，血小板99.0 *109/L ，中性粒細(xì)胞 8.1*109/L ，中性粒細(xì)胞% 92.4%，淋巴細(xì)胞 0.38 *109/L ，淋巴細(xì)胞% 4.3%。尿常規(guī)：正常。糞便常規(guī)：正常。肌酸激酶 981U/L，肌酸激酶同工酶 52U/L，淀粉酶 86U/L，乳酸脫氫酶 468U/L，血肌酐 46mmol/L，尿

4、素氮 7.9mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 19.5U/L，白蛋白37.0g/L，總蛋白 60.2g/L。PH 7.386，PO2 99.3mmHg，PCO2 40.3mmHg，HCO3 25.3mmol/l，BE 0mmol/l，Lac 0.92mmol/l。第8頁輔助資料-影像學(xué)檢驗(yàn)TWO12月24日胸部CT1、兩肺上下葉、右中葉后部炎性改變，兩側(cè)胸腔少許積液；2、胸骨及右側(cè)第1、2肋骨，左側(cè)第1肋骨骨折。第9頁TWO輔助資料-影像學(xué)檢驗(yàn)12月27日頸、胸椎CT1、寰椎右側(cè)塊、右側(cè)橫突、左側(cè)前弓、后弓多發(fā)骨折，骨折線累積右側(cè)橫突孔，寰樞關(guān)節(jié)半脫位2、C5、6椎體輕度后前移位，C7左側(cè)椎弓峽部、關(guān)

5、節(jié)突、橫突及椎板骨折，C5-C7右側(cè)橫突骨折3、T1-T4椎體骨折，T2椎體爆裂骨折伴生理曲度成角錯位畸形，骨塊后移進(jìn)入椎管，T2椎管骨性狹窄，對應(yīng)脊髓損傷，T2兩側(cè)椎弓根及峽部骨折，T3、4左側(cè)椎板及橫突骨折第10頁TWO輔助資料-影像學(xué)檢驗(yàn)12月27日頸、胸椎CT第11頁TWO輔助資料-影像學(xué)檢驗(yàn)12月27日頸、胸椎MR1、C1、C7、T1-4及T12、L1、2椎體及附件散在骨髓水腫，T2椎體壓縮性骨折，骨塊后移，對應(yīng)椎管狹窄，脊髓受壓，C7-T5脊髓信號異常，考慮脊髓損傷 2、T9、10椎間盤稍膨隆 3、頸后部、胸背部及椎旁軟組織腫脹。第12頁TWO入院診療一、多發(fā)性損傷脊柱脊髓損傷第一

6、頸椎骨折頸髓損傷胸椎骨折（T1-4)胸髓損傷伴截癱胸部損傷胸骨骨折多發(fā)性肋骨骨折肺挫傷二、脊髓休克第13頁TWO 輔助資料-病情評定入院二十四小時(shí)APACHE評分9分，預(yù)計(jì)死亡率 4.92%。創(chuàng)傷CRASHPLAN評定：C（心臟）：患者心率及心律正常，心音聽診正常，血壓偏低，需小劑量去甲腎上腺素維持；R（呼吸）：呼吸偏促，SPO2正常，入科動脈血?dú)馓嵝褵o呼吸衰竭，但影像學(xué)檢驗(yàn)提醒存在肺挫傷；A（腹部）：腹部查體及影像學(xué)檢驗(yàn)未見異常；S（脊柱）：患者頸椎、胸椎多處椎體骨折（C1、T1-T4），T2椎體爆裂性骨折，對應(yīng)椎管狹窄。H（頭顱）：未見開放性創(chuàng)口，CT顱內(nèi)未見出血；P（骨盆）：無骨盆骨折；

7、L（四肢）：四肢未見畸形，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力0級；A（血管）：無大血管損傷依據(jù)，需親密觀察；N（神經(jīng)）：雙乳頭平面以下感覺散失，雙側(cè)巴彬斯基征（-）。第14頁TWO輔助資料-病情評定損傷嚴(yán)重度評分（AIS-ISS） ：ISS為35分，評價(jià)為嚴(yán)重?fù)p傷，病死率顯著增高。部位頭頸部胸部面部腹部及盆腔四肢及骨盆體表AIS分值3分5分1分1分1分1分AIS 90評分（簡明損傷評分）ISS評分（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分）=3個不一樣部位最高AIS分值平方和。該患者ISS為35分輕傷：ISS 16分 重傷：ISS 16分 嚴(yán)重?fù)p傷：ISS25分。ISS20分，病死率顯著升高。第15頁P(yáng)ART THREE關(guān)于治

8、療3第16頁2017年12月24日-2018年1月4日早期綜合搶救治療2018年1月5日-1月8日手術(shù)治療及圍手術(shù)期管理2018年1月9日-2月27日抗感染治療第17頁THREE 早期綜合搶救治療1、ICU中心監(jiān)護(hù)，特級護(hù)理。2、臥床，頸托固定，避免二次損傷。3、吸氧，鼓勵患者咳痰。4、因患者在外院已行激素沖擊治療，故予以甘露醇150ml+地塞米松5mg q8h靜滴，減輕脊髓水腫。5、建立深靜脈通路，持續(xù)液體復(fù)蘇，小劑量去甲腎上腺素維持續(xù)血壓，改善組織灌注。6、因患者存在肺挫傷及多處皮膚擦傷，故使用頭孢西丁抗感染。7、TAT預(yù)防破傷風(fēng)，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，糾正電解質(zhì)紊亂等。第18頁THRE

9、E 手術(shù)治療及圍手術(shù)期管理1、入院后完善胸部及頸椎、胸椎CT三維重建及頸、胸椎MR檢驗(yàn)。2、脊柱外科會診認(rèn)為有明確手術(shù)指征，胸外科會診后認(rèn)為胸骨骨折及肋骨骨折可保守治療。3、1月6日在全麻下行“T2爆裂性骨折伴截癱后路減壓復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定+后外側(cè)植骨融合術(shù)”，術(shù)中出血1500ml，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液4.5u，新鮮冰凍血漿350ml，自體血回輸洗滌紅細(xì)胞700ml。4、術(shù)后患者出現(xiàn)高熱，血壓下降，感染指標(biāo)及血乳酸快速上升，排除活動性出血后，考慮存在感染性休克（血行？），給予主動液體復(fù)蘇，調(diào)整抗生素方案（1月7日凌晨停用頭孢孟多，改為哌拉西林他唑巴坦，1月7日下午更改為美羅培南聯(lián)合去甲萬古霉素）

10、。患者體溫逐步降至正常，循環(huán)改進(jìn)，休克逐步糾正。5、術(shù)后患者截癱平面及四肢肌力改進(jìn)不顯著。1月8日經(jīng)評定后拔除氣管插管，撤離呼吸機(jī)，當(dāng)日面罩低流量吸氧下呼吸循環(huán)穩(wěn)定。第19頁THREE 抗感染治療患者1月8日撤機(jī)拔管，夜間脈氧飽和度穩(wěn)定，1月9日查房時(shí)患者訴胸悶閉氣，很快出現(xiàn)口唇及四肢末梢紫紺，SPO2 下降至30%。查體：意識轉(zhuǎn)淺昏迷，右側(cè)胸廓抬起不顯著，聽診右肺呼吸音低。急性呼吸衰竭氣管插管機(jī)械通氣急性肺栓塞？肺部感染加重？第20頁THREE 抗感染治療患者氣管插管，機(jī)械通氣后，F(xiàn)IO2 100%供氧下SPO2上升遲緩，頑固性低氧血癥，伴有血壓快速下降，心率100次/分，動脈血?dú)馓嵝袸型呼

11、吸衰竭，纖維支氣管鏡檢驗(yàn)主氣道內(nèi)未見顯著痰栓。D-二聚體檢驗(yàn)陰性，心電圖未見右心負(fù)荷增高表現(xiàn)。肺栓塞Wells評分2.5分肺栓塞改良Geneva評分5分因患者氧合功效差，無法急診行CTPA確診，依據(jù)肺栓塞wells及Geneva評分中度可疑，故給予低分子肝素2500iu q12h抗凝治療。后期復(fù)查CTPA未見血栓。第21頁THREE肺部影像學(xué)改變12月24日1月11日第22頁THREE 抗感染治療12月24日-12月29日頭孢西丁；12月29日因頭孢西丁缺貨，更改為頭孢孟多；1月6日術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，抗生素調(diào)整為美羅培南+去甲萬古霉素1月11日肺部CT提醒左上肺小空洞，雙肺少許炎癥是否調(diào)整抗

12、生素？第23頁THREE 抗感染治療針對術(shù)后感染性休克治療評價(jià)第24頁THREE 抗感染治療針對術(shù)后感染性休克治療評價(jià)第25頁THREE 抗感染治療細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果1月11日痰培養(yǎng)：曲霉菌生長 1月13日痰培養(yǎng)：培養(yǎng)3天無細(xì)菌生長； 復(fù)查1月7日送檢雙份血培養(yǎng) 1月13日雙份血培養(yǎng)結(jié)果（-）。1月15日導(dǎo)管血培養(yǎng)：頭狀葡萄球菌（美羅培南耐藥，萬古霉素敏感）1月15日雙份外周血培養(yǎng)結(jié)果（-）。結(jié)論：患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，使用去甲萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染有效，考慮血行感染，頭狀葡萄球菌致病可能性大，肺部是否曲霉菌感染不能確診，可動態(tài)復(fù)查。1月17日將美羅培南降檔為舒普深，1月19日因休克糾正，血

13、培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，停用去甲萬古霉素。第26頁THREE 抗感染治療患者血行感染控制滿意后，為何一直存在發(fā)燒？是否存在未控制感染源？第27頁THREE 抗感染治療A、是否血行感染有重復(fù)？ 體內(nèi)已無深靜脈導(dǎo)管，1月24日雙份 外周血培養(yǎng)為陰性B、肺部感染？1、胸部CT提醒右肺下葉實(shí)變，左肺上葉不規(guī)則空洞顯著擴(kuò)大，考慮真菌感染；2、1月19日痰培養(yǎng)出僅對舒普深敏感鮑曼不動桿菌；3、1月11日痰培養(yǎng)：曲霉菌生長。C、同時(shí)排除尿路感染、手術(shù)切口感染。第28頁THREE肺部影像學(xué)改變1月11日1月23日第29頁THREE 抗感染治療侵襲性曲霉菌感染應(yīng)重點(diǎn)考慮依據(jù)美國感染病學(xué)會（IDSA）曲霉菌診治指南，體液送檢真

14、菌培養(yǎng)及肺部CT檢驗(yàn)為強(qiáng)烈推薦。該患者曲霉菌感染診療明確，依據(jù)指南推薦，使用伏立康唑抗真菌治療。1月23日開始使用伏立康唑0.3g q12h第30頁THREE 抗感染治療使用伏立康唑后數(shù)日內(nèi)患者體溫下降并不顯著第31頁THREE 抗感染治療伏立康唑+舒普深伏立康唑+舒普深+替加環(huán)素第32頁THREE 抗感染治療1月24日痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（全耐藥）；1月27日痰培養(yǎng):肺炎克雷伯菌（僅對替加環(huán)素、SMZ）抗生素調(diào)整：在使用伏立康唑聯(lián)合舒普深方案抗感染下，仍出現(xiàn)顯著粒系及紅系細(xì)胞降低，體溫連續(xù)發(fā)燒，考慮嚴(yán)重感染未控制，結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果，1月26日在原有方案基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素，1月28日因舒普深療程

15、已到給予停用。第33頁THREE 抗感染治療1月26日-2月12 抗生素方案伏立康唑曲霉菌替加環(huán)素肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌治療效果滿意第34頁THREE體溫改變體溫基本波動在36.0-38.5攝氏度內(nèi)第35頁THREE血常規(guī)改變第36頁THREE降鈣素原改變第37頁THREE肺部影像學(xué)改變1月23日1月29日第38頁THREE肺部影像學(xué)改變1月29日2月9日第39頁THREE 抗感染治療1月26日-2月12日替加環(huán)素+伏立康唑方案治療期間，體溫未再出現(xiàn)高熱，感染指標(biāo)正常，未再出現(xiàn)粒系及紅系細(xì)胞降低，肺部影像學(xué)逐步吸收，患者開始間斷脫離呼吸機(jī)。療效滿意患者期間屢次痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌（僅對替加環(huán)

16、素及SMZ敏感），已適當(dāng)延長替加環(huán)素療程，共17日。2月12日停用替加環(huán)素，保留伏立康唑第40頁THREE 抗感染治療患者停用替加環(huán)素后再次出現(xiàn)粒系細(xì)胞降低第41頁THREE 抗感染治療使用替加環(huán)素，停用伏立康唑伏立康唑+舒普深停用替加環(huán)素第42頁THREE 抗感染治療 原因010203是否存在新病原體？曲霉菌感染未控制？替加環(huán)素療程不夠？第43頁THREE 抗感染治療痰培養(yǎng)結(jié)果仍為多重耐藥肺炎克雷伯菌，藥敏結(jié)果與前一致。未培養(yǎng)出新細(xì)菌。第44頁THREE 抗感染治療尿培養(yǎng)出：奇異變形菌。第45頁THREE 抗感染治療2月19日再次使用替加環(huán)素，停用伏立康唑，但患者癥狀并未緩解，體溫高熱，重復(fù)呼吸急促發(fā)作，無法脫離呼吸機(jī)，粒系細(xì)胞無上升趨勢。故2月23日再次使用伏立康唑，并依據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果聯(lián)合舒普深治療，2月24日停用替加環(huán)素。第46頁THREE 抗感染治療患者在2月23日再次使用伏立康唑后，體溫逐步降至正常。2月27日患者自動出院。第47頁THREE 抗感染治療-抗生素使用總結(jié)術(shù)前二代頭孢（12月24日-1月6日）