1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治教授共識(shí)（）第1頁(yè) 神經(jīng)外科是危重癥患者較多專業(yè)之一，而細(xì)菌感染又是神經(jīng)外科重癥患者臨床診治難點(diǎn)及重點(diǎn)，尤其是神經(jīng)外科重癥患者醫(yī)院取得性感染是影響臨床治療效果以及患者預(yù)后主要原因之一。選擇合理抗菌藥品、用藥路徑及療程對(duì)臨床結(jié)局至關(guān)主要。中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治教授共識(shí)()主要針對(duì)神經(jīng)外科重癥患者醫(yī)院取得性細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染等,參考國(guó)際國(guó)內(nèi)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù),提供了相關(guān)感染預(yù)防、診療及治療等推薦意見, 供相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)護(hù)人員參考使用。前 言第2頁(yè)目 錄12中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：流行病學(xué)；危險(xiǎn)原因、診療標(biāo)準(zhǔn)

2、、治療肺部感染：流行病學(xué)、危險(xiǎn)原因、發(fā)病機(jī)制、診療標(biāo)準(zhǔn)、治療、預(yù)防3其它系統(tǒng)感染：導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染、單純外科傷口感染第3頁(yè) 流行病學(xué) 危險(xiǎn)原因 診療標(biāo)準(zhǔn) 治療1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 預(yù)防第4頁(yè)流行病學(xué)特點(diǎn)醫(yī)院取得性感染總體發(fā)生率約為6% 12%,主要類型有醫(yī)院取得性肺炎 (HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及手術(shù)切口感染(SSI),另外,還包含重癥患者患者常見感染,如尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、消化道感染及壓瘡等。01我國(guó)神經(jīng)外科伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷腦外傷或頭皮裂傷超出 4 h手術(shù)部位感染發(fā)生率為 10% 25% ;清潔-污染手術(shù)包含進(jìn)入鼻旁竇或

3、乳突手術(shù)、修補(bǔ)開放性顱骨骨折 或 無(wú) 菌 技 術(shù) 有 明 顯 缺 陷 者, 感 染 發(fā) 生 率 為6.8% 15% ;清潔手術(shù)感染率為 2.6% 5%02凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)多見。60%近年來(lái),革蘭染色陰性細(xì)菌尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌感染有增多趨勢(shì)。第5頁(yè)危險(xiǎn)原因手術(shù)時(shí)間 4 h術(shù)中大量失血腦脊液漏高齡開放性傷口近期接收化療以及免疫抑制劑治療大劑量糖皮質(zhì)激素引流管放置 72 h糖尿病或血糖控制不良第6頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn) 符合以下 1 5項(xiàng)者為病原學(xué)確診標(biāo)準(zhǔn)。符合以下1 4 項(xiàng)者為臨床診療標(biāo)準(zhǔn)。 排除及判別診療:細(xì)菌性中樞神經(jīng)系

4、統(tǒng)感染要與病毒性腦炎、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腫瘤腦膜癌轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染進(jìn)行判別。2臨床影像學(xué)3血液檢驗(yàn)4腦脊液普通性狀檢驗(yàn)5細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)1臨床表現(xiàn)第7頁(yè)意識(shí)及精神狀態(tài)改變 新發(fā)譫妄、煩躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等進(jìn)行性意識(shí)狀態(tài)下降顱內(nèi)壓增高癥狀 頭痛、嘔吐、乳頭水腫等經(jīng)典顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征腦膜刺激征 多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)頸抵抗、克氏征( + ) 以及布氏征( + )伴發(fā)癥狀 因顱內(nèi)炎癥反應(yīng)所致局灶性癥狀,以及癲癇、低鈉血癥以及下丘腦垂體功效降低等癥狀。 腦室腹腔分流患者可有腹部壓痛、反跳痛等急性腹膜炎癥狀全身感染癥狀 體溫異常(體溫超出38 或低于36 ) 、白細(xì)胞增多、心率和呼吸加緊等全身炎癥反應(yīng)癥

5、狀和體征。12345臨床表現(xiàn)第8頁(yè)CT 或 MR 可有腦內(nèi)彌漫性水腫、硬膜增厚強(qiáng)化或者腦室系統(tǒng)擴(kuò)張,病史較長(zhǎng)增強(qiáng)影像學(xué)檢驗(yàn)可出現(xiàn)經(jīng)典環(huán)形強(qiáng)化占位性病變。 MR 彌散加權(quán)成像也有利于腦膿腫判別診療。臨床影像學(xué)第9頁(yè)血常規(guī)白細(xì)胞高于 10 109/ L,或中性粒細(xì)胞百分比超出 80% 。血液檢驗(yàn)第10頁(yè)腰椎穿刺 大部分顱內(nèi)感染患 者 壓 力 200 mm H2O ( 1 mm H2O = 0.009 8k Pa)。腦脊液性狀 炎癥急性期腦脊液多為渾濁、黃色或者經(jīng)典膿性。 炎癥慢性期在炎癥局限包裹情況下腦脊液能夠表現(xiàn)為正常清亮透明性狀。腦脊液 白細(xì)胞總數(shù) 100 1 000 106/ L,多核白細(xì)胞

6、數(shù) 70% 。 當(dāng)腦脊液混有血液時(shí),可按公式校正計(jì)算:白細(xì)胞(腦脊液) 校正數(shù) = 白細(xì)胞(腦脊液) 測(cè)量值 -白細(xì)胞 (血液) 紅細(xì)胞(腦脊液) / 紅細(xì)胞(白細(xì)胞) 106腦脊液葡萄糖含量降低 糖 2 6 mmol/ L,腦脊液葡萄糖/ 血清葡萄糖比值 0 45 g / L腦脊液乳酸升高 對(duì)診療顱內(nèi)感染有一定參考價(jià)值123456腦脊液普通性狀檢驗(yàn)?zāi)X脊液分子生物學(xué)技術(shù) 腦脊液涂片及培養(yǎng)陰性,診療有困難患者,可采取 PCR 等分子生物學(xué)技術(shù)幫助進(jìn)行病原學(xué)判定。7第11頁(yè)腦脊液、手術(shù)切口分泌物、手術(shù)標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)陽(yáng)性。 但腦脊液細(xì)菌檢驗(yàn)陽(yáng)性率不高,尤其是應(yīng)用抗菌藥品后獲取標(biāo)本。 培養(yǎng)陽(yáng)性是診療金

7、標(biāo)準(zhǔn),但需要除外標(biāo)本污染。細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)第12頁(yè)治療抗菌藥品治療外科干預(yù)治療控制顱內(nèi)壓，預(yù)防癲癇療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及治療時(shí)程第13頁(yè)在懷疑中樞感染時(shí),應(yīng)留取相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌涂片或培養(yǎng)后,及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療。選擇易透過(guò)血腦屏障抗菌藥品推薦首選殺菌劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染提議使用說(shuō)明書允許最大藥品劑量以及可能長(zhǎng)療程治療。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療 72 h 無(wú)療效不佳者,考慮調(diào)整改療方案。1234抗菌藥品治療標(biāo)準(zhǔn)第14頁(yè)細(xì)菌耐藥低風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌耐藥高風(fēng)險(xiǎn)治療方案治療方案可選方案奈夫西林或者苯唑西林 2 g,靜脈滴注,6 次/ d + 頭孢三代或者頭孢四代糖肽類藥品萬(wàn)古 霉 素 15 20 mg/ kg, 靜脈 滴 注,

8、 2 3 次/ d + 頭孢三代或者頭孢四 代; 糖肽類藥品萬(wàn)古霉 素 15 20 mg/ kg, 靜脈 滴 注, 2 3 次/ d + 美羅培南 2 g,靜脈滴注,3 次/d糖肽類藥品可選取去甲萬(wàn) 古 霉 素, 推 薦 用 法:0.8 g, 靜 脈 滴 注,2 次/ d;對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、不敏感、過(guò)敏或者不耐受情況下使用利奈唑胺替換萬(wàn)古霉素 ,推薦使用方法:600 mg,靜脈滴注,2 次/ d ;(頭孢類過(guò)敏或者美羅培南有禁忌者使用氨曲南或者環(huán)丙沙星替換頭孢類及美羅培南,推薦使用方法:氨曲南 2 g, 靜 脈 滴 注, 3 4 次/ d;環(huán)丙沙星 0. 4 g,靜脈滴注,2 3 次/ d中樞神

9、經(jīng)系統(tǒng)感染經(jīng)驗(yàn)治療方案第15頁(yè)目標(biāo)病原菌治療方案可選方案MRSA 以及 MRS Con糖肽類藥品萬(wàn)古霉素 15 20 mg/ kg靜 脈 滴 注, 2 3次/ d(詳細(xì)方案依據(jù)體外藥敏試驗(yàn)糖肽類藥品可選取去甲萬(wàn) 古 霉 素, 推 薦 用 法:0.8 g 靜脈滴注,2 次/ d;對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、不敏感、過(guò)敏或者療效差情況下使用利奈唑胺替換萬(wàn)古霉素 ,推薦使用方法:600 mg,2 次/ d ; 假如分離菌株對(duì)利福平敏感,可聯(lián)適用藥,推薦使用方法:利福平600 mg 口服,1 次/ d鮑曼不動(dòng)桿菌美羅培南 2 g 靜脈滴注,3 次/ d ( 美 羅培南 3 4 h 靜脈連續(xù)泵入,可能會(huì)提升藥 物

10、治 療有效性）碳青霉烯類耐藥菌株能夠考慮使用頭孢哌酮舒巴坦鈉 3 g 靜 脈滴注,3 4次 / d;舒巴坦鈉1 2 g 靜脈滴注,4 次/ d+ 米諾環(huán)素 100 mg 口服,2 次/ d; 對(duì)泛耐藥或者全耐藥菌株必要時(shí)能夠聯(lián)適用 藥, 以及多黏菌素鞘內(nèi)用藥銅綠假單胞菌大腸埃希菌頭孢他啶或者頭孢吡肟 2 g 靜 脈 滴注,3 次/ d環(huán)丙沙星 0. 4 g 靜脈滴注,2 3 次/ d; 美羅培南 2 g, 靜 脈 滴 注, 3次/ d肺炎克雷伯菌美羅培南2 g 靜脈滴注,3 次 / d頭孢吡肟 2 g 靜脈滴注,3 次/ d腸球菌屬耐藥低風(fēng)險(xiǎn)腸球菌首選氨芐西林 2 g 靜 脈 滴注,6 次/

11、d; 耐藥腸球菌首選糖肽類藥品萬(wàn)古霉 素 15 20mg/ kg, 靜 脈 滴注, 2 3 次/ d(詳細(xì)方案依據(jù)體外藥敏試驗(yàn)）糖肽類藥品可選取去甲萬(wàn)古霉素,推薦使用方法 0.8g 靜脈滴注,2 次/ d;對(duì)萬(wàn)古霉素耐 藥、 不敏感、過(guò)敏或者療效差情況下使用利奈唑胺替換萬(wàn)古霉素 , 推 薦用 法:600 mg 靜 脈 滴 注,2 次/ d; 假如分離菌株對(duì)利福平敏 感, 可聯(lián)適用藥,推薦使用方法:利福平 600 mg,口服,1 次 / d中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目標(biāo)性治療方案第16頁(yè)腦室內(nèi)或鞘內(nèi)抗菌藥品應(yīng)用當(dāng)靜脈用藥 48 72 h 效果不顯著、病情重時(shí)能夠考慮腦室內(nèi)注射或腰穿鞘內(nèi)注射不含防腐成份抗菌

12、藥品(腰穿注射藥品時(shí)因?yàn)轱B內(nèi)壓力較高、滲透壓梯度、藥品濃度彌散不均勻、可引發(fā)化學(xué)性炎癥導(dǎo)臻粘連等原因,對(duì)腰穿注射藥品要慎重采取)使用，注射藥品后應(yīng)夾閉引流管 1 h 左右,需要依據(jù)病情考慮劑量、使用次數(shù)和每次用藥量。腦室或者鞘內(nèi)注射抗菌藥品成人推薦每日劑量:阿米卡星 10 30 mg；慶大霉素 4 8 mg；多黏菌素E 10 mg；萬(wàn)古霉素 5 20 mg。第17頁(yè)明確感染后,要進(jìn)行必要病灶控制:如腦室外引流、徹底外科清創(chuàng)、人工植入物取出等。 造成感染腦室外引流、分流裝置、Ommaya 囊均需要撤除,如感染包括骨瓣、顱骨骨髓炎和顱骨成型后感染,標(biāo)準(zhǔn)上需要去除骨瓣及人工植入物。 因感染造成腦積水

13、或者頑固性顱內(nèi)壓增高,需要進(jìn)行腦室外引流。外科干預(yù)治療第18頁(yè)主要以引流以及滲透性脫水降顱壓為主要方法；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染極易引發(fā)癲癇發(fā)作，應(yīng)主動(dòng)預(yù)防癲癇?？刂骑B內(nèi)壓預(yù)防癲癇第19頁(yè)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量符合正常標(biāo)準(zhǔn)腦脊液生化糖含量正常臨床體征消失體溫正常血液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常(除外其它部位感染所致細(xì)胞數(shù)異常)123456療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1 2 周內(nèi)連續(xù) 3 次以下指標(biāo)正常為臨床治愈治療時(shí)程 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染推薦長(zhǎng)程治療,經(jīng)典感染治療時(shí)程為 4 8 周。 符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥品治療 1 2 周。第20頁(yè)預(yù)防123廣譜抗生素 清潔手術(shù):以一代或二代頭孢菌素為首選;頭孢菌

14、素過(guò)敏者,可選取克林霉素;其它類型手術(shù),宜依據(jù)對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)原因和常見致病菌特點(diǎn)選擇用藥。 當(dāng)病區(qū)內(nèi)發(fā)生 MRS 株細(xì)菌感染流行時(shí)(如病區(qū) MRS 株分離率超出 20% 時(shí)),應(yīng)選擇萬(wàn)古霉素作為預(yù)防用藥。 如選擇萬(wàn)古霉素,則應(yīng)在術(shù)前 2 h 進(jìn)行輸注。 經(jīng)口咽部或者鼻腔手術(shù)可加用針對(duì)厭氧菌甲硝唑。給藥時(shí)機(jī)在手術(shù)切開皮膚( 黏膜) 前30 min( 麻醉誘導(dǎo)期),靜脈給藥,30 min 左右滴完,如手術(shù)延長(zhǎng)到 3 h 以上,或失血量超出1 500 ml,可術(shù)中補(bǔ)充 1 次劑量。嚴(yán)格恪守“外科手消毒技術(shù)規(guī)范” 要求。開顱術(shù)前 1 d 充分清洗頭部,術(shù)前 2h 內(nèi)備皮;不使用刮刀,提議使用電動(dòng)備皮器或化學(xué)

15、脫毛劑,經(jīng)鼻腔及經(jīng)口腔手術(shù)術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行清潔準(zhǔn)備。 依據(jù)手術(shù)類型可適當(dāng)預(yù)防使用抗菌藥品。4除非必需,盡可能不放置引流物;盡可能采取密閉式引流袋或者負(fù)壓吸引裝置,降低引流皮片使用;各類引流管均須經(jīng)過(guò)皮下潛行引出后固定;普通腦內(nèi)、硬膜下或者硬膜外引流物應(yīng)48 h 內(nèi)盡早拔除;腰大池引流以及腦室外引流要注意無(wú)菌維護(hù),預(yù)防可能醫(yī)源性污染,病情允許盡早拔除,留置時(shí)間不宜超出 2 3 周,必要時(shí)更換新管。5手術(shù)操作中如放置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦微透析探頭以及腦氧及腦溫探頭等監(jiān)測(cè)設(shè)備時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,皮下潛行引出、固定并封閉出口( 防止腦脊液漏)。 術(shù)后嚴(yán)格按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)換藥。第21頁(yè) 主要類型 流行病學(xué) 危

16、險(xiǎn)原因 治療 預(yù)防 診療標(biāo)準(zhǔn)2肺部感染第22頁(yè)主要類型HAPVAP患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院 48 h 后在醫(yī)院發(fā)生肺炎。機(jī)械通氣48 h 后至拔管后48 h 內(nèi)出現(xiàn)肺炎，是 HAP 主要類型之一。醫(yī)院取得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第23頁(yè)流行病學(xué)若患者存在肺部基礎(chǔ)疾病，更易并發(fā) HAP，其中 90%為 VAP。 我國(guó)VAP 發(fā)病率在 8.4 49.3/1000 機(jī)械通氣日，重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)病率顯著升高。 神經(jīng)重癥患者一旦合并呼吸道感染死亡率大約為 13%。神經(jīng)重癥患者呼吸道感染多為耐藥菌。 常見微生物包含 MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、 銅綠假單胞菌及大腸埃希菌等國(guó)內(nèi)資

17、料顯示神經(jīng)重癥患者 HAP 發(fā)生率為 11.7% 30.9% ,病死率為 10.4% 35.3% ,占 ICU 全部感染患者 25% ,占醫(yī)院感染 48.3% 。第24頁(yè)危險(xiǎn)原因神經(jīng)重癥疾病相關(guān)原因意識(shí)障礙、吞咽功效障礙、氣道保護(hù)功效下降、合并肺部創(chuàng)傷、嚴(yán)重多發(fā)傷、麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后延遲復(fù)蘇及急性應(yīng)激反應(yīng)123基礎(chǔ)健康狀態(tài)和合并癥高齡、糖尿病病史、合并免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等慢性病變。治療干預(yù)辦法相關(guān)原因體位、機(jī)械通氣時(shí)間和路徑、呼吸道管理流程、營(yíng)養(yǎng)支持情況、血糖管理、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素使用、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、低溫治療等。第25頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)志物診療標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)肺內(nèi)出現(xiàn)新或進(jìn)展浸

18、潤(rùn)影,且同時(shí)存在以 下 兩 種 以 上 癥 狀: 發(fā) 熱、 中 性 粒 細(xì) 胞 增 多( 10 109/ L)或降低( 20%；死亡高風(fēng)險(xiǎn)原因包含 HAP 需呼吸機(jī)支持或合并膿毒癥休克；結(jié)構(gòu)性肺?。褐U(kuò)、囊性纖維化HAP(非 VAP)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療第28頁(yè)無(wú)多重耐藥高風(fēng)險(xiǎn)原因有多重耐藥高風(fēng)險(xiǎn)原因或合并需要聯(lián)合治療影響原因選以下 1 種藥品:抗假單孢菌普通 內(nèi)酰胺類抗菌藥品或碳青酶烯類抗菌藥品或單環(huán) 內(nèi)酰胺類。選以下 1 種藥品:覆蓋抗假單孢菌普通 內(nèi)酰胺類抗菌藥品或碳青酶烯類抗菌藥品或單環(huán) 內(nèi)酰胺類聯(lián)適用藥:覆蓋抗假單胞菌氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌 藥 物; 萬(wàn) 古 霉 素 15mg/ kg

19、靜脈滴注,2 3 次/ d 或者利 奈 唑 胺 600 mg 靜 脈 滴注,2 次 / d注：VAP多重耐藥高危原因，以下之一：90 d 內(nèi)使用過(guò)靜脈抗菌藥品、VAP 同時(shí)有感染性休克、VAP 前發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、VAP 前住院時(shí)間5 d、VAP發(fā)生前需急性腎臟替換治療；合并需要聯(lián)合治療影響原因：所在病區(qū) 10% 革蘭陰性菌對(duì)單藥治療耐藥,或當(dāng)?shù)乜咕V未知 VAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療第29頁(yè)目標(biāo)病原菌治療方案可選方案MRSA萬(wàn)古霉素 15 mg/ kg 靜脈滴注2 3 次 / d 或者利奈唑胺 600 mg, 靜脈滴注 2 次 含有以下 1 項(xiàng)者,首選利奈唑胺:萬(wàn)古霉素MIC 普遍1 mg

20、/ L;年紀(jì) 65 歲; 肥 胖( 體 質(zhì) 量 指 數(shù) 30);既往使用過(guò)萬(wàn)古霉素治療;腎功效下降;同時(shí)使用其它腎毒性藥品產(chǎn) ESBL 腸桿 菌 科 細(xì)菌 內(nèi)酰胺類 / 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑 或碳青酶烯類藥品可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥品產(chǎn) KPC 腸桿 菌 科 細(xì)菌替加環(huán)素聯(lián)合碳青酶烯類或者雙碳青烯類抗菌藥品聯(lián)合黏菌素或多黏菌素 B,可輔助霧化吸入銅 綠 假 單 胞菌抗假單孢菌 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi) 酰 胺 酶 抑 制劑、頭孢菌素、碳青霉烯類或黏菌素可聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類或喹諾酮類鮑曼不動(dòng)桿菌非耐藥: 內(nèi) 酰 胺類;多重耐藥: 內(nèi) 酰 胺類 或 碳青 霉 烯類 抗 菌藥品可聯(lián)合氨基糖苷類

21、或喹諾酮類抗菌藥品治療。泛耐藥: 含 舒 巴 坦 制 劑聯(lián)合;多黏 菌 素為 基 礎(chǔ)聯(lián)合;替 加 環(huán)素 為 基礎(chǔ) 聯(lián)合聯(lián)合米諾環(huán)素或多西環(huán)素; (聯(lián) 合舒巴坦或碳青酶烯類 或 替 加 環(huán) 素; 聯(lián) 合 舒 巴 坦、碳青酶烯類全耐藥: 多黏菌素聯(lián)合輔助吸入黏菌素嗜麥芽窄食單胞菌磺胺 甲 唑、 內(nèi) 酰 胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制合劑聯(lián)合氟喹諾酮類,備選方案為黏菌素或替加環(huán)素 肺部炎癥目標(biāo)性抗菌藥品治療第30頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 48 72 h 后,依據(jù)臨床、生物標(biāo)志物、影像、病原學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定:若初始治療反應(yīng)好,可繼續(xù)維持以上方案或逐步降階梯治療或逐步停用抗菌藥品。 若初始治療反應(yīng)差,往往病原學(xué)培養(yǎng)為 多

22、重耐藥，則應(yīng)調(diào)整抗菌治療藥品或聯(lián)合治療。 常見 多重耐藥神經(jīng)重癥肺炎抗感染治療：注意非發(fā)酵菌感染引發(fā) HAP 和(或)VAP 已經(jīng)成為當(dāng)前神經(jīng)重癥主要致病菌。 要基于抗菌藥品敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥品進(jìn)行特異性治療,銅綠假單胞菌 HAP 和(或)VAP 患者在無(wú)膿毒癥休克或死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí),以及抗菌藥品敏感性試驗(yàn)結(jié)果已知時(shí),推薦使用對(duì)菌株敏感單一藥品治療,而非聯(lián)合治療。 處于膿毒癥休克或死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí),提議聯(lián)合使用 2 種對(duì)菌株敏感抗菌藥品,而非單藥治療。 鮑曼不動(dòng)桿菌依據(jù)非多重耐藥、MDR、XDR 和 PDR 來(lái)選擇抗菌藥品和決定是否聯(lián)合治療。第31頁(yè)普通護(hù)理及治療 物理治療氣管切開和機(jī)械通氣 營(yíng)

23、養(yǎng)支持治療其它治療1234第32頁(yè)依據(jù)體溫、PCT 和 CPIS 評(píng)分來(lái)評(píng)定肺炎治療效果及是否治愈。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及治療時(shí)程無(wú)多重耐藥 菌感染風(fēng)險(xiǎn) HAP 和/或VAP 推薦療程 78 d，有多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)推薦最少 14 d 左右療程。第33頁(yè)預(yù)防包含腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式、早期康復(fù)治療、預(yù)防性應(yīng)激性潰瘍辦法、選擇性消化道和(或) 口咽部去污、抗菌藥品合理選擇、盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間等鎮(zhèn)靜評(píng)定及在允許情況下每日喚醒、天天評(píng)定人工氣道必要性并盡早拔除、防止平臥盡可能使患者頭位 30以上、洗必泰口腔護(hù)理伍、插管 48 h 以上采取聲門下吸引。降低外源性污染,包含呼吸機(jī)清潔與消毒、呼吸回路更換等治療相關(guān)預(yù)防集束化預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生、氣管插管路徑、氣管切開時(shí)機(jī)管理。包含環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離、抬高床頭 30-45、聲門下引流、口腔護(hù)理、胃殘留量監(jiān)測(cè)、動(dòng)力床治療或翻身、氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊壓力、氣道濕化。操作相關(guān)預(yù)防護(hù)理相關(guān)預(yù)防第34頁(yè) 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 單純外科傷口感染 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染3其它系統(tǒng)感染第35頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染1.特指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管后 48 h內(nèi)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。2.導(dǎo)尿時(shí)選擇適合最小孔徑導(dǎo)尿管,最大程度降低尿道損傷4