1、重癥病人的觀察重癥病人的觀察主要內(nèi)容一、什么是重癥？二、重癥病人的判斷標(biāo)準(zhǔn)三、重癥病人的觀察主要內(nèi)容一、什么是重癥？一、什么是重癥定義 重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。一、什么是重癥定義六衰1、腦功能衰竭2、循環(huán)功能衰竭3、呼吸功能衰竭4、心功能衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭六衰1、腦功能衰竭重癥病人的觀察二、重癥病人的判斷判斷病情： 危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓 頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博心率二、重癥病人的判斷判斷病情

2、：三、重癥病人的病情觀察 視頻三、重癥病人的病情觀察（一）病情觀察定義定義 護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過(guò)程。病情觀察必須是審慎且有意識(shí)的，是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程，并非臨時(shí)或偶發(fā)的活動(dòng)。通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。（一）病情觀察定義定義（二）觀察內(nèi)容1、一般情況2、生命體征3、意識(shí)狀態(tài)4、瞳孔情況（二）觀察內(nèi)容1、一般情況（二）觀察內(nèi)容：一般情況1、面容與表情： 急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見(jiàn)于急性熱病的病人； 慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰

3、暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無(wú)神等，見(jiàn)于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。 傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，我們稱它為“無(wú)欲貌”；破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等。（二）觀察內(nèi)容：一般情況1、面容與表情：（二）觀察內(nèi)容：一般情況2、皮膚與黏膜 皮膚作為全身最大的器官，覆蓋于身體表面，有著感覺(jué)、調(diào)節(jié)體溫、屏障、分泌排泄、新陳代謝等作用。并且一些疾病會(huì)導(dǎo)致皮膚的改變，如：皮膚黃染提示有膽汁淤積或肝炎；皮膚蒼白失血過(guò)多；口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒等。 （二）觀察內(nèi)容：一般情況2、皮膚與黏膜（二）觀察內(nèi)容：一般情況3、營(yíng)養(yǎng)與體型 目的在于準(zhǔn)確了解患者當(dāng)前的情況，判斷患者

4、營(yíng)養(yǎng)情況，預(yù)估發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，有預(yù)見(jiàn)性的進(jìn)行適合的營(yíng)養(yǎng)支持。 （二）觀察內(nèi)容：一般情況3、營(yíng)養(yǎng)與體型（二）觀察內(nèi)容：生命體征1、體溫 正常人的腋下溫度為3637 。體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染的病人；體溫低于35，見(jiàn)于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。（二）觀察內(nèi)容：生命體征1、體溫（二）觀察內(nèi)容：生命體征2、心率與心律 （1）心率：心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下為60100次/分。心率快于150或慢于30次均提示病情加重。 （2）心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常人心臟的跳動(dòng)由“竇房結(jié)”指揮，這種心跳稱為“竇性心律”。當(dāng)心臟的起搏位置、頻率

5、以及沖動(dòng)傳導(dǎo)的路徑等任何一項(xiàng)發(fā)生異常時(shí)，就會(huì)發(fā)生心律失常。（二）觀察內(nèi)容：生命體征2、心率與心律（二）觀察內(nèi)容：生命體征3、呼吸 機(jī)體與外界環(huán)境的氣體交換過(guò)程稱為呼吸。通過(guò)呼吸，機(jī)體從空氣中攝取氧氣，排出二氧化碳。正常成人安靜時(shí)呼吸為1220次。應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。（二）觀察內(nèi)容：生命體征3、呼吸（二）觀察內(nèi)容：生命體征4、血壓 是血管內(nèi)血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力，根據(jù)測(cè)量方式的不同分為無(wú)創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓。 在監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)注意病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及

6、休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見(jiàn)于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。（二）觀察內(nèi)容：生命體征4、血壓（二）觀察內(nèi)容：生命體征 （1）無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）：是一種間接測(cè)量人體血壓的方法，其測(cè)量值與人體真正的血壓有一定的差距，但因其簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦，仍是一種常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。 （二）觀察內(nèi)容：生命體征 （1）無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）：是一種間（2）動(dòng)脈血壓（ABP）：是利用流體的壓力傳遞作用，將血管內(nèi)的壓力通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，然后通過(guò)特定的計(jì)算方法，將壓力轉(zhuǎn)換為數(shù)值。常用于需要嚴(yán)密

7、觀測(cè)血壓變化的重癥患者。（2）動(dòng)脈血壓（ABP）：是利用流體的壓力傳遞作用，將血管內(nèi)（二）觀察內(nèi)容：生命體征 1、有創(chuàng)血壓在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，要隨時(shí)保持壓力傳感器與心臟在同一水平上。 2、一般來(lái)說(shuō)，有創(chuàng)血壓測(cè)壓值比無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)壓值高520mmHg。（二）觀察內(nèi)容：生命體征（二）觀察內(nèi)容：生命體征5、中心靜脈壓（CVP） 中心靜脈壓反應(yīng)右心房壓力，是觀察血流動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一。對(duì)了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。正常值為512cmH2O.（二）觀察內(nèi)容：生命體征5、中心靜脈壓（CVP）（二）觀察內(nèi)容：生命體征6、排泄物 （1）尿：尿液的觀察同時(shí)也反映出腎的功能，危重病人多有不同程度的腎損害，觀察

8、尿量尤為重要。正常情況下成人尿量為10002000ml/24h。超過(guò)2500ml/24h為多尿；少于400ml/24h為少尿；少于100ml/24h或12h內(nèi)完全無(wú)尿?yàn)闊o(wú)尿。 （二）觀察內(nèi)容：生命體征6、排泄物（二）觀察內(nèi)容：生命體征 （2）大便：大便是消化道代謝吸收后的排泄物，可反映其胃腸道功能。當(dāng)消化道少量出血時(shí)，大便常規(guī)里會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞；消化道大量出血時(shí)，大便呈暗紅色或柏油樣。 （二）觀察內(nèi)容：生命體征 （2）大便：大便（二）觀察內(nèi)容：生命體征 （3）嘔吐物：觀察嘔吐物的顏色、性狀、量可以協(xié)助判斷病情，如：嘔吐物為咖啡色提示有消化道出血；嘔吐物有大蒜味提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。（二）觀察內(nèi)容：

9、生命體征 （3）嘔吐物：觀察嘔（二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。意識(shí)正常的病人，其反應(yīng)精確、語(yǔ)言清楚、思維合理、情感正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向力正常。意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。（二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜（二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)根據(jù)其輕重程度可分為： 1、嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單緩慢，很快又入睡。 2、意識(shí)模糊：定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、精神錯(cuò)亂等。 3、昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)烈刺激可被喚醒，回答問(wèn)題答非所問(wèn)

10、，且很快入睡。 （二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)根據(jù)其輕重程度可分為：（二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài) 4、昏迷： 淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。 深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。 5、譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞的急性失調(diào)狀態(tài)。（二）觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài) 4、昏迷：（二）觀察內(nèi)容：瞳孔1.瞳孔的形狀及大?。?）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.55mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。（二）觀察內(nèi)容：瞳孔1.瞳孔的形狀及大?。ǘ┯^察內(nèi)容：瞳孔（2）異常瞳孔：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮?。煌字睆酱笥?mm為瞳孔擴(kuò)大。 常見(jiàn)異常：雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ?jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔大小不一。（二）觀察內(nèi)容：瞳孔（2）異常瞳孔：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳（二）觀察內(nèi)容：瞳孔2、瞳孔