1、ESC2012 急慢性心衰診治指南（譯文之四）10.1.2 節(jié)律控制目前沒有表明，節(jié)律控制策略(包括藥物復(fù)律及電復(fù)律)在減少慢性心衰患者的方面優(yōu)于心率控制策略 171。這種策略可能最好保留給有可逆的繼發(fā)原因（如甲亢）率和或明顯誘因（如近期）的 AF 患者、和在最佳心率控制和心衰治療后，受 AF 的患者。胺碘酮是唯一的、對(duì)收縮性心衰患者應(yīng)當(dāng)使用的抗心律失常藥 172，173。導(dǎo)管消融作為一種節(jié)律控制策略，但對(duì)心衰患者的作用目前尚不明確 174，175。對(duì)于 AHF 患者，為了糾正嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可能需要緊急電復(fù)律（見 12.2 節(jié)），而緊急復(fù)律要在血的狀態(tài)下進(jìn)行(參見 12.2 節(jié))。力

2、學(xué)穩(wěn)定對(duì)房顫、癥狀性心衰(心功能 II-IV 級(jí))、左室收縮功能不全、和無(wú)急性失代償?shù)幕颊撸?jié)律控制管理策略的參與文獻(xiàn)推薦類別水平對(duì)盡管優(yōu)化了藥物治療和充分控制了心室率，仍持續(xù)有心衰癥狀和/或體征的患者，可考慮電復(fù)律或用胺碘酮藥物復(fù)律以改善臨床癥狀和狀態(tài)II bC在成功電復(fù)律前后可考慮用胺碘酮維持竇性心律II bC176,177178不使用決奈達(dá)隆,因?yàn)榭稍黾有淖≡杭斑^(guò)早的風(fēng)險(xiǎn)IIIA不I 類抗心律失常藥物,因?yàn)榭稍黾舆^(guò)早的風(fēng)險(xiǎn)IIIA10.1.3 血栓栓塞預(yù)防心衰并 AF 患者的血栓栓塞預(yù)防應(yīng)根據(jù)心衰（1 分）、高血壓（1 分）、75 歲（2分）、DM（1 分）卒中（2 分）-疾?。? 分）

3、、65-74 歲（1 分）和（女性 1 分）（CHA2DS2-VASc）評(píng)分（見表 17），與 2010 年 ESC 的 AF 指南一致 166，179。大多數(shù)收縮性心衰患者有肯定的口服抗凝劑適應(yīng)癥，其評(píng)分與之一致( 2 分)，或評(píng)分傾向口服抗凝劑（=1 分）。但風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)考慮，高血壓、肝、腎功能異常（各 1 分），卒中、出血史或傾向、不穩(wěn)定的 INR、老年（65 歲）、合用藥物/飲酒（各 1 分）（HAS-BLED score）用于評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，與 2010 年 ESC 的 AF 指南一致 166，180。大多數(shù)心衰患者（表 18）被評(píng)分3 分,表明在開口服抗凝劑處方之前應(yīng)予仔細(xì)權(quán)衡,如果開處了

4、一種口服抗凝劑，必需定期復(fù)查(包括可矯正的風(fēng)險(xiǎn)的控制)。一些新型抗凝劑如口服直接凝血酶抑制劑和口服 Xa 因子抑制劑，對(duì)嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率160 mmHg)1肝腎功能異常(各 1 分)1 或 2史或傾向1老年人(65 歲)1HAS-BLED 分值3 分,提示需要謹(jǐn)慎，處方口服抗凝藥并定期復(fù)查HAS-BLED =高血壓病,肝腎功能異常(各 1 分),卒中,史或傾向,INR 不穩(wěn)定, (65 歲),藥物/;INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率;NSAIDs=非甾體類抗炎藥。10.2 室性心律失常在心衰患者特別是有 LVEF 降低的患者，室性心律失常是常見的。實(shí)際上，對(duì)所有的心衰患者，動(dòng)態(tài)心電圖都可檢出復(fù)

5、雜的室性早搏，而無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速是常見的143。病史研究提示心衰時(shí)“復(fù)雜的室性心律失?！保l發(fā)的室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速）伴有較差的預(yù)后。來(lái)自 ACC/AHA/ESC 關(guān)于處理室性心律失常和猝死的某些，對(duì)心衰患者可能是特別相關(guān)的，總結(jié)于后。除了作為頑固性室性心律失常的一種輔助治療外，導(dǎo)管消融治療心衰患者的效果不明確 186。請(qǐng)讀者參考 ICD 一節(jié)（9.1 節(jié)）。對(duì)有癥狀的心衰（心功能 II-IV 級(jí)）合并陣發(fā)性或持續(xù)性/性房顫患者，預(yù)防血栓栓塞的推薦參考文獻(xiàn)類別水平用 CHA 2DS2 VASc 評(píng)分和 HAS-BLED評(píng)分(表 17 和 18)確定口服抗凝劑可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲

6、益(血栓栓塞預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn))IB179180口服抗凝藥用于所有陣發(fā)性和持續(xù)性/性房顫并且 CHA 2DS2 VASc 評(píng)分1 分，沒有 癥的患者,無(wú)論是采用心率管理還是節(jié)律管理策略(包括成功復(fù)律后)IA184房顫超過(guò)48h 或持續(xù)時(shí)間不確定, 在電復(fù)律或藥物復(fù)律前給予3 周以上治療劑量的口服抗凝藥IC-對(duì)未行抗凝治療而需要緊急電復(fù)律或藥物復(fù)律的患者， 靜脈注射肝素或低分子肝素IC-藥物(阿司匹林或 NSAIDs,)/1 或 2總分9INR 不穩(wěn)定(如果用華法林)1卒中1總分965-74 歲1CHA 2DS2VASc= 心衰,高血壓,75 歲(2 分),腦卒中(2 分),疾病,65-74 歲和(女性

7、)。10.3 癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯雖然正如 ESC 起搏指南所述，起搏治療心衰患者的適應(yīng)癥與其他患者是相同的 165，但有些問題對(duì)心衰患者是特殊的，包括：ACEI=緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;ARB=緊張素受體拮抗劑;ICD=植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在對(duì) HF-REF 患者植入一個(gè)常規(guī)起搏器之前，應(yīng)考慮是否存在植入 ICD、CRT-P、或 CRT-D 的適應(yīng)癥(見 9.1 和 9.2 節(jié))。因?yàn)橛沂移鸩梢鹦氖也煌讲⒓又匕Y狀，故對(duì) HF-REF 患者應(yīng)考慮 CRT 替代常規(guī)起搏器（見 9.2節(jié))。 對(duì)無(wú)論 HF-REF 還是HF-PEF 患者，用 DDD 系統(tǒng)生理性起搏，可維持充分的變時(shí)性反應(yīng)和保

8、持調(diào)性，故比 VVI 更好 165。協(xié) 在缺乏常規(guī)適應(yīng)癥的情況下，不僅僅為了便于啟動(dòng)或滴定 -阻滯劑而起搏治療。HF-REF 和 HF-PEF 其它合并癥的重要性和處理心衰與合并癥心衰患者的合并癥是很重要的，有 4 個(gè)主要的原因。首先，合并癥可影響心衰的治療（如對(duì)某些腎功能不全的患者不能用 ACEI）（見7.2 節(jié)）。其次，用于治療合并癥的藥物可加重心衰（如治療關(guān)節(jié)炎的 NSAIDs）（見 7.4 節(jié)）。第三，用于治療心衰的藥物與用于治療合并癥的藥物還可能發(fā)生相互反應(yīng)（如 B-阻滯劑與治療 COPD 和支氣管哮喘的 B-激動(dòng)劑）可降低患者的依從性。第四，大多數(shù)合并癥伴有臨床狀態(tài)不良，而且是心衰

9、預(yù)后不良的指標(biāo)（見DM）。這已致某些合并癥本身成為治療的目標(biāo)（如貧血）187。合并癥的處理是心衰患者整體護(hù)理的重要成分（見 14 節(jié)）。心衰患者室性心律失常處理的推薦類別水平參考文獻(xiàn)對(duì)室性心律失?；颊?，尋找并糾正潛在的加重及誘發(fā)(如電紊亂,致心律失常藥的應(yīng)用,心肌缺血等)IC-對(duì)室性心律失?；颊邞?yīng)用 ACEI(或 ARB), 受體阻滯劑,醛固酮拮抗劑優(yōu)化藥物治療IA87-100對(duì)冠心病合并室性心律失?；颊撸泄诿}血運(yùn)重建治療IC-對(duì)有癥狀或持續(xù)性室性心律失常(室速或室顫)、功能狀態(tài)尚好的患者，推薦植入 ICD，治療目標(biāo)是改善生存率IA144-149對(duì)植入了 ICD、盡管優(yōu)化了藥物治療及重新了裝

10、置，仍有癥狀性室性IC-心律失?；蚍磸?fù)休克的患者，用胺碘酮對(duì)植入了 ICD、仍有可引起反復(fù)休克的室性心律失常、且不能被優(yōu)化的藥IC-物治療、重新裝置和胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)的患者，導(dǎo)管消融治療對(duì)不適宜植入 ICD，經(jīng)其它優(yōu)化藥物治療的患者, 可考慮用胺碘酮治療，以預(yù)防持續(xù)性有癥狀的室性心律失常復(fù)發(fā)IIbC-對(duì)非持續(xù)性室性心律失?；颊?，不常規(guī)應(yīng)用胺碘酮，因?yàn)椴荒塬@益而有潛在藥物毒性IIIA172,173對(duì)收縮性心衰患者，因?yàn)榘踩紤](加重心衰,致心律失常及)，不應(yīng)當(dāng)用其它抗心律失常藥(尤其是 IC 類和決奈達(dá)隆)IIIA176,178對(duì)靜脈注射肝素或低分子肝素的替代對(duì) 抗凝治療需要緊急電復(fù)律或藥物復(fù)律的

11、患者，可考慮經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)的策略II bC-對(duì)慢 性事件后12 個(gè)月）冠心病或其他動(dòng)脈疾病患者，由于嚴(yán)重 風(fēng)險(xiǎn)高，不 口服抗凝藥聯(lián)用抗血小板藥物,單用口服抗凝藥最好在 12 個(gè)月以后IIIA18511.2 貧血貧血（定義為血紅蛋白濃度：13 g/dL、女性12 g/dL）在心衰時(shí)是常見的，尤其是在住院患者中。在女性、老年人和腎損害的患者貧血更常見。貧血伴有狀態(tài)更差、心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)更大、且生存率降低。對(duì)貧血患者，應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的的癥狀、功能檢查。應(yīng)以通常的方式治療可糾正的原因，雖然在很多患者未能檢出明確的病因。對(duì)心衰患者，用靜脈注射鐵劑來(lái)糾正鐵缺乏已進(jìn)行了特別的研究（見 11.14 節(jié)）。促紅

12、細(xì)胞生成素治療不明原和率為終點(diǎn)的大型 RCT 中研究 187。因貧血的價(jià)值未明確，但當(dāng)前正在一項(xiàng)以觀察11.3 心絞痛-阻滯劑是治療心絞痛有效的藥物，對(duì)收縮性心衰也是基本的治療。某些其它有效的抗188，189、伊伐心絞痛藥已在大量收縮性心衰患者中研究，顯示是安全的（如氨氯地平定112，122 和硝酸酯類 114-116）。其它抗心絞痛藥如地爾和雷諾嗪的安全性不明，而另一些藥尤治療 HF-REF 患者認(rèn)為是不安全的（但可用于治療 HF-PEF）134。經(jīng)其是地爾硫卓和皮介入和手術(shù)血運(yùn)重建是可選的治療心絞痛的方法（見 13 節(jié)）。CABG 可降低 HF-REF 患者的和11.411.5率。支缺管哮

13、喘：見慢性阻塞性肺?。–OPD，見 11.7 節(jié)）。惡病質(zhì)惡病質(zhì)是一個(gè)影響全身的過(guò)程，消耗身體所有部分即瘦肉組織（骨髓肌）、脂肪組織（能量?jī)?chǔ)備）和骨組織（骨質(zhì)疏松），可發(fā)生于 10-15%的心衰患者，尤其是 HF-REF 患者。這種嚴(yán)重的并發(fā)癥可使癥狀和功能、反復(fù)住院和生存率降低。惡病質(zhì)的定義是：在最近 6-12個(gè)月內(nèi)非故意地、非水腫性體重減輕大于總體重的 6%192。其原因未明，但可能包對(duì)癥狀性心衰(心功能 II-IV 級(jí))及左室收縮功能不全患者，穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的推薦參考文獻(xiàn)類別水平第 1 步 受體阻滯劑 受體阻滯劑作為第一線緩解心絞痛的治療,能夠明顯獲益(降低心衰住院及早死風(fēng)險(xiǎn))IA

14、92-98 受體阻滯劑的替代方案對(duì)不能耐受 受體阻滯劑的竇性心律患者，應(yīng)考慮用伊伐 定緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療且對(duì)心衰是安全的）IIaA112122對(duì)不能耐受 受體阻滯劑的患者，應(yīng)考慮口服或經(jīng)皮用硝酸酯以緩解心絞痛，（有效的抗心絞痛治療且對(duì)心衰是安全的）IIaA114-116對(duì)不能耐受 受體阻滯劑的患者，應(yīng)考慮用氨氯地平緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療且對(duì)心衰是安全的）IIaA188189對(duì)不能耐受 受體阻滯劑的患者，可考慮用地爾緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療但對(duì)心衰的安全性不明）IIbC-對(duì)不能耐受 受體阻滯劑的患者，可考慮用雷諾嗪緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療但對(duì)心衰的安全性不明）II

15、bC-第 2 步 加用第 2 種抗心絞痛藥物括營(yíng)養(yǎng)不良、吸收、熱量和蛋白質(zhì)平衡受損、激素抵抗、促炎癥免疫激活、神經(jīng)激素紊亂和代謝降低?？赡艿闹委煱ㄊ秤碳?、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、同化藥物（胰島素、聯(lián)用，但沒有一項(xiàng)被證明是有益的，且其安全性不明。11.6代謝類固醇）與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品某些化療藥物可引起（或加重）左室收縮功能不全和心衰。這些藥中公認(rèn)的是蒽環(huán)類藥（如阿霉素）和曲妥珠單抗 193，194。右丙亞胺對(duì)接受蒽環(huán)類藥的患者有一些心臟保護(hù)作用。性化療患者，按別處詳細(xì)介紹的方法 193，194，進(jìn)行心衰前后的評(píng)估是必不可少對(duì)接受心的。發(fā)生了左室收縮功能不全的患者，不應(yīng)接受進(jìn)一步化療，而應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)的改善 HF-

16、REF的治療?？v膈照射也能導(dǎo)致各種長(zhǎng)期心臟并發(fā)癥，但因不常用大劑量，大范圍放療已使這些問題減少。11.7 慢性阻塞性肺疾?。–OPD），尤其是 HF-PEF 患者 24，25。這些患者一般情況差,COPD 和支氣管哮喘可引起預(yù)后不佳。-阻滯劑，即使選用選擇性 -1 腎上腺能受體拮抗劑（即比索、美托或奈必）195，對(duì)支氣管哮喘也是癥，對(duì) COPD 則不是?？诜べ|(zhì)激素可引起鈉和水潴留，可能導(dǎo)致心衰，但用吸入性皮質(zhì)激素這就不成問題。COPD 是心衰預(yù)后不良的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)。以下可加到 受體阻滯劑（或替代）考慮如下組合不盡管用了一種 受體阻滯劑治療仍有心絞痛，IA112,122加用伊伐定（或替代 阻滯

17、劑）緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療且對(duì)心衰是安全的）盡管用了一種 受體阻滯劑治療仍有心絞痛時(shí)， 加用口服或經(jīng)皮硝酸酯（或替代 受體阻滯劑）緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療且對(duì)心衰是安全的）IA114-116盡管用了一種 受體阻滯劑治療仍有心絞痛時(shí)， 加用氨氯地平（或替代 受體阻滯劑緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療且對(duì)心衰是安全的）IA188-189盡管用了一種 受體阻滯劑治療仍有心絞痛時(shí)，可考慮加用 地爾（或替代前者）緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療但對(duì)心衰的安全性不明）IIbC-盡管用了一種 受體阻滯劑治療仍有心絞痛時(shí)，可考慮加用雷諾嗪（替代前者）緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療但對(duì)心衰的安全性不明

18、）IIbC-第 3 步 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建盡管用了 2 種抗心絞痛藥物治療仍有心絞痛時(shí)，行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(見 13 節(jié))IA對(duì)血運(yùn)重建的替代:盡管用了 2 種抗心絞痛藥物治療仍有心絞痛時(shí)，可考慮從上述藥物中選擇加用第 3 種抗心絞痛藥物（排除以下不的聯(lián)合）IIbC-以下不:任意聯(lián)合伊伐定, 雷諾嗪,地爾,因?yàn)榘踩陨胁幻鞔_聯(lián)合地爾和硝酸酯,因?yàn)闊o(wú)疊加療效III IIIC C-不地爾硫卓或,因?yàn)槠湄?fù)性肌力IIIB134作用和加重心衰風(fēng)險(xiǎn)11.8 抑郁癥抑郁癥是常見的，并使心衰患者癥狀加重和預(yù)后不良，還可引起患者依從性差和社會(huì)孤立。需要高度警惕抑郁，特別是對(duì)老年患者。使用一種驗(yàn)證過(guò)的問卷常規(guī)篩選是

19、良好的實(shí)踐。心理干預(yù)和藥物治療是有幫助的。選擇性 5 羥色胺再攝取抑制劑被認(rèn)為是安全的，而三環(huán)類抗抑郁藥因?yàn)榭梢鸬脱獕?、心衰和心律失?196，故是不安全的。11.9血糖異常和在心衰患者是很常見的，而一般情況差，預(yù)后不良?？苫颊叩挠?ARB 來(lái)防治、可用 ACEI 來(lái)治療 197。-阻滯劑對(duì)不是癥，對(duì)改善患者一樣有效，但不同的 -阻滯劑對(duì)血糖指標(biāo)可能有不同的影響 198。噻預(yù)后象在非唑烷二酮類（格列酮類）可引起水鈉潴留并增高心衰和住院的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免（見 7.4節(jié)）131-133。對(duì)嚴(yán)重肝腎功能損害的患者，因?yàn)橛幸鹑樗嵝运岬?，故不二甲雙胍，但它廣泛被用于心衰的其它患者，顯然是安全的 199

20、。新的降糖藥治療心衰患者的安全性不明。11.10功能功能(Erectile dysfunction,ED)應(yīng)按常規(guī)治療，除了正在服用硝酸酯類的患者外，5 型磷酸二酯酶抑制劑不是癥。其實(shí)，短期研究已顯示這些藥對(duì) HF-REF 患者具有有利的血力學(xué)和其它作用 200。然而，有幾項(xiàng)研究5 型磷酸二酯酶抑制劑對(duì)肥厚性心肌病患者可使左室流出道梗阻加重，這對(duì)某些 HF-PEF 患者可能是一個(gè)擔(dān)心。痛風(fēng)心衰患者高尿酸血癥和痛風(fēng)是常見的，并可能因利尿治療引起或加重。高尿酸血癥與 HF-REF 不良預(yù)后相關(guān) 80。黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌呤醇）可用于預(yù)防痛風(fēng)，但其對(duì) HF-REF的安全性不明 201。痛風(fēng)發(fā)作用

21、秋水仙堿治療優(yōu)于 NSAIDs，但不應(yīng)用于嚴(yán)重腎功能不全患者，它還可能引起腹瀉。關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療單關(guān)節(jié)痛風(fēng)是一種選擇，但全身用皮質(zhì)激至少可引起水鈉潴留。高脂血癥HF-REF 時(shí) LDL-C 升高并不常見，重度 HF-REF 患者 LDL-C 水平常常降低，與預(yù)后不良有關(guān)。在 2 項(xiàng)大型治療心衰的 RCT 中 127，128，瑞舒伐他汀沒有降低一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)率。11.14 高血壓和高血壓與發(fā)生心衰風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，降壓治療可顯著降低心衰（除外 -受體阻滯劑，它對(duì)預(yù)防心衰不如其它降壓藥有效）202。負(fù)性肌力藥 CCB（即地爾硫卓和）不應(yīng)用于治療 HF-REF 患者的高血壓（但認(rèn)為其治療 HF-PE

22、F 是安全的），對(duì) HF-REF 患者，莫索也應(yīng)避免，因?yàn)樵谝豁?xiàng) RCT 中 203 它可增高患者的率。如果用一種 ACEI（或 ARB）、一種-阻滯劑、MRB 和利尿劑血壓未能控制，可加用肼苯噠嗪和氨氯地平（或非洛地平 204），對(duì)收縮性心衰是安全的。在高血壓指南中的血壓目標(biāo)對(duì)心衰是適用的。對(duì) AHF 患者，靜脈滴注硝酸酯（或硝普鈉）以降低血壓（見 12 節(jié)）。盡管已聯(lián)用了數(shù)種 ACEI(或 ARB)、 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，血壓仍未達(dá)標(biāo)，利尿劑)用一種噻嗪類利尿劑(或如果已用噻嗪類利尿劑，則換用袢-盡管已聯(lián)用了數(shù)種 ACEI(或 ARB)、 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和噻嗪類，18818

23、9114116IA血壓仍未達(dá)標(biāo)，氨氯地平盡管已聯(lián)用數(shù)種 ACEI(或 ARB)、 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和噻嗪類，IA血壓仍未達(dá)標(biāo)，用肼苯噠嗪IIaB204不莫索，出于安全考慮（增加率）IIIB203IIIA20220620711.14 鐵缺乏鐵缺乏可引起心衰患者肌肉功能和貧血。在一項(xiàng)大型 RCT 中，459 例 NYHA II-III級(jí)收縮性心衰患者，血紅蛋白濃度在 9.5-13.5 g/dL 之間，按 2：1 隨機(jī)分配到靜脈用補(bǔ)鐵藥含鐵羧基麥芽糖（ferric carboxymaltose）或生理鹽水。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，當(dāng)鐵蛋白100/L 或鐵蛋白濃度在 100-299 g/L 及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽

24、和度20%時(shí) 208，為鐵缺乏。經(jīng) 6個(gè)月治療，鐵治療改善患者自我的整體評(píng)估和 NYHA 心功能級(jí)別（以及 6 分鐘步行距離和健康相關(guān)的生活質(zhì)量），故可考慮鐵劑作為這些患者的治療。對(duì) HF-PEF 患者治療鐵缺乏的效果和對(duì)心衰鐵治療的長(zhǎng)期安全性未明。11.15 腎功能不全和心腎綜合征在大多數(shù)特別是重度心衰患者，GFR 是降低的，腎功能是心衰患者一項(xiàng)可靠的預(yù)后獨(dú)立指標(biāo)。RAS 阻滯劑（ACEI、腎素抑制劑、ARB 和 MRA）常引起 GFR 輕度下降，不應(yīng)因此停藥，除非顯著降低（見附表 11）。相反，如 GFR 迅速而大幅下降應(yīng)懷疑腎動(dòng)脈狹窄。已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到鈉水損耗（由于過(guò)度利尿或由于或腹瀉引起

25、的液體丟失）和低血壓是腎功能不全的原因，但尚未充分認(rèn)識(shí)到容量負(fù)荷過(guò)重、右室衰竭和腎靜脈充血可能也引起動(dòng)腎功能不全。腎功能不全的其它原因有氧芐胺嘧啶和慶大霉素），對(duì)腎功能梗阻和用腎毒性藥物如 NSAIDs 和某些抗生素（如甲的患者，所有這些原因都應(yīng)考慮（并予糾正或避免）。噻嗪類利尿劑對(duì) eGFR 極低的患者可能無(wú)效，某些經(jīng)腎排泄的藥物（如地高辛、胰島素和低分子量肝素）在腎損害的患者可引起積蓄。有時(shí)“心腎綜合征”一詞被用于描述并發(fā)的心臟和腎臟衰竭（如果并存貧血?jiǎng)t稱為“心腎-貧血綜合癥”）209。第 3 步第 2 步不 腎上腺受體阻滯劑，出于安全考慮（引起神經(jīng)體液激活、液體潴留、加重心衰）盡管已聯(lián)用了數(shù)種 ACEI(或 ARB)、 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和噻嗪類，血壓仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮用非洛地