1、消 化 系 統(tǒng) 疾 病第十九章 消化道出血(ch xi)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院(yyun)內(nèi)科教研室 消化科 侯 慧第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版教學(xué)目的(md)和要求1.掌握上消化道出血的治療。2.熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)和出血量的估計(jì)(gj)。3.了解上消化道出血的基本概念和常見(jiàn)病因。4.了解內(nèi)鏡下治療進(jìn)展。第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版 消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血。 消化道急性大量出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起(ynq)的急性周圍循環(huán)衰竭，是臨床常見(jiàn)急癥，病情嚴(yán)重者可危及生命。第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-

2、網(wǎng)絡(luò)版第一節(jié) 上消化道出血(ch xi)（upper gastrointestinal hemorrhage）第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版 定 義 上消化道出血 是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的病變引起的出血。解剖學(xué)概念：以屈氏韌帶為界將食道(shdo)、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版上消化道出血(ch xi)的病因(1)1、食管疾病 食管疾病食管癌食管賁門黏膜撕裂綜

3、合征 2、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化門靜脈阻塞(zs)肝靜脈阻塞第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版上消化道出血(ch xi)的病因(2)3、胃和十二指腸疾病消化性潰瘍炎癥急性胃黏膜病變(bngbin)腫瘤上消化道其他疾病4、上消化道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血胰腺出血第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版上消化道出血(ch xi)的病因(3)5、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒癥 結(jié)締組織病急性感染 應(yīng)激相關(guān)(xinggun)胃粘膜損傷第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版食管(shgun)靜脈曲張第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版食管靜脈曲張(jngmi-qz

4、hng)（伴紅色征）第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版Mallory-weiss綜合征第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版急性(jxng)胃粘膜病變第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版胃底血管瘤第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版胃潰瘍出血(ch xi)第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版胃潰瘍并血痂附著(fzhu)第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版胃潰瘍并血痂附著(fzhu)第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版 十二指腸(sh rzhchng)球部潰瘍并出血第十八頁(yè)，共

5、四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版過(guò)敏性紫癜患者(hunzh)腸道表現(xiàn)第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版 臨床表現(xiàn) 上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血病變性質(zhì)、部位、失血量及出血速度。也和年齡和心腎功能等因素有關(guān)。 嘔血、黑便與便血 失血性周圍循環(huán)衰竭(shuiji) 貧血 其他 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版診 斷 1、上消化道出血診斷的確立 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況(qngkung)：（1）排除消化道以外的出血

6、因素 排除來(lái)自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血 注意病史詢問(wèn)和局部檢查。 排除進(jìn)食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血 第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版 2、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷(pndun)出血量的估計(jì) 510ml 糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性50100ml 黑便胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250300ml 引起嘔血一次出血量400ml 可不出現(xiàn)全身癥狀400500ml 出現(xiàn)全身癥狀1000ml或循環(huán)血容量的20% 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)診 斷第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版上消化道出血病情嚴(yán)重程度(chngd)分級(jí)分級(jí)失血量（ml）血壓（mm Hg）脈搏（次/分）血紅

7、蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度10070100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓120 1.5第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版Forrest分級(jí)目前最權(quán)威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評(píng)估系統(tǒng)對(duì)于治療選擇和判斷預(yù)后(yhu)有重要價(jià)值 James Lau, HongkongIa噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動(dòng)性滲血第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版 3、出血是否停止的判斷 ： 臨床上會(huì)出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血(sh xu)而未見(jiàn)明顯改善，或雖

8、暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高診 斷第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版 4、出血的病因(bngyn)診斷 過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 胃鏡檢查 X線鋇餐檢查 其他檢查診 斷第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版預(yù)后(yhu)估計(jì) 提示預(yù)后(yhu)不良危險(xiǎn)性增高的主要因素有：高齡患者(60歲）；有嚴(yán)重伴隨?。盒?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；特殊病因和部位的出

9、血(如食管靜脈曲張破裂出血；消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂。 第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版治 療一、一般急救措施二、積極補(bǔ)充血容量下列情況為緊急輸血指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；失血性休克；血紅蛋白低于70gL， 血細(xì)胞比容低于25。三、止血措施 食管(shgun)、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，現(xiàn)介紹如下：1、藥物止血 2、氣囊壓迫止血 3、內(nèi)鏡治療4、外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版食管(shgun)靜脈曲

10、張內(nèi)鏡下套扎治療第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版內(nèi)鏡下止血(zh xu)鉗止血(zh xu)治療第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版內(nèi)鏡下注射(zhsh)治療示意圖第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版治 療 非靜脈曲張(jngmi-qzhng)上消化道大量出血的止血措施主要有： 1、抑制胃酸分泌的藥物 2、內(nèi)鏡治療 3、手術(shù)治療 4、介入治療第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版多種內(nèi)鏡止血技術(shù)(jsh)的應(yīng)用藥物注射機(jī)械止血熱凝止血腎上腺素鹽水硬化劑電凝微波激光APC熱探頭止血夾第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版臨床(ln chun)分析=診斷上消化

11、道出血時(shí)的情況病史體檢化驗(yàn)(huyn)檢查第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版上消化道出血(ch xi)時(shí)的表現(xiàn) 決定臨床表現(xiàn)的因素： 1.出血的速度(sd)和出血量的大小 2.出血的部位第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版上消化道出血(ch xi)時(shí)的表現(xiàn)如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便出的血也相當(dāng)鮮紅(xinhng)。如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)胃腸液的作用，便出的血多呈柏油樣或紫黑色，嘔出的血多呈棕褐色。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血

12、-網(wǎng)絡(luò)版出血(ch xi)部位分區(qū)(1).胃底或食管(2).胃和十二指腸(sh rzhchng)球部(3).球部以下的十二指腸和空腸上段第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版食管(shgun)或胃底出血的特點(diǎn)病情急，來(lái)勢(shì)兇猛，一次出血量常達(dá)5001000ml，可引起休克。臨床上主要表現(xiàn)是嘔血(u xu)，單純便血的較少。常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版胃和十二指腸球部出血(ch xi)的特點(diǎn)病情較急，但一次出血量一般不超過(guò)500ml,并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過(guò)(jnggu)積極的非手術(shù)療法多可止血

13、，但日后可再出血。第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版球部以下(yxi)出血特點(diǎn)一般量不多，一次為200300ml，很少引起(ynq)休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血暫時(shí)停止，但常呈周期性發(fā)作，間隔期一般為12周。第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版病史(bn sh)詢問(wèn) 診斷明確的有：（1）有典型潰瘍病史,或過(guò)去曾經(jīng)X線檢查(jinch)證明有胃十二指腸潰瘍的病人（2）有肝炎或血吸蟲(chóng)病史,或過(guò)去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人（3）進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版病史(bn sh)詢問(wèn) 診斷困難的有：

14、（1）10%-15%胃十二指腸(sh rzhchng)潰瘍出血的病人沒(méi)有潰瘍病史 （2）許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒(méi)有肝內(nèi)感染的病史 （3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃病第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版體格檢查如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及(ch j)腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版急性

15、(jxng)上消化道出血內(nèi)鏡檢查(jinch)內(nèi)鏡治療臨床(ln chun)評(píng)估靜脈曲張非靜脈曲張相應(yīng)處理高危患者低?；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)其他綜合治療靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療放射介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功失敗不明原因進(jìn)一步檢查PPIs或H2RA病情嚴(yán)重程度分級(jí)液體復(fù)蘇，PPIs早期應(yīng)用第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版第二節(jié) 下消化道出血(ch xi)（lower gastrointestinal hemorrhage）第四十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出血-網(wǎng)絡(luò)版下消化道出血(ch xi)的病因1、腸道原發(fā)疾病(jbng) 腫瘤和息肉炎癥性病變血管病變腸壁結(jié)構(gòu)性病變（憩室、腸套疊）肛門病變 2、全身疾病累及腸道白血病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥性腸炎、etc.第四十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。上消化道出