1、 橫紋肌溶解(rngji)綜合征個案查房湘潭市中心醫(yī)院 EICU第一頁，共六十五頁。湘潭市中心醫(yī)院EICU1 、病例介紹2、橫紋肌溶解綜合征相關(guān)醫(yī)學(xué)知識介紹3、橫紋肌溶解綜合征的特殊化驗指標(biāo)解讀4、血液濾過及血漿置換的治療配合與護(hù)理5、橫紋肌溶解綜合征的病情觀察與搶救6、橫紋肌溶解綜合征的護(hù)理診斷(zhndun)與護(hù) 理措施主要(zhyo)內(nèi)容第二頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀一、病例(bngl)介紹第三頁，共六十五頁。湘潭市中心醫(yī)院EICU患者 周*，男性，24歲，因反復(fù)間斷全身乏力2年余，再發(fā)2天，加重半天于2014-09-03 12:50急診抬送入院。入院體查： T：37

2、.2 P：161次/分 R：23次/分 BP：141/78mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志(shnzh)模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率161次/分，律齊，心音有力。腹平軟。雙下肢無水腫。四肢肌力肌張力不配合檢查。病例(bngl)介紹第四頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀病例(bngl)介紹2014.9.3 我院門診(mnzhn) ECG：竇性心動過速 T波形態(tài)尖 心室早期復(fù)極入院診斷： 1、全身乏力查因：橫紋肌溶解綜合征？2.竇性心動過速湘潭市中心醫(yī)院EICU第五頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院

3、急診科現(xiàn)病史：患者分別于2012年3月及5月，無明顯誘因開始出現(xiàn)全身乏力不適，無意識障礙，無大小便失禁等癥狀，無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛等不適，曾在廣州，湘雅及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“橫紋肌溶解綜合征”予以對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，無后遺癥。2天前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐不適，為胃內(nèi)容物，逐漸開始出現(xiàn)四肢無力，伴有胸悶，氣促等不適，就診于湘潭縣人民醫(yī)院，診斷不詳，為行系統(tǒng)診治來我院就診。病程中，患者無發(fā)熱、皮疹，惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。無皮皮疹，肌肉疼痛。起病以來，患者精神、食欲(shy)及睡眠欠佳，大小便正常，近期體重?zé)o明顯改變。 病 例 介 紹第六頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案

4、查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU 病 例 介 紹既往(j wn)史：既往體健。無外傷手術(shù)史，無食物、藥物過敏史。否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。家族史：父母體健，家族中無類似病史可詢。第七頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU 病 例 介 紹住院經(jīng)過：9-3、完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、胸片等相關(guān)輔查；予以深靜脈置管大量補液、糾酸等對癥支持治療；行床旁血液(xuy)濾過治療一次。9-4、8:00患者神志轉(zhuǎn)清。再次行床旁血液濾過治療一次。 9-6、患者訴咽部不適，伴痰鳴音，頭部出冷汗癥狀明顯。予以抗感染、化痰、堿化尿液、糾酸、護(hù)肝、大量補液等對癥支持治療

5、。第八頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀病 例 介 紹9-7、患者訴咽喉部不適，納差、乏力，睡眠欠佳。小便較前減 少，下午行床旁血漿置換術(shù)，術(shù)程順利，置換過程中，患 者出現(xiàn)皮疹，予抗過敏治療后皮疹逐漸消退。9-8、患者04:29心電監(jiān)護(hù)示突發(fā)心跳、呼吸驟停，呼之不應(yīng)，立 即行床旁搶救，予腎上腺素靜推，胸外心臟按壓，氣管插 管，呼吸機輔助呼吸，經(jīng)積極搶救后，患者恢復(fù)自主心率 160次/分，呼吸機輔助呼吸18次/分，血壓(xuy)180/100mmHg， 血氧飽和度99%，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。10:44患 者體溫達(dá)39.4，予以冰毯降溫。湘潭市中心醫(yī)院EICU第九頁，共六十五頁

6、。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀病 例 介 紹目前情況(qngkung)：患者神志昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射消失，T:38、P：153次/分、BP:117/55mmHg、SPO2：97%，心律齊，四肢浮腫。繼續(xù)呼吸機輔助呼吸、冰毯控溫。附：輔助檢查結(jié)果：9-3、心電圖示竇性心動過速、胸片無明顯異常9-6、 胸片無明顯異常9-5、 B超示脂肪肝湘潭市中心醫(yī)院EICU第十頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀病 例 介 紹日期 血氣分析 血鉀 肌酸激酶9-3pH，7.01，pCO2，20.0mmHg pO2，181.0mmHg，HCO3-，5.0mmol/L4.5

7、9mmol/L7706.0IU/L 9-4pH，7.17，pCO2，24 mmHg pO2，185 mmHg，HCO3-，8.8 mmol/L3.7mmol/L30875IU/L9-5pH，7.4，pCO2，33 mmHg pO2，126 mmHg，HCO3-，20.4 mmol/L4.0mmol/L30300IU/L9-6pH，7.38 pCO2，30 mmHg pO2，73 mmHg，HCO3-，17.7 mmol/L3.8 mmol/L26523.0IU/L9-7pH，7.43，pCO2，42 mmHg pO2，173 mmHg，HCO3-，27.9 mmol/L3.3mmol/L436

8、14IU/L9-8pH，7.08，pCO2，44 mmHg pO2，337 mmHg，HCO3-，13 mmol/L 4.2mmol/L33445IU/L9-9pH，7.47，pCO2，37 mmHg pO2，132mmHg，HCO3-，26.9mmol/L3.6mmol/L7706.0IU/L 湘潭市中心醫(yī)院EICU第十一頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀二、橫紋肌溶解(rngji)綜合征醫(yī)學(xué)知識介紹第十二頁，共六十五頁。橫紋肌溶解(rngji)癥的定義 橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis)是由于擠壓、運動、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋

9、白等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性(jxng)腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。第十三頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀擠壓 與 創(chuàng)傷 運動及肌肉過度活動 電 擊 高 熱 藥 物 毒 物 感 染 電解質(zhì)紊亂 自身免疫性疾病 內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病 物理(wl)性原因非物理(wl)性原因橫紋肌溶解(rngji)癥的病因第十四頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀專家稱小龍蝦食用者患病元兇(yunxing)可能系未知毒素 第十五頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀 任何原因所致(su zh)的軀體、尤其是肢體受壓，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。物理性原

10、因-擠壓(j y)與創(chuàng)傷 地震、塌方(t fng)、戰(zhàn)爭、交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床上比較常見。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。第十六頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀非物理(wl)性原因-藥物 鎮(zhèn)靜(zhnjng)催眠藥巴比妥、苯二氮類抗組胺(z n)劑苯海拉明抗精神病藥抗抑郁藥 奮乃靜、氯丙嗪成癮藥降脂藥他汀類 貝特類 其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等第十七頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀橫紋肌溶解癥的發(fā)病(f bng)機制 病因引起細(xì)胞破壞的機制擠壓、創(chuàng)傷、劇

11、烈運動或肌肉活動過度、電擊直接損傷肌細(xì)胞膜血管閉塞、受壓、休克、高熱及各種原因所致的肌細(xì)胞缺血缺氧肌細(xì)胞ATP耗竭，進(jìn)而影響Na+-K+-ATP酶和Ca+-Na+的交換低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂影響Na+-K+泵的功能細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。 共同(gngtng)通路第十八頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀 主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷 增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致急性腎衰竭。 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)昏迷(hnm)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝損害、呼吸窘迫

12、綜合征、循環(huán)衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡。 橫紋肌溶解(rngji)癥的病理生理任何原因所致的橫紋肌溶解肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)一系列病理生理學(xué)變化第十九頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀大量(dling)骨骼肌細(xì)胞破壞肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過(l u)，腎小管內(nèi)濃度升高肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白入血分解(fnji)為亞鐵血紅素和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷清除血管舒張因子NO小管缺血性損傷橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機制急性腎衰竭低血容量或脫水血液重新分布腎臟缺血酸性尿誘因 形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力增高腎小球濾過受阻第二十頁，共六十五頁。橫紋肌溶

13、解綜合征個案查房-優(yōu)秀橫紋肌溶解(rngji)癥的臨床表現(xiàn)-11導(dǎo)致橫紋肌溶解原發(fā)病的表現(xiàn)如皮肌炎、一氧化碳中毒等 2橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)包括局部表現(xiàn)及全身表現(xiàn)3橫紋肌溶解并發(fā)癥的表現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭、DIC等第二十一頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀局部(jb)表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。急性腎衰竭表現(xiàn)(bioxin)：深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無尿及氮質(zhì)潴留。 橫紋肌溶解(rngji)癥的臨床表現(xiàn)-2全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。

14、橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿第二十二頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀橫紋肌溶解(rngji)癥的診斷 病因診斷 有明確引起橫紋肌溶解的病因1橫紋肌溶解癥的診斷 典型表現(xiàn)、輔助檢查2合并癥的診斷 急性腎衰竭等3第二十三頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀橫紋肌溶解(rngji)癥的治療1病因治療2橫紋肌溶解本身的治療 3并發(fā)癥或合并癥的防治第二十四頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀橫紋肌溶解(rngji)本身的治療 治療原則：及時、積極地補液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對機體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡(pnghng)，必

15、要時行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。第二十五頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀橫紋肌溶解(rngji)癥病因(bngyn)多種多樣物理性原因非物理性原因發(fā)病機制及病理生理學(xué)發(fā)病機制各異，引起肌肉破壞和肌纖維壞死，肌細(xì)胞(xbo)內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞(xbo)外液和血循環(huán)肌紅蛋白管型阻塞，肌紅蛋白直接毒性，腎臟缺血引起ARF臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)“三聯(lián)征”：肌痛、乏力和深色尿輔助檢查血肌酸激酶增高血、尿肌紅蛋白增高血生化指標(biāo)異常影像學(xué)檢查異常診斷病因診斷橫紋肌溶解癥的診斷合并癥的診斷治療積極、充分的補液，保持足夠尿量，大多數(shù)患者能好轉(zhuǎn)、痊愈。液體

16、復(fù)蘇后仍少尿，應(yīng)積極血液凈化治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防治并發(fā)癥。第二十六頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀三、橫紋肌溶解(rngji)綜合征的特殊化驗指標(biāo)解讀第二十七頁，共六十五頁。血肌酸激酶肌酸激酶（CK）是反映(fnyng)肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映(fnyng)預(yù)后。CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時內(nèi)開始升高，1-3天達(dá)到高峰，3-5天后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。CK超過正常峰值5倍以上對橫紋肌溶解有診斷意義，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。第二十八頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀血清肌酶學(xué)指標(biāo) 肌酸磷酸激酶（C

17、K）升高是最可靠(kko)、最敏感的指標(biāo) CK1000U/L, 提示肌肉損傷 CK20000U/L，出現(xiàn)肌紅蛋白尿血肌酸激酶 第二十九頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀肌紅蛋白 血肌紅蛋白陽性率為50% 肌紅蛋白0.5-1.5mg/dl時，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿 肌紅蛋白尿時顯微鏡檢無RBC，而尿隱血試驗(shyn)陽性 肌紅蛋白在肝中代謝較快，且代謝率難以預(yù)測，血中或尿液中肌紅蛋白檢測敏感性不高 血、尿肌紅蛋白 第三十頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀血、尿肌紅蛋白 正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當(dāng)大量肌肉組織破壞時，肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過，

18、使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗(shyn)陽性而鏡檢可無明顯紅細(xì)胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。 第三十一頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀血生化(shn hu) 腎功能異常 血尿素氮/肌酐比率低 正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10:1, 橫紋肌溶解時會降至6:1或更低。 內(nèi)環(huán)境紊亂 高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥 代謝性酸中毒、乳酸(r sun)酸中毒 低容量性休克 血小板減少或DIC PLT減少，纖維蛋白原降低 PT、APTT延長第三十二頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU血清(xuqng)

19、降鈣素（Calcitonin，CT）PCT：是一種多肽(du ti)激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在膿毒血癥、敗血癥患者其濃度顯著增高，可達(dá)1000ng/ml，是正常人的2000倍。 PCT濃度和炎癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，因而PCT又可作為診斷和監(jiān)控嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想指標(biāo)。 PCT結(jié)果分為：正常：0.5ng/ml；輕度升高0.5-2 ng/ml；明顯升高：10 ng/ml） 第三十三頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU腦鈉肽（BNP）： 是繼心鈉肽（ANP）后利鈉肽系統(tǒng)(xtng)的又一

20、成員，在心臟中含量最高。腦鈉肽前體末端為NT-proBNP ，不受中性內(nèi)肽酶的影響， 檢測NT-proBNP 要比測定BNP 更客觀地反映心血管的機能狀態(tài)。 BNP 及NT-proBNP 的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。 腦鈉肽（BNP）第三十四頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀腦鈉肽（BNP）心衰的診斷和鑒別診斷： 如BNP100ng/L 或NT-proBNP400ng/L 或T-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。 急診就醫(yī)的明顯氣急(qj)患者，如BNP/ NT-proBNP 水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。湘潭市中心醫(yī)院

21、EICU第三十五頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICUG試驗(shyn)G試驗： 檢測的是真菌的細(xì)胞壁成分-(1,3)-D-葡聚糖，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后， 能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現(xiàn)象）。 1-3-D-葡聚糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細(xì)胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗。 適用于除隱球菌和接合菌（包括毛霉菌、根霉菌等）外的所有深部真菌感染的早期(zoq)診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。第三十六頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀四、橫紋肌溶解綜合征特殊治療時的護(hù)理(hl)配合第三十

22、七頁，共六十五頁。湘潭市中心醫(yī)院EICU血液(xuy)濾過血液(xuy)濾過：是血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。血濾的基本原理：血液濾過主要是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對流的方式來清除水與溶質(zhì)的。第三十八頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU血液(xuy)濾過血液濾過與血液透析的區(qū)別： 溶質(zhì)傳遞方式不同 ：血液濾過主要是通過對流的方式來清除水與溶質(zhì)的。血液透析主要是通過彌散作用來清除溶質(zhì)的。 由于(yuy)血液濾過濾器的通透性較

23、高，不同分子量物質(zhì)的清除率基本相似。而血液透析的清除率與分子量的大小成反比，與膜的篩系數(shù)無明顯關(guān)系。血液濾過對中分子物質(zhì)的清除優(yōu)于血液透析。而血液透析對于小分子的清除較好。第三十九頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀血液(xuy)濾過血液濾過的護(hù)理：1病人應(yīng)住單間，專人護(hù)理2持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓等等，及早察覺血液動力不穩(wěn)定的情況。3確保體液及電解質(zhì)平衡,定時抽取電解質(zhì)化驗；確保準(zhǔn)確的置換液量，每小時準(zhǔn)確量取濾出液量。4確保血液管路系統(tǒng)通暢：（1） 觀察血濾管路、濾器(lq)有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度（2） 如發(fā)現(xiàn)過濾液減少，血

24、液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象，應(yīng)立即終止治療，更換管路繼續(xù)治療。（3） 定時抽取血標(biāo)本做凝血時間測定，如凝血時間太短，應(yīng)立即通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量。 5維持病人充足營養(yǎng)。6維持穿刺導(dǎo)管的完整性。湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀血液(xuy)濾過血液濾過的護(hù)理：7預(yù)防病人體溫過低：8給予病人及其家屬心理上支持；9及早處理潛在的并發(fā)癥：（1）血壓過低：調(diào)慢過濾液量，若情況持續(xù)應(yīng)通知醫(yī)生(yshng)，并按處方 輸入體液，或升壓劑；嚴(yán)重者要暫時終止治療。（2）電解質(zhì)不平衡：密切觀察病人的電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等化驗 報告；觀察病人有無心律不

25、齊，肌肉痙攣等情況。（3）動靜脈管路壓力報警：確保管路無受壓、屈曲；調(diào)慢血濾泵；調(diào)整導(dǎo)管的位置；將病人靜脈及動脈導(dǎo)管交換連接以維持較好的血流；檢查管路系統(tǒng)有無松動現(xiàn)象。（4）濾過液減少：檢查病人血壓；檢查管路是否扭曲，濾器有無凝血癥狀。湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十一頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀血漿(xujing)置換血漿置換：簡稱PE，是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子(ynz)，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。湘潭市中心醫(yī)院E

26、ICU第四十二頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀 血漿置換包括(boku)- A.單重血漿置換B.雙重血漿置換(DFPP)第四十三頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀單重血漿置換： 利用(lyng)離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。第四十四頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀雙重血漿置換： 使血漿分離器分離出來的血漿再通過(tnggu)膜孔徑更小的血漿成分分離器，將血漿中相對分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內(nèi)。 它可以利用不同孔徑的血漿成分

27、分離器來控制血漿蛋白的除去范圍。第四十五頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀血漿(xujing)置換治 療 前 的 護(hù) 理 ： 確認(rèn)已簽署知情同意書； 配合醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管術(shù)，備好血漿分離器及管路； 備好血漿置換液：血漿600ml,賀斯500ml+10%葡萄糖酸鈣30ml+氯化鉀15ml，4%白蛋白500ml； 準(zhǔn)備所需藥品及急救用藥(yn yo)，搶救儀器等。湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十六頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀血漿(xujing)置換治 療 后 的 護(hù) 理 ：留取(li q)血標(biāo)本送檢防止雙腔導(dǎo)管感染及堵塞 防手足抽搐 防過敏反應(yīng) 飲食指導(dǎo) 做好交接班

28、湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十七頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀血液濾過(l u)與血漿置換的區(qū)別？工作原理不同：血液濾過是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對流的方式來清除水與溶質(zhì)的,清除膜孔徑0.01umMW5000D；血漿置換則是一種將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi),清除膜孔徑0.2-0.6umMW6000000D。適應(yīng)癥不同：血液濾過適應(yīng)癥是尿毒癥明顯特別是中分子清除的病人、水潴留的病人、腦水腫的病人、肝腎綜合怔的病人、多臟器衰竭的病人、藥物中毒

29、、不耐受血透治療病人；血漿置換的適應(yīng)癥是惡性單克隆免疫球蛋白疾病、巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、重癥肌無力、抗因子征、自身免疫性溶血性貧血尤其是溶血危象而對糖皮質(zhì)激素?zé)o效者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓性血小板減少性紫癜。并發(fā)癥不同：血液濾過的并發(fā)癥有急性肺水腫、嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂、多種藥物的復(fù)合中毒、肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克、多器官功能衰竭、血小板降低等；血漿置換的并發(fā)癥有出凝血異常、感染、血漿過敏和變態(tài)反應(yīng)、枸櫞酸鈉反應(yīng)、心血管反應(yīng)：低血壓暈厥或休克亦或急性肺水腫和左心衰。湘潭市中心醫(yī)院EICU第四十八頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀五、橫紋肌溶解綜合征的 病情觀察(gunc

30、h)與搶救第四十九頁，共六十五頁。湘潭市中心醫(yī)院EICU1、密切觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率、體溫等生命體征變化。2、準(zhǔn)確記錄24小時出入(chr)量，觀察尿色，尿排出量應(yīng)維持在300ml/h，防止急性腎功能衰竭。3、密切觀察電解質(zhì)變化，RM多合并高鉀血癥，可引起嚴(yán)重心率失常或心跳驟停，給患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。 4、觀察患肢腫脹程度、皮膚張力、色澤，有無瘀斑、瘀點，謹(jǐn)防DIC的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師。5、備好吸痰裝置、氣管插管用物、呼吸機于床旁。保證搶救車物品齊全、性能良好，以備不時之需。 病情觀察與搶救(qingji)準(zhǔn)備第五十頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)

31、秀心肺(xn fi)復(fù)蘇指征呼吸(hx)驟停肺部疾病、氣道阻塞、溺水、吸入煙霧、中毒、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、心肌梗死、電擊傷及各種原因引起的昏迷 原發(fā)性呼吸停止后，心臟仍可在數(shù)分鐘內(nèi)得到已氧合的血液供應(yīng)，大腦及其它臟器也同樣可得到數(shù)分鐘的血供，此時，尚未出現(xiàn)循環(huán)停止的征象 心跳驟停意識突然喪失大動脈（主要是頸動脈和股動脈）摸不到搏動呼吸停止（早期可出現(xiàn)無效的“嘆息樣”或“抽搐樣”呼吸動作）心電圖表現(xiàn)約85%為心室顫動、余為電-機械分離、心室停搏瞳孔固定(gdng)，皮膚發(fā)紺第五十一頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU 搶救分工號：負(fù)責(zé)(fz)組織搶救，負(fù)責(zé)(fz)

32、循環(huán)復(fù)蘇。如胸外心臟按壓、除顫等，一般由醫(yī)生擔(dān)任。號：負(fù)責(zé)保持呼吸道通暢，如氣管插管、應(yīng)用呼吸機、給氧等，由急診護(hù)士、護(hù)士長或醫(yī)生擔(dān)任。號：負(fù)責(zé)開放靜脈通道，推藥，包括深靜脈插管，由護(hù)士擔(dān)任。號：負(fù)責(zé)配制藥液，核查口服醫(yī)囑，由護(hù)士擔(dān)任。號：負(fù)責(zé)搶救記錄，維持秩序，由護(hù)士擔(dān)任。如果5人搶救，則按以上分工，各自到位如果4人搶救，號由一人擔(dān)任。如果3人搶救，號由一人擔(dān)任。如果2人搶救，號由一人擔(dān)任，號由一人擔(dān)任。第五十二頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU 心肺復(fù)蘇有效指征1、能捫到大動脈搏動；2、收縮壓60mmHg(8kPa)；3、有尿；4、面色、口唇、甲床和皮膚色

33、澤轉(zhuǎn)紅；5、呼吸改善或出現(xiàn)(chxin)自主呼吸；6、散大的瞳孔縮??；7、有知覺、反射、呻吟、肢體活動；8、監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)心電圖波形第五十三頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀六、橫紋肌溶解綜合征的 護(hù)理(hl)診斷與護(hù)理(hl)措施第五十四頁，共六十五頁。湘潭市中心醫(yī)院EICU主要護(hù)理診斷：P1、活動無耐力：與肢體橫紋肌受損有關(guān)。P2、低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌無力有關(guān)。P3、自理缺陷（沐浴、衛(wèi)生、入廁）：與意識障礙有關(guān)。P4、PC：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：與橫紋肌溶解及 腎功能受損有關(guān)。P5、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量:與能量消耗大及攝入 不足有關(guān)。P6、有感染的危險：與留置管道等侵入

34、性操作有關(guān)。P7、有受傷的危險：與神志障礙有關(guān)。P8、有皮膚受損的危險：與神志障礙及抽搐(chuch)有關(guān)。P9、體溫高熱：與組織吸收及感染有關(guān)。護(hù)理(hl)診斷第五十五頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU基礎(chǔ)護(hù)理：1、指導(dǎo)患者臥床休息，注意保暖。2、加強口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會陰部護(hù)理，保持床單位清潔平整，增加病人舒適度。3、密切觀察患者受壓部位的皮膚，協(xié)助患者翻身，動作輕柔，及時更換臟、濕的衣服(y fu)、被套，對于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，給予美皮康保護(hù)。4、加強空氣流通，定期空氣消毒機消毒，保持病室清潔。護(hù)理(hl)措施第五十六頁，共六十五頁。橫

35、紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU飲食護(hù)理： 加強營養(yǎng)支持治療，給予低鹽優(yōu)質(zhì)高白質(zhì)飲食，食鹽攝入量1-2g/d，選用(xunyng)瘦肉、雞蛋、牛奶等富含必需氨基酸 的高效價蛋白質(zhì)。透析病人蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2g/(kg.d)。飲食宜低鉀。留置氣管導(dǎo)管時給予置胃管鼻飼。高熱時可給于高熱量、高維生素、易消化的食物保證充足的營養(yǎng)。護(hù)理(hl)措施第五十七頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU疼痛護(hù)理：1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及患者所能夠忍受的 范圍。2、觀察病人的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐等。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察用藥效果。4、觀察

36、患者生命體征的變化，如有異常，立即報告醫(yī)生， 做好搶救準(zhǔn)備。5、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法 （1） 疼痛時盡量深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。（2） 取舒適的體位。（3） 局部輕輕按摩，不可用力。（4）保持情緒(qng x)穩(wěn)定，防止焦慮情緒(qng x)引起疼痛加深。（6）保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。護(hù)理(hl)措施第五十八頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICU管道護(hù)理： 患者全身管道較多，有氣管(qgun)插管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、血液透析管等，管道護(hù)理任務(wù)重，尤為重要的是要切實做好：VAP的預(yù)防經(jīng)導(dǎo)尿管感染的預(yù)防經(jīng)血流感染的預(yù)防 護(hù)理(hl)措施第五十九頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-優(yōu)秀湘潭市中心醫(yī)院EICUVAP的預(yù)防(yfng)：1、使用含0.2%的氯己定漱口或口腔沖洗，每2-6小時一次。2、床頭抬高30-45。3、指導(dǎo)患者正確咳嗽，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。4、血糖控制在80-110mg/dl。5、盡量減少預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物。6、每班監(jiān)測套囊壓力25-30cmH20。7、吸痰嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，吸痰前后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做手 衛(wèi)生。8、加強氣道濕化。9、每天評估是否可以撤機和拔管，減收插管天數(shù)。護(hù)理(hl)措施第六十頁，共六十五頁。橫紋肌溶解綜合征個案查房-