1、江西省病案管理質(zhì)量控制中心南昌大學第一附屬醫(yī)院鄭澤琪病歷質(zhì)量過程管理的實施內(nèi) 容病歷及其質(zhì)量的重要性病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀病歷質(zhì)量管理的認識轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容病歷質(zhì)量管理過程實施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施一、病歷及其質(zhì)量的重要性 病歷的重要性： 1、為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料； 2、涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3、可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)； 4、是體現(xiàn)醫(yī)生臨床工作能力，醫(yī)療質(zhì)量、 學術(shù)水平的載體。 病歷書寫必須及時規(guī)整，內(nèi)容充實準確，符合病人診療需要及臨床科研需要。病歷及其質(zhì)量的重要性直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平、學術(shù)水平是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體是新一輪醫(yī)院評價的

2、要求病歷及其質(zhì)量的重要性病歷質(zhì)量管理 是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性；是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心部分。病歷及其質(zhì)量的重要性二、病歷質(zhì)量及其管理現(xiàn)狀三、病歷質(zhì)量管理的認識轉(zhuǎn)變書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一病歷質(zhì)量管理的認識轉(zhuǎn)變理念轉(zhuǎn)變 （1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變（2）事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變（3）單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變（4）由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)

3、變 要求注重及時性、完整性、合法性，避免“木已成舟，為時已晚”病歷質(zhì)量管理的認識轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量管理的依據(jù) 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理條例病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫制度醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容 首頁必填項 病歷書寫時間控制 病歷內(nèi)容質(zhì)控 病歷內(nèi)涵監(jiān)控 患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控 診斷依據(jù)病歷質(zhì)量管理的范疇病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容病歷書寫時間控制即時8小時內(nèi)24小時當天次日48小時72小時內(nèi)每天一次兩天一次三天一次每周兩次每周一次病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容 例： 1、病歷中必須寫的內(nèi)容 2、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容 3、病歷中互相矛盾的描述病歷內(nèi)容質(zhì)控病歷質(zhì)量管理的

4、依據(jù)與內(nèi)容 根據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少的文書。如：手術(shù)患者必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程，轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入記錄和轉(zhuǎn)出記錄?；颊郀顟B(tài)與病歷文書質(zhì)控病歷質(zhì)量管理的依據(jù)與內(nèi)容 五、病歷質(zhì)量管理過程病歷質(zhì)量管理過程1. 基礎(chǔ)質(zhì)量2. 環(huán)節(jié)質(zhì)量3. 終末質(zhì)量病歷的基礎(chǔ)質(zhì)量是臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的體現(xiàn)要求臨床醫(yī)師具有的綜合素質(zhì): 完整的病歷采集和整理能力 系統(tǒng)的體格檢查能力 對疾病的診斷分析及判斷能力 對急重癥的搶救能力 上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師的能力 掌握相關(guān)法律、法規(guī)能力 清晰、透徹、簡捷的文字能力病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理提高基礎(chǔ)質(zhì)量的主要做法： 將病歷書寫作為三基培訓內(nèi)容 定期舉辦病歷書寫相關(guān)知識培訓

5、 如：病歷書寫基本規(guī)范住院病案新首頁 病歷知識競賽 病歷書寫比賽 病歷點評 病歷展覽 崗前培訓 病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理 加強對病歷書寫環(huán)節(jié)的監(jiān)控與管理, 是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 主要做法包括：網(wǎng)上病歷實時監(jiān)控 病房病歷檢查病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理病歷過程質(zhì)量的書寫要求時限：按照病歷書寫基本規(guī)范所規(guī)定的時限 及時完成內(nèi)容：準確、真實、全面，規(guī)范病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 實時監(jiān)控包括 系統(tǒng)自動信息發(fā)送 質(zhì)控員手工監(jiān)控信息發(fā)送 醫(yī)師反饋修改信息 復(fù)核修改信息等環(huán)節(jié)。 監(jiān)控的范圍 日常病歷監(jiān)控 臨床路徑監(jiān)控病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 住院超過48小時缺血尿便常規(guī)一般病人病程記錄超過三天病危

6、者超過一天未記錄病程住院滿1月書寫階段小結(jié)監(jiān)控的時限性病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理48小時內(nèi)無主管醫(yī)生首次查房記錄24小時內(nèi)未完成入院記錄8小時內(nèi)未完成首次病程記錄24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄24小時內(nèi)未完成交接班記錄24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄術(shù)后3天無上級醫(yī)師查看病人記錄主要做法： 歸檔病歷抽查（參考住院病歷質(zhì)量評價標準） 重點病案（死亡、疑難）檢查 內(nèi)涵質(zhì)量檢查（第II套評分方法）病歷終末質(zhì)量管理入院記錄 【監(jiān)控重點】 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史必須能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程 ,與主訴、體格檢查、初步診斷相一致內(nèi)容全面、完整、系統(tǒng)重要癥狀是否遺漏或描述不準確,影響醫(yī)師對病情的診治病歷終末質(zhì)量管理入院記錄

7、【監(jiān)控重點】 內(nèi)容完整：各項記錄書寫規(guī)范，能夠反映患者病情演變過程體格檢查： 記錄準確，是否遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征入院診斷:正確與完整病歷終末質(zhì)量管理日常病程記錄 【監(jiān)控重點】 對藥物、治療方式變更進行說明輔助檢查異常（或正常）結(jié)果的分析及處理措施搶救記錄應(yīng)記錄癥狀體征、搶救措施和效果，治療后反應(yīng)，發(fā)生病情變化的可能原因即診斷，參加人員及職稱，患者家屬對搶救、治療的態(tài)度及意愿 病歷終末質(zhì)量管理上級醫(yī)師查房 【監(jiān)控重點】首次查房記錄包含上級醫(yī)師對病史的補充，體征新發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，病情評估和核準，提出下一步診療計劃教學醫(yī)院的查房內(nèi)容除要求解決疑難問題外，應(yīng)有教學意

8、識并反映當前國內(nèi)外本專業(yè)最新水平疑難或危重病例應(yīng)有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄,討論要記錄各專業(yè)技術(shù)人員的具體意見，最后形成總結(jié)病歷終末質(zhì)量管理圍手術(shù)期相關(guān)記錄 主要包括：術(shù)前小結(jié)手術(shù)及麻醉知情同意書中等以上手術(shù)術(shù)前討論記錄 術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄術(shù)前有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄手術(shù)記錄麻醉記錄單病歷終末質(zhì)量管理首次病程記錄 【監(jiān)控重點】鑒別診斷恰當診療計劃具體并體現(xiàn)最優(yōu)化的個體化治療原則病歷終末質(zhì)量管理手術(shù)安全核查表手術(shù)風險評估表手術(shù)護士清單記錄單術(shù)后病程記錄。 術(shù)后連續(xù)三天的上級醫(yī)師查房記錄。 術(shù)后三天每天至少有一次病程記錄，此三天內(nèi)要有一次手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。術(shù)后須有麻醉師

9、訪視病人記錄。 病歷終末質(zhì)量管理圍手術(shù)期相關(guān)記錄 圍手術(shù)期相關(guān)記錄 【監(jiān)控重點】 各級醫(yī)師簽名 手術(shù)中出現(xiàn)特殊情況時，記錄的準確、全面。術(shù)中 出血、輸血情況，血壓變化等的處理 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)須由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認。 器官切除時的描述 護理記錄清點紗布、器械病歷終末質(zhì)量管理會診記錄會診目的會診類別：急會診、等會診、平會診會診到達時間是否達到會診目的執(zhí)行會診意見病歷終末質(zhì)量管理輔助檢查及醫(yī)囑 【監(jiān)控重點】 檢查報告單應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符合 住院期間應(yīng)有血、尿、大便常規(guī) 手術(shù)前應(yīng)有胸片和心電圖 輸血前應(yīng)有乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV 置入人體內(nèi)的人工器官條形碼的粘貼

10、病歷終末質(zhì)量管理輔助檢查及醫(yī)囑 【監(jiān)控重點】醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘打印的醫(yī)囑單須有醫(yī)師簽名病歷終末質(zhì)量管理知情同意書在進行特殊檢查、治療、各類手術(shù)(操作)前，應(yīng)向患者/家屬告知該項手術(shù)或檢查、治療的風險，須簽署知情同意書在患者診治過程中醫(yī)師需向患者/家屬具體明確地交待病情、診治情況、使用自費藥物等事項，并詳細記錄，同時記錄他們對治療的意愿。病歷終末質(zhì)量管理知情同意書 自動出院者、放棄治療者須有拒絕診療知情同意書 記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字 各項知情同意書必須有患者/家屬及有關(guān)醫(yī)生的簽名病歷終末質(zhì)量管理知情同意書目前知情同意書

11、存在的醫(yī)學倫理問題：患者對最佳治療方案的選擇很茫然 對風險估計不足 對風險的恐懼醫(yī)師對于患者自主權(quán)的忽略 對于風險所承擔的責任和采取的措施 病歷終末質(zhì)量管理知情同意書【監(jiān)控重點】簽名特殊情況的告知和防范措施手術(shù)中出現(xiàn)變化時的告知患者和家屬對告知情況的理解程度病歷終末質(zhì)量管理病歷質(zhì)量評價分級病歷質(zhì)量分為三級 90分及以上 甲級 75-89.9分 乙級 75分以下 丙級病歷終末質(zhì)量管理需要引起注意的問題不同醫(yī)師書寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護士書寫的內(nèi)容不一致替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項記錄互相矛盾醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范操作無相應(yīng)記錄首頁無質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項病歷終末質(zhì)量管理病歷書寫質(zhì)量一票否決制一票否決30項

12、，如：缺入院記錄缺首次病程錄缺出院或死亡記錄缺手術(shù)記錄缺死亡前的搶救記錄缺危重病人上級醫(yī)師查房記錄缺知情同意書簽名（患者、家屬雙簽名）其他如嚴重涂改、病歷缺頁、未在規(guī)定時間內(nèi)書寫等拷貝導致的原則性錯誤 病歷終末質(zhì)量管理六、實施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施制定實施方案檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；3. 將病案質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作的質(zhì)控考核指標。 實施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施抓好病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵

13、點 1. 重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。2. 加大培訓力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。3. 完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系4. 改變獎懲機制 實施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施做到病歷質(zhì)量流程化管理1、建立科學合理的組織機構(gòu)2、明確各級質(zhì)控組織的職能3、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準4、建立合理的質(zhì)控流程5、明確評價獎懲措施6、建立及時的反饋途徑實施病歷質(zhì)量過程管理的保障措施1、建立科學合理的組織機構(gòu)機構(gòu)組織 建立四級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組

14、負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立科室病歷質(zhì)控小組，科主任任組長并任命成員。第三級：醫(yī)院成立專門的病歷質(zhì)量控制組織，如病案質(zhì)量管理小組、專家組、質(zhì)控醫(yī)師組。第四級：成立質(zhì)控科，負責組織病歷質(zhì)量的各項檢查，對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。2、明確各級質(zhì)控組織的職能1. 科室各治療小組：對本小組所有病歷進行檢查。2. 科室病歷質(zhì)控小組：指定高年資醫(yī)師為質(zhì)控醫(yī)師，負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。3. 醫(yī)院病歷質(zhì)量控制組織：負責病歷質(zhì)量抽查、專項檢查、重點病歷檢查。4. 質(zhì)控科：負責組織病歷質(zhì)量相關(guān)檢查，將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議3、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準病歷書寫基本規(guī)范住院病歷評價標準第II評分系統(tǒng)4、建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則質(zhì)控科制定實施病歷質(zhì)控標準實施方案制定年/月檢查計劃運行病歷出院病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時性醫(yī)療制度落