1、血脂異常管理與實踐第一部分血脂異常管理指南新理念22011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個血脂異常管理指南。3建議分類4證據(jù)等級A級證據(jù)數(shù)據(jù)來自多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析B級證據(jù)數(shù)據(jù)來自一項隨機(jī)臨床試驗或多項大型的非隨機(jī)研究C級證據(jù)專家共識和/或小型研究、回顧性研究、注冊研究5一、ESC/EAS血脂指南主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低6既往指南：關(guān)于“血脂合適水平”的描述中國成人血脂異常防治指南 (2007)NCEP

2、 ATP (2001)單位：mg/dL 中國 美國 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均沒有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中國指南) “血脂合適水平”的描述；7Score評分Systemic coronary risk estimation源自于大規(guī)模有代表性的歐洲隊列研究證據(jù)系統(tǒng)評估10年間首次致死性動脈粥樣硬化事件納入評估的指標(biāo)：性別、年齡、吸煙、收縮壓、總膽固醇和HDL-C8總體CV風(fēng)險與危險分層指導(dǎo)治療策略總體CV風(fēng)險分類a/等級b不進(jìn)行血脂干預(yù)不進(jìn)行血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，如

3、未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，可考慮用藥*生活方式干預(yù)，可考慮用藥*生活方式干預(yù), 且立即進(jìn)行藥物干預(yù)生活方式干預(yù)，且立即進(jìn)行藥物干預(yù)生活方式干預(yù)，且立即進(jìn)行藥物干預(yù)LDL-C水平1 5 10，或高危10或極高危分類a/等級b分類a/等級b分類a/等級b生活方式干預(yù), 且立即進(jìn)行藥物干預(yù)生活方式干預(yù), 且立即進(jìn)行藥物干預(yù)生活方式干預(yù), 且立即進(jìn)行藥物干預(yù)生活方式干預(yù), 且立即進(jìn)行藥物干預(yù)生活方式干預(yù)，可考慮用藥*9取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點多樣化，但L

4、DL-C仍是首要目標(biāo)；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低一、ESC/EAS血脂指南主要亮點102011 ESC/EAS指南對于血脂干預(yù)靶點的推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級LDL-C是首要治療靶點/A若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將TC作為治療靶點a/A在治療高TG過程中，可評估TG水平a/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點a/BApo B可作為次要干預(yù)靶點a/BHDL-C不作為干預(yù)靶點/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點/C LD

5、L-C：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點； HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風(fēng)險相關(guān)，但目前無充足證據(jù)支持將其作為干預(yù)靶點；11取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低一、ESC/EAS血脂指南主要亮點122011 ESC/EAS指南：危險人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危險程度描 述極高危 CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負(fù)荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS

6、、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾?。≒AD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 單項危險因素顯著升高(如家族性血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評分10% 中危 1%SCORE評分5% 低危 SCORE評分10%50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(極高?？蛇x目標(biāo)：70mg/dL)中度高危2個危險因素 (10年風(fēng)險 10%-20%)130mg/dL(可選目標(biāo)：100mg/dL)中

7、危2個危險因素 (10年風(fēng)險 10%)130mg/dL低危0-1個危險因素160mg/dL注：高?；蛑卸雀呶；颊週DL-C下降幅度至少為30-40%極高危： CVD合并： 多個主要危險因素 (特別是糖尿病) 嚴(yán)重或難以控制的危險因素 (特別是持續(xù)吸煙) 代謝綜合征的多個危險因素 (特別是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同時HDL-C40mg/dL) ACS15中國指南(2007)：危險程度及治療目標(biāo)值危險程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%2

8、.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中危險因素包括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C (40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬55歲，女性一級直系親屬300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀 a/B對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL)a/

9、C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，這在既往指南中沒有中重度CKD患者的治療推薦(GFR 15-89mL/min/1.73m2)20不同臨床情況卒中患者的治療推薦推薦意見證據(jù)等級對高風(fēng)險的患者推薦給予他汀治療達(dá)到目標(biāo)值/A對于有其他CVD表現(xiàn)的患者推薦給予他汀治療/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推薦給予他汀治療/A他汀在卒中一級預(yù)防中有確切獲益，但其他降膽固醇治療的作用尚不明確 他汀的獲益不僅與降膽固醇相關(guān)21不同臨床情況糖尿病患者的治療推薦推薦意見證據(jù)等級所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C（至少30%）作為一線治療（直至藥物

10、聯(lián)合治療）/AT2DM合并CVD或CKD患者，或無CVD但年齡超過40歲存在一個或多個其他CVD危險因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)水平為1.8mmol/l（70mg/dl）；non-HDL-C水平為2.6mmol/l(100mg/dl),apoB80mg/dl作為次要目標(biāo)/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C2.5mmol/l(100mg/dl)作為首要目標(biāo)。non-HDL-C水平為3.3mmol/l(130mg/dl)， apoB20%，總患病數(shù)約9240萬人直接醫(yī)療費年均增長19.9，超過同期GDP和全國衛(wèi)生總費用增長2N Engl J Med 2010;362:109

11、0-101.胡善聯(lián) 等. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì). 2008; 27(8): 5-8.Diabetes Care 1998;21:69-75.中國2型糖尿病防治指南2010Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45.糖尿病及其并發(fā)癥10年造成中國5577億美元的直接經(jīng)濟(jì)損失460.7%患者未被診斷4 ，控制達(dá)標(biāo)率26.8% 5近7成患者存在心腦血管并發(fā)癥4使ACS患者急性期和長期死亡風(fēng)險增高23倍3膽固醇在動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生/發(fā)展中扮演重要角色內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞增殖和膠原合成增加血栓形成泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖

12、維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.37血脂異常發(fā)病率高，且與心血管疾病密切相關(guān)糖尿病高血壓心肌梗死血脂異?；疾÷?8.6%患者數(shù)2億中國心血管病報告2011血脂異?；颊吒哐獕喊l(fā)病風(fēng)險是正常者的2-3倍中國血脂異?；颊吒哐獕喊l(fā)病風(fēng)險是正常人群的2-3倍OR2.82OR2.27中國心血管病報告2011OR：優(yōu)勢比膽固醇水平增高使CHD死亡風(fēng)險直線升高血清膽固醇水平增高（ 尤其是200mg/dl以上），CHD死亡危險呈直線升高circulation 1990;81:1721-1733MRFIT研究：361662

13、例成年男性隨訪6年，評估血清膽固醇水平與冠心病死亡的相關(guān)性。CHD：冠心病血脂異常是糖尿病患者發(fā)生冠脈疾病的重要危險因素BMJ.1998;316(7134): 823828UKPDS23研究：3055例糖尿病患者共335例發(fā)生冠心病，利用COX比例危險模型分析血脂、血壓、吸煙等因素與冠脈疾病發(fā)生的相關(guān)性1.48倍1.63倍1.52倍0.68倍冠脈疾病風(fēng)險高血壓甘油三酯每增加1mmol/LLDL-C每增加1mmol/L1.18倍吸煙HDL-C每降低1mmol/L41眾多指南強(qiáng)調(diào)：調(diào)脂治療對心腦血管疾病防治的重要意義NCEP ATPIII（2001, 2004）AHA/ACC UA/NSTEMI指

14、南（2012），STEMI指南（2013） 中國2型糖尿病防治指南（2010） 歐洲血脂異常管理指南2011版 中國成人血脂異常防治指南2007版慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007版中國高血壓防治指南2010版 血脂異常防治目的和原則已成共識血脂異常最主要目的就是為了防治冠心病。治療原則：應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評價，以決定治療措施及血脂目標(biāo)水平中國成人血脂異常防治指南2007China Coronary Secondary Prevention Study (CCSPS)中國冠心病二級預(yù)防研究特殊意義首次由中國進(jìn)行的大規(guī)模冠心病二級預(yù)

15、防研究首次用中藥進(jìn)行冠心病防治大型循證醫(yī)學(xué)研究真正采用臨床劑量進(jìn)行44血脂康調(diào)整血脂對冠心病二級預(yù)防的研究(CCSPS)中華心血管病雜志.2005,33(2):109-115The American Journal of Cardiology, 2008, 101 ( 12) :1689-169345首次在中國人群進(jìn)行的冠心病防治大型循證醫(yī)學(xué)研究證實：血脂康治療顯著改善中國患者多項血脂指標(biāo)（隨訪3.5年時）CCSPS研究46血脂康治療中國患者獲益顯著：臨床終點事件降低30%56%CCSPS研究*降低百分比(%)*p0.05*對照組發(fā)生率 10.41% 6.06% 5.49% 4.51% 1.1

16、9% 7.74%治療組發(fā)生率 5.72% 2.72% 3.79% 3.01% 0.54% 5.19%47紅曲作為食品著色劑和香味增強(qiáng)劑在中國應(yīng)用已有數(shù)個世紀(jì)，是一種具有與他汀類似的作用機(jī)制（抑制HMGCoA還原酶）的發(fā)酵色素，不同制劑的紅曲含有不同濃度的莫納可林，其是降低總膽固醇和LDL-C的活性成分，在中國CAD患者中進(jìn)行的RCT證實部分純化提取紅曲（血脂康膠囊）可降低事件再發(fā)風(fēng)險45%。ESC權(quán)威血脂指南明確：血脂康可降低高?；颊咝难茱L(fēng)險48 人群 人數(shù) 冠心病事件降低老 年 2550人 41.3% 高血壓 2704人 44.0%糖尿病 591人 50.8%肝功異常 820人 76.3%

17、CCSPS證實血脂康對特殊人群獲益更大中國老年人群膽固醇狀況4698例老年血脂異?；颊咧蠺C以5.18-6.22 mmol/l者為主，降脂治療當(dāng)首選常規(guī)劑量。老年男性老年女性Circulation. 2004;110:405-411 75.2%24.8%38.2%61.9%50CCSPS老年亞組CCSPS老年亞組P 0.0001 0.025 0.012 0.631血脂康顯著改善中國老年患者多項異常血脂參數(shù)CCSPS老年亞組降低百分比(%)血脂康顯著降低中國老年患者臨床終點事件P=0.0004P0.0001P=0.0004P=0.0023P=0.0263P=0.0008-41.3-53.5-33

18、.9-51.2-57.6-34.8-60-50-40-30-20-100冠心病事件非致死AMICHD死亡PCI/CABG需求腫瘤死亡總死亡中華心血管病雜志.2005,33(2):109-1152型糖尿病患者血脂譜特殊需全面調(diào)節(jié)多項參數(shù)HDL-C水平降低LDL-C質(zhì)變，小而致密的LDL-C升高餐后和空腹TG升高2型糖尿病患者血脂譜呈混合型 血脂紊亂總膽固醇和LDL-C正?；蜉p度升高apo-CII/III以及apo-CII/apo-E比值升高ApoB-100和48、apoC III升高,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(9):700-703中國2型糖尿病防治指南 2010 版54CCSPS:糖尿

19、病人群及非糖尿病人群事件發(fā)生情況比較兩組比較*P0.0001事件發(fā)生比例(%)中華心血管雜志2005，33（12）：1067-1070糖尿病是冠心病等危癥中華心血管雜志2005，33（12）：1067-1070危險降低率(%)CCSPS糖尿病亞組CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群降低事件危險情況糖尿病屬高危人群，治療后獲益更大CCSPS高血壓亞組高血壓亞組安慰劑組1341例血脂康組1363例58.03% 合用受體阻斷劑52.09%合用ACEI43.87%合用鈣拮抗劑中華心血管病雜志. 2006,10(34):890-894平均血壓水平： 137/84mmHg單位:mg/dlCCSPS高血壓亞

20、組:入選血脂資料提示：服用前血脂水平無明顯差異血脂康全面有效改善合并高血壓患者血脂譜mg/dl*P0.0001*P=0.000210.8%*11.2% *21.8%*4.5%*中華心血管病雜志. 2006,10(34):890-894CCSPS高血壓亞組CCSPS：血脂康對心梗合并高血壓患者心血管事件的影響Li JJ, et al. Ann Med. 2010; 42: 231240.肝功能異?；颊哒{(diào)脂獲益倍受關(guān)注中華流行病學(xué)雜志。2005.26：65565815%25%最終將死于與HBV相關(guān)疾病每年乙肝相關(guān)死亡數(shù)達(dá)33萬例慢性乙肝感染者約1.2億，占全國人口約10%全國13億人口78億曾感染

21、乙肝，約占全國人口約57.6%CCSPS輕度肝功能異常亞組4870例心梗后患者基線時肝功能正常（n=3556）基線時肝功能異常ALT升高3ULN（n=820）血脂康（n=1781）安慰劑（n=1775）血脂康（n=401）安慰劑（n=419）Li J J.Int J Cardiol,2012 Feb 9;154(3):362-5.CCSPS輕度肝功能異常亞組血脂康顯著降低冠心病合并肝功能異?；颊咝难苁录参縿┭?76.3%（p0.0001） 40.1%（p0.0001）P=0.0009Li J J.Int J Cardiol,2012 Feb 9;154(3):362-5.心血管終點事件

22、數(shù)/1000患者一年63安全性：中國人群調(diào)脂治療不可忽視的主題64血脂康具有中國人群長期使用的安全性循證證據(jù) 65服用血脂康未額外增加肝腎損害血脂康的調(diào)脂外研究67紅曲的運用紅 曲保健品酒，醋等飲料類藥 品化妝品餅干等面條窩頭降血糖降血壓降血脂具有保健功能的食品 血脂康：源自天然，富含可調(diào)節(jié)多種血脂參數(shù)的活性成分天然復(fù)合他?。?mg/粒）競爭性抑制HMG-COA還原酶，有效而特異性地抑制膽固醇合成特制紅曲：血脂康具調(diào)脂效能的主要活性成分不飽和脂肪酸（24mg/粒）降低TC、LDL-C、TG增加抗氧化酶活性減少機(jī)體內(nèi)自由基脂質(zhì)超氧化物的作用麥角甾醇（0.3%）干擾膽固醇的吸收競爭性, 使外源性膽

23、固醇吸收減少+特制紅曲菌菌株粳米69血脂康多種成分并存有降脂活性。抑制HMG-COA還原酶血脂康膠囊天然復(fù)合他汀6mg/粒不飽和脂肪酸24mg/粒多種氨基酸25.7mg/粒麥角甾醇0.9mg/粒多種微量元素黃酮類物質(zhì)0.135mg/粒生物堿1.23mg/粒降低TC、LDL-C、TG水平增加抗氧化酶活性減少機(jī)體內(nèi)自由基脂質(zhì)超氧化物的作用可增強(qiáng)機(jī)體免疫力促進(jìn)老年人鈣、磷吸收抑制腫瘤細(xì)胞生長抗炎等作用作用廣泛，通過不同機(jī)制預(yù)防癌癥發(fā)生作用廣泛，有止痛作用有廣泛的生理保護(hù)作用調(diào)節(jié)免疫功能、抗氧化鎂參與免疫球蛋白合成，補(bǔ)體激活；硒參與機(jī)體重要的生理、生化活動70n =50例 *P0.001Circula

24、tion.2004,110(8):915-920血清hsCRP濃度（mg/L）血脂康具有明顯的抗炎作用血脂康具有明顯的抗炎作用Jian-Jun Li Clinica Chimica Acta 2005，2，352（12）：21724#*觀察病例48例*p0.05 與day 0 比較#p0.01 與day 0 比較72Journal of Human Hypertension.2009,23:72-74提供高血壓患者免疫調(diào)節(jié)n =55 例 療程：72周與基線相比，&P0.05，#P0.05，#P0.01；與對照組相比， *P0.05，*P0.01。血脂康1.2g/d+尼非地平20mg/d n=5

25、1 ; 安慰劑+尼非地平20mg/d n=49 24wEm:舒張早期最大速度 Am:舒張晚期最大速度LAVP1: 二尖瓣前瓣瓣環(huán)與室間隔交界處LAVP2: 二尖瓣后葉瓣環(huán)與左室側(cè)壁交界處*Em/Am比值有效改善高血壓患者左室舒張功能中華內(nèi)科雜志.2006,45(10):811-814*P0.05，*P0.05）血脂康長期應(yīng)用減少癌癥風(fēng)險觀察時間：4年 *P0.019 P0.01142.4 *57.4 癌癥發(fā)生風(fēng)險（/1000人年）寇文镕等。中國循環(huán)雜志.2010,25(6):445-448.血脂康國際多中心2期臨床研究2011.4 - 2012.7FDA II期臨床研究：血脂康使約50%中低?；颊呓礚DL-C達(dá)標(biāo)*p0.001, vs. 安慰劑 (均值 SD)*降LDL-C達(dá)標(biāo)（130 mg/dL）比例77SFDA II期臨床：血脂康膠囊可全面調(diào)脂SFDA II期臨床數(shù)據(jù)證實血脂康膠囊可改善多項血脂指標(biāo)基于這些數(shù)據(jù)，血脂康獲批上市，并得到中國最新血脂指南治療推薦 血脂康治療高脂血癥臨床觀察. 中國實驗方劑學(xué)雜志, 1995;1（1）:37-41.中國成人血脂異常防治指南人民衛(wèi)生出版社 2007，5中美人群降 LDL-C 療效相似與安慰劑組比，*p0.001三組的安全性相似FDA 血脂康2期臨床研究總