1、自身免疫性溶血性貧血 護(hù)理查房 血液風(fēng)濕免疫科 1病史簡(jiǎn)介護(hù)理診斷護(hù)理措施疾病知識(shí)健康教育 內(nèi)容摘要 病史簡(jiǎn)介一般情況:患者姓名：XXX 性別：女 年齡：46歲入院時(shí)間：2013年6月10日主訴： 因咳嗽，咳黃痰伴發(fā)熱2天入院診斷：自身免疫性溶血性貧血 肺部感染 缺血缺氧性腦損害 結(jié)締組織病 慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期） 糖尿??？ 既往史：自身免疫性溶血性貧血病情經(jīng)過(guò)6月10日19:20 急查血常規(guī)示： Hb 23g/L;PLT36x109/L;WBC：1.99x109/L ，腎功能：尿素氮21.3mmol/L 肌酐209.6umol/L 6.11 05:00 患者出現(xiàn)小腹膨隆,醫(yī)囑予以保留導(dǎo)

2、尿 導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分8分 病情經(jīng)過(guò) 6.11 05:30 患者出現(xiàn)呼之不應(yīng),氧飽降至80%,醫(yī)囑予以甲強(qiáng)龍40mg靜滴后氧飽恢復(fù)95% 6.11 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.085，Coombs陽(yáng)性+，小便常規(guī)示：鏡檢紅細(xì)胞48/ul；潛血+；葡萄糖1+； 6.11 13:10 患者輸洗滌紅2U。 6.13 抗Sm（歐蒙印跡法）、ds-DNA陽(yáng)性，患者神志轉(zhuǎn)清，可配合操作?；颊哐歉撸t(yī)囑予正規(guī)胰島素4U皮下注射三餐前。 護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)6.10 19:20P1：意識(shí)障礙與極重度貧血，腦組織缺氧有關(guān) I: （1）嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，并隨時(shí)記錄； （2）設(shè)陪客一人,協(xié)助其完成生活護(hù)理。 （3）

3、保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束 。 （4）密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量 。 6.13 08:00 01: 患者神志轉(zhuǎn)清，能配合操作護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)6.10 19:20P2：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（Hb23g/L)與機(jī)體存在相關(guān)抗體，紅細(xì)胞破壞有關(guān)I: （1）遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。 （2）鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，告知患者家屬提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食。 （3）遵醫(yī)囑予以輸洗滌紅等對(duì)癥治療0：護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)6.10 19:20 P4:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者躁動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)（Braden評(píng)分15分） I： (1)協(xié)

4、助患者q2h翻身，告知目的及注意事項(xiàng)。 (2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，待患者神志轉(zhuǎn)清后鼓勵(lì)患者少食多餐。 (3)嚴(yán)格床頭交接患者皮膚情況。 (4)做好晨晚間護(hù)理，保持床單位清潔干燥 6.17 08：00 O4：患者能在床邊活動(dòng)，Braden評(píng)分19分。 護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)6.11 05:00 P6：排尿方式改變 與保留導(dǎo)尿有關(guān)I： (1)妥善固定導(dǎo)尿管。 (2)指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄尿量。 (3)防止導(dǎo)尿管扭曲受壓。 （4）會(huì)陰護(hù)理Bid。 (5）向家屬做好健康宣教。06.16 09:00 O6: 醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，小便自解。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)6.11 09:00 P8：:有皮膚黏膜出血的危險(xiǎn)

5、 與血小板低有關(guān) （PLT36x109/L）I： (1)囑患者臥床休息，避免外傷。 (2)遵醫(yī)囑予升血小板藥物對(duì)癥治療。 (3)囑其進(jìn)食高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)，高維生素易消化無(wú)刺激性飲食。 O8：護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)6.13 09:00 P9:有低血糖的危險(xiǎn)與胰島素的使用有關(guān)I：（1）監(jiān)測(cè)患者血糖，告知目的和注意事項(xiàng) （2）囑患者保持每日基本穩(wěn)定的攝食量，少食多餐 （3）隨身攜帶食物如糖果 （4）遵醫(yī)囑合理使用胰島素09： 護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)6.13 22:00 P10:體溫異常與白血病的質(zhì)和量異常有關(guān)（WBC: ：1.99x109/L ）I：（1）密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，q4h監(jiān)測(cè)體溫 （2）保持病

6、室空氣流通，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。 （3）遵醫(yī)囑予升白細(xì)胞等對(duì)癥治療 6.17 08：00 010: 患者體溫正常3天吳XX：以上護(hù)理問(wèn)題，有什么問(wèn)題，大家請(qǐng)?zhí)岢鲟嘪X：患者無(wú)牙齒，病史里無(wú)提及；預(yù)防低血糖的措施里吃糖不妥，應(yīng)該改為葡萄糖粉陳XX：第六個(gè)護(hù)理診斷措施里無(wú)觀察尿液的性質(zhì)，量，顏色。汪XX：第七個(gè)護(hù)理診斷提出的時(shí)間不對(duì)；鄧XX：第八個(gè)護(hù)理診斷的護(hù)理措施不全，補(bǔ)充：各種穿刺后長(zhǎng)時(shí)間按壓。吳XX：下面是疾病相關(guān)知識(shí)回顧（一）自身免疫性溶血性貧血概念？鄧XX：系機(jī)體免疫功能異常，產(chǎn)生自身抗體和（或）補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面，通過(guò)抗原抗體反應(yīng)加速紅細(xì)胞破壞而引起的一種溶血性貧血。在后天性溶血性貧血中多

7、見(jiàn)（3）混合型自身免疫性溶血性貧血 (MTA) 原發(fā)性 （自發(fā)的） 繼發(fā)性 （與淋巴瘤，系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)）（4）陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿 （PCH） 原發(fā)性 （自發(fā)的） 繼發(fā)性 （與梅毒、病毒感染有關(guān)）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查？陳X：1）血象：典型血象為正常細(xì)胞性貧血，周?chē)梢?jiàn)球形紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞，偶見(jiàn)紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。2）骨髓象：呈幼紅細(xì)胞增生，偶見(jiàn)紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變，這與溶血時(shí)維生素B12和葉酸相對(duì)缺乏有關(guān)。3）抗人球蛋白（Coombs）試驗(yàn)：分為直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT，檢測(cè)紅細(xì)胞上的不完全抗體）和間接抗人球蛋白試驗(yàn)（IAT，檢測(cè)血清中的游離抗體），溫抗體型DAT陽(yáng)性，

8、部分患者IAT也陽(yáng)性。當(dāng)抗體數(shù)低于試驗(yàn)閾值時(shí)，DAT可呈陰性。DAT的強(qiáng)度與溶血的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，有時(shí)本試驗(yàn)雖呈弱陽(yáng)性，但發(fā)生了嚴(yán)重溶血；反之，有時(shí)本試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，而無(wú)明顯溶血的表現(xiàn)。4）冷抗體型AIHA有冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性或冷熱溶血試驗(yàn)陽(yáng)性（五）治療XXX：病因治療 治療原發(fā)病最為重要 糖皮質(zhì)激素 為治療溫抗體型AIHA的主要藥物。紅細(xì)胞恢復(fù)正常后維持治療劑量一個(gè)月。治療3周無(wú)效需要潑尼松15mg/d才能維持者改換其他療法 脾切除 間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性或抗體為IgG型者療效可能較好 免疫抑制劑 其他療法（六）自身免疫性溶血性貧血患者健康教育 李XX：1.感染、勞累、精神刺激等常常成為該病發(fā)生自身免疫性溶血性貧血的誘因。生活調(diào)理至關(guān)重要，要起居有常，隨氣候的變化及時(shí)的增減衣服，避免外感。2.自身免疫性溶血性貧血患者要堅(jiān)持服藥治療，按醫(yī)囑定期復(fù)診;注意預(yù)防感冒;日常要注意觀察有無(wú)鞏膜黃染及尿色變化，如出現(xiàn)異常及時(shí)來(lái)院檢查。3.自身免疫性溶血性貧血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息;溶血發(fā)作期不