1、 第六節(jié) 糖尿病病人的護(hù)理XX病例討論 患者，女,12歲。平素健康。入院前2周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲,明顯消瘦,其家長(zhǎng)未予重視,并常予糖水飲用。入院前2天出現(xiàn)頭昏、乏力、納差及惡心、嘔吐,按“感冒”治療無(wú)效,癥狀逐漸加重,并出現(xiàn)嗜睡、呼吸深大。入院時(shí)查體:體溫37.6,脈搏112次/min,呼吸32次/min,血壓102/50mmHg。身高140cm,體重28kg。意識(shí)模糊,顏面潮紅,皮膚彈性差,雙眼稍凹陷,呼吸深大,呼氣中有爛蘋(píng)果味。雙肺呼吸音粗糙,未聞及音。四肢濕冷,肌張力對(duì)稱(chēng)性降低。值班護(hù)士立即予吸氧、保暖、以10%葡萄糖注射液500ml建立1條靜脈通道,觀察生命體征并及時(shí)記錄等。糖尿

2、病知多少？你知道什么是糖尿病嗎？中國(guó)有多少人患有糖尿??？什么樣的人容易患糖尿?。孔鳛橐粋€(gè)醫(yī)學(xué)生，怎樣診斷糖尿?。孔鳛樽o(hù)理人員，你會(huì)給病人哪些建議？ 概 述 由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝疾病群。全世界人口約65億糖尿病病人1.75億預(yù)測(cè)到2025年將上升到3億中國(guó)糖尿病患者約3千萬(wàn) 印度 中國(guó) 美國(guó)定義：流行病學(xué)：1型糖尿病12型糖尿病2妊娠糖尿病3其他特殊類(lèi)型糖尿病4分 型發(fā)病機(jī)制1型糖尿病 胰島B細(xì)胞分泌缺陷和（或）外周組織胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。2型糖尿病什么是胰島素是胰島細(xì)胞分泌的一種主要降血糖的肽類(lèi)激素胰腺細(xì)胞血糖胰島素

3、血管7胰島素就像一把鑰匙，開(kāi)啟葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的大門(mén)糖尿病均存在胰島素不足 ，沒(méi)有鑰匙則葡萄糖無(wú)法利用，因此需要補(bǔ)充胰島素胰島素定義是胰島細(xì)胞分泌的一種主要降血糖的肽類(lèi)激素正常的食物代謝過(guò)程胰島素幫助葡萄糖進(jìn)入組織細(xì)胞糖原分解胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素9糖尿病組織細(xì)胞不能有效利用葡萄糖胃腸道吸收葡萄糖胰腺胰島素分泌缺陷或/和胰島素抵抗10正常胰島素分泌模式胰島素分泌模式正常人(n=14)2型糖尿病(n=16)800700600500400300200100胰島素分泌(pmol/min)6a.m.10a.m.2p.m.6p.m.10p.m.2a.m.6a.m. 時(shí) 間12糖尿病的警示燈有糖尿病

4、家族史疾病和生活壓力不良的飲食及生活習(xí)慣肥胖缺乏體力活動(dòng)年齡因素既往有妊娠的婦女曾經(jīng)分娩過(guò)巨大胎兒的婦女13護(hù)理評(píng)估（一）健康史 1、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)糖尿病家族史，有無(wú)反復(fù)病毒感染，尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒等感染史； 2、了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動(dòng)等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。多飲皮膚搔癢體重減輕多食疲乏多尿多食疲乏體重減輕皮膚瘙癢1、代謝紊亂癥群（二）身體狀況2、并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒 最常見(jiàn)而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。（1）發(fā)病機(jī)制急性并發(fā)癥1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。 2型糖尿病在一定誘因作用下也可發(fā)生。常見(jiàn)的誘因包

5、括： 1) 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染居多。 2) 胰島素劑量不足或突然中斷及飲食失控。 3) 應(yīng)激：大手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩以及嚴(yán)重精神刺激等。 4) 有時(shí)還可以無(wú)明顯誘因。 （2）誘因 初期：糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐、極度口渴；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。 中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋(píng)果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。 晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH7.1） 此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)

6、癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。（3）臨床表現(xiàn)2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷 多見(jiàn)于50-70歲的老人（1）發(fā)病機(jī)制 前驅(qū)癥狀：在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病逐漸加重的臨床表現(xiàn)，如煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲下降和嘔吐等。脫水：脫水嚴(yán)重、周?chē)h(huán)衰竭常見(jiàn)。精神神經(jīng)表現(xiàn)：嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲及偏癱等。原有疾病與誘發(fā)疾病的表現(xiàn)：（2）常見(jiàn)誘因（3）臨床表現(xiàn) 應(yīng)激、攝水不足、 失水過(guò)多、攝入高糖的藥物、某些藥物如唐鵬皮質(zhì)激素、免疫制劑及利尿劑等的應(yīng)用。慢性并發(fā)癥1.大血管病變 動(dòng)脈粥樣硬化 : 患病率高 , 發(fā)病年齡輕，病情進(jìn)展快 心血管病變 : 冠心病 ,是2型糖尿病死亡的

7、主要原因。 腦血管病 : 中風(fēng) 下肢血管病變 : 壞疽 , 截肢，2.微血管病變 微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要，最終導(dǎo)致尿毒癥、失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變期微血管瘤出血期：微血管瘤、出血、硬性滲出期棉絮狀軟性滲出期新生血管形成期機(jī)化物形成 期 ：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離失明 （2）周?chē)窠?jīng)：為最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱(chēng)性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。3.神經(jīng)病變 （3）自主神經(jīng)病變 a 心血管 體位性低血壓、心律失常 b 消化系統(tǒng) 胃輕癱至腹脹 c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁 d 生殖系統(tǒng) 陽(yáng)痿、性功能障礙 e 其他 包括出汗及皮膚溫度異常、低血糖及瞳孔改變（

8、1）中樞神經(jīng)病變4.糖尿病足 足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。26（三）輔助檢查尿糖測(cè)定血糖測(cè)定葡萄糖耐量試驗(yàn)糖化血紅蛋白A1和糖化血清蛋白測(cè)定血漿胰島素和C-肽測(cè)定其他：自身抗體測(cè)定 1.尿糖測(cè)定尿糖陽(yáng)性是發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病的重要線索但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測(cè)定血糖升高診斷糖尿病的主要依據(jù)檢測(cè)糖尿病病情變化和治療效果的主要指標(biāo)靜脈血漿葡萄糖，毛細(xì)血管全血葡萄糖糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dL)或空腹葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dL)或口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)中，2h11.1mmol/L(200mg/dL)注：需再測(cè)一次，

9、予以證實(shí)，診斷才能成立?？崭寡獫{血糖(FPG)：正常值 3.96.0mmol/L (70108 mg/dl） 3.葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。 準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每天進(jìn)食碳水化合物不可少于150g。應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少10h。 葡萄糖量：成人口服無(wú)水葡萄糖75g，兒童為1.75g/kg,總量不超過(guò)75g。 方法：試驗(yàn)當(dāng)天晨空腹取血后將糖溶于250-300ml，于3-5min內(nèi)服下，服后30、60、120和180min 取靜脈血測(cè)葡萄糖。4.糖化血紅蛋白A1和糖化血清蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白A1 前812周糖化

10、血清蛋白：果糖胺 前23周意義：反應(yīng)取血前8-12周血糖水平為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。5.血漿胰島素和C-肽測(cè)定正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素：520mu/l正?；A(chǔ)血漿C-肽水平：400Pmol/l意義：評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能,不作為診斷糖尿病的依據(jù)。（四）診斷要點(diǎn)糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值 11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立!

11、術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?.空腹：指810小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.96.0mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血漿血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)7.7mmol/L (7.0非空腹4.4-8.010.010.0糖尿病血糖控制目標(biāo)空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.96.0mmol/L（六）治療要點(diǎn)藥物健康教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)藥物治療是重要的基本治

12、療措施之一，是其他治療措施成敗的關(guān)鍵。目的：提高知識(shí)、培訓(xùn)技巧以及改變行為，加強(qiáng)病人對(duì)治療的依從性和嚴(yán)格控制代謝，從而改善和提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。方式：集體教育、小組教育、個(gè)體化教育內(nèi)容：一、健康教育二、飲食治療飲食原則：合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜；平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物；提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐。飲食的計(jì)劃與安排 劉先生，某機(jī)關(guān)干部，患糖尿病5年，身高176cm，體重82kg，請(qǐng)為他制定一套飲食方案。第一步：評(píng)價(jià)體型體重指數(shù)：BMI = 體重（公斤） 身高（米）2評(píng)價(jià)表： BMI范圍評(píng)價(jià) BMI18.5消瘦 18.5BMI24正常 24BMI28超

13、重 BMI28肥胖劉先生的BMI = 821.76 2 = 26.5（公斤/米2）劉先生的體型：超重飲食的計(jì)劃與安排理想體重（公斤） = 實(shí)際身高(厘米)-105劉先生的理想體重 = 176-105 = 71公斤第二步：計(jì)算理想體重第三步：確定體力勞動(dòng)類(lèi)型體力勞動(dòng)對(duì)照表：體力勞動(dòng)類(lèi)型舉例 臥床休息 輕體力勞動(dòng)辦公室職員、教師 中體力勞動(dòng)學(xué)生、外科醫(yī)生、體育活動(dòng)、司機(jī) 重體力勞動(dòng)農(nóng)民、建筑工劉先生是機(jī)關(guān)干部，屬于輕體力勞動(dòng)者。第四步：確定每日所需的總熱量 總熱量=理想體重(公斤)每日每公斤體重所需熱量 體型休息輕體力中體力重體力 肥胖/超重20-2525-3030-3535-40 正常25-30

14、30-3535-4040-45 消瘦30-3535-4040-4545-50 總熱量 = 71(公斤) 20 = 1420千卡 不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(kcal/kgd)第五步：確定每日所需的食物交換份數(shù)能產(chǎn)生90kcal熱量的食物重量叫做一個(gè)交換份；如：35克饅頭和200克菠菜均可產(chǎn)生90千卡熱量，可記作一個(gè)交換份。公式：總食物交換份數(shù)=總熱量90 劉先生每天所需的食物總交換份數(shù)： 14209016份第六步：確定三大營(yíng)養(yǎng)素的份數(shù)三大營(yíng)養(yǎng)素的熱能分配比例碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)碳水化合物份數(shù) = 總份數(shù)55 %蛋白質(zhì)份數(shù) = 總份數(shù)15 %脂肪份數(shù) = 總份數(shù)30 %三大營(yíng)養(yǎng)素的份數(shù)：劉

15、先生每日所需的三大營(yíng)養(yǎng)素的份數(shù)：碳水化合物份數(shù)=1655%9份蛋白質(zhì)份數(shù)=1615%2份脂肪份數(shù)=1630%5份第七步：確定六大類(lèi)食物的交換份數(shù)主要提供碳水化合物的食物及相應(yīng)的份數(shù)： 蔬菜類(lèi)：1 份 水果類(lèi)：1 份 谷薯類(lèi)：碳水化合物份數(shù) - 蔬菜份數(shù) - 水果份數(shù)主要提供蛋白質(zhì)的食物： 豆乳類(lèi)：2 份 瘦肉/魚(yú)/蛋類(lèi)：蛋白質(zhì)份數(shù) - 豆乳類(lèi)份數(shù)主要提供脂肪的食物： 油脂類(lèi)：2份 瘦肉/魚(yú)/蛋類(lèi)：脂肪份數(shù) 油脂類(lèi)份數(shù)劉先生每天各類(lèi)食物份數(shù)： 蔬菜類(lèi)：1份 水果類(lèi)：1份 谷薯類(lèi)：9-1-1=7份 豆乳類(lèi)：2份 油脂類(lèi)：2份 瘦肉/魚(yú)/蛋類(lèi)：5-2=3份 第八步：確定食物份數(shù)的餐次分配每天必須保證

16、早、中、晚三餐。全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配?；虬此牟头峙洌?/7、2/7、2/7、2/7。加餐量可占總熱量的5-10%，并從正餐的量中扣除。劉先生每日三餐的熱量分配：早餐份數(shù)：161/5=3份午餐份數(shù)：162/56.5份晚餐份數(shù)：162/56.5份或：早餐份數(shù)：3份午餐份數(shù)：6.5份晚餐份數(shù)：6份睡前加餐份數(shù)：0.5份或：早餐份數(shù)：2份上午加餐份數(shù)：1份午餐份數(shù)：6份午后餐份數(shù)：0.5份晚餐份數(shù)：6份睡前加餐份數(shù)：0.5份第九步：將食物份數(shù)換算為具體食物重量每餐營(yíng)養(yǎng)要均衡搭配，盡量做到每餐均含有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、纖維素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)

17、物質(zhì)。每種食物的每一交換份的重量(克)，可查詢(xún)營(yíng)養(yǎng)學(xué)課本。劉先生的食譜餐次餐次份數(shù)食物種類(lèi)食物份數(shù)具體食物每份重量(克)食物量(克)早餐3谷類(lèi)1饅頭3535豆乳類(lèi)1牛奶160160肉魚(yú)蛋類(lèi)1雞蛋6060中餐6.5谷類(lèi)3烙餅35105蔬菜類(lèi)0.5芹菜500250豆乳類(lèi)1北豆腐100100肉魚(yú)蛋類(lèi)0.5瘦牛肉5025水果類(lèi)0.5桃子200100油脂類(lèi)1植物油1010晚餐6谷類(lèi)4花卷35140蔬菜類(lèi)0.25黃瓜5001250.25油菜500125肉魚(yú)蛋類(lèi)0.5雞肉5025油脂類(lèi)1植物油1010睡前加餐0.5水果類(lèi)0.5蘋(píng)果200100飲食中的注意事項(xiàng)1、每日飲食中使用膳食纖維的量不低于40g為宜。2

18、、按時(shí)進(jìn)食，尤其是使用降糖藥物的病人。3、控制每日總熱量，增加一種食物同時(shí)，減去一種。4、嚴(yán)格限制各種甜食、限制飲酒，食鹽2kg，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。三、運(yùn)動(dòng)治療促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等運(yùn)動(dòng)量選擇強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率年齡時(shí)間：運(yùn)動(dòng)累計(jì)時(shí)間一般以2030分鐘為宜頻率：每周鍛煉34次為最適宜若每次運(yùn)動(dòng)量較小，而身體條件又較好，每次運(yùn)動(dòng)后均不覺(jué)疲勞的患者，運(yùn)動(dòng)頻率可為每天1次運(yùn)動(dòng)鍛煉不應(yīng)間斷，若運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)34天，則效果及蓄積作用將減弱運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)1.運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：血糖高

19、于14mmol/L，不要運(yùn)動(dòng)飯后12h，尤其早餐后；胰島素口服降糖藥作用最強(qiáng)時(shí)不運(yùn)動(dòng)；早飯前運(yùn)動(dòng)：注意根據(jù)血糖調(diào)整進(jìn)食 血糖6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)； 血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食1015g碳水化合物，再運(yùn)動(dòng)； 血糖5.6mmol/L則需進(jìn)食30g 碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。2.預(yù)防意外發(fā)生：多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷害。注意身體不適，應(yīng)立即停止。注意足部護(hù)理3.其他 佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人、病情四、血糖監(jiān)測(cè)經(jīng)常觀察記錄血糖水平每 23 個(gè)月復(fù)查 GHbA1每年 12 次全面復(fù)查，了解血脂、

20、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況五、藥物治療1、口服藥物 孕婦及哺乳期婦女禁用2、胰島素種類(lèi)代表藥物作用機(jī)制使用方法不良反應(yīng)促胰島素分秘劑磺脲類(lèi)非磺脲類(lèi)(格列奈類(lèi)) 藥物與胰島B表面的受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素釋放。同時(shí)提高機(jī)體對(duì)RI的敏感性。前提條件：有功能的胰島B細(xì)胞。餐前半小時(shí)低血糖反應(yīng)體重增加皮膚瘙癢消化癥狀血液系統(tǒng)損害雙胍類(lèi)二甲雙胍一線藥物增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原分解和糖異生。改善胰島素敏感性，降低胰島素抵抗性。餐中或餐后服用胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒胰島素增敏劑 羅格列酮吡格列酮增強(qiáng)靶組織對(duì)RI 的敏感性，減輕胰島素抵抗。餐中或餐后服用水腫葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖通過(guò)

21、抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。餐前0-30min內(nèi)服，或與第一口飯同服胃腸道反應(yīng)：具體表現(xiàn)有腹脹、胃脹、上腹部灼痛、腹瀉或便秘。 2、胰島素應(yīng)用.1型糖尿病；.糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒；.各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；.圍手術(shù)期、妊娠和分娩；.2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；.全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。（1）、適應(yīng)癥：（2）胰島素制劑類(lèi)型及作用時(shí)間 （3）、胰島素注射1、裝置2.胰島素注射部位的選擇ONE優(yōu)先選擇腹部 腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)捏起腹部皮膚最容易身體吸收胰島素最快的部位是在

22、腹部大腿 避開(kāi)大腿內(nèi)側(cè) 注射大腿時(shí)要捏起皮膚或使用超細(xì)超短型筆用針頭最不適合自我注射的部位是手臂手臂皮下組織較薄，易注射 至肌肉層自我注射時(shí)無(wú)法自己捏起皮膚臀部適合注射中長(zhǎng)效胰島素 臀部的皮下層較厚 無(wú)須捏起皮膚也無(wú)注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)2.胰島素注射部位的選擇TWO2.胰島素注射部位的選擇THREE注射部位的輪換 可以每周在其中一個(gè)象限進(jìn)行注射，按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q。 在任何部位注射時(shí)，與上次注射點(diǎn)距離在2cm以上。將腹部注射部位分成4個(gè)象限大腿或臀部注射部位等分為2個(gè)象限 對(duì)局部皮膚應(yīng)用酒精進(jìn)行消毒，注意不能用碘型的消毒劑，因?yàn)橐葝u素中的氨基酸遇到碘后，會(huì)發(fā)生變性，從而影響胰島素的劑量和效果。3.

23、胰島素注射部位的消毒 注射時(shí)要捏起局部皮膚，垂直或者是傾斜45進(jìn)針，5mm針頭不需捏起皮膚注射。4.注射方法注射至肌肉層的危害 加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動(dòng)大 增加疼痛感注射至表皮層的危害 可能導(dǎo)致注射部位胰島素滲出、疼痛、無(wú)菌膿腫 及增強(qiáng)胰島素免疫反應(yīng)注意事項(xiàng)1皮下注射 完全模仿胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放，隨時(shí)釋放人體所需胰島素，因此，象一個(gè)簡(jiǎn)單的 “ 人工胰臟 ” ,又叫 “ 持續(xù)皮下胰島素注射CSII ” 。 3、胰島素泵的應(yīng)用注意事項(xiàng)2RI保存注意事項(xiàng)3RI不良反應(yīng)1)、低血糖反應(yīng)：及時(shí)檢測(cè)血糖，根據(jù)病情進(jìn)食糖果、含糖飲料或靜注50%GS20-30ml。2)、胰島素

24、過(guò)敏：立即更換胰島素種類(lèi)，使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素及脫敏療法。3)、注射部位皮下脂肪萎縮或增生：停止在該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)。（六）并發(fā)癥的治療搶救配合： 1.病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，吸氧。 2.輸液：立即建立兩條靜脈通道，是首要的關(guān)鍵措施。一般開(kāi)始2h內(nèi)輸入1000-2000mL，低1個(gè)24h輸液總量約4000-5000，重者可達(dá)6000-8000mL。 3.胰島素治療：小劑量速效RI+NS中持續(xù)VD，尿酮體消失后，根據(jù)病情調(diào)節(jié)RI量或改為皮下注射。 4.糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，消除誘因、防治并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察和記錄病人神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量。 1.酮

25、癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷治療休克 :如休克嚴(yán)重經(jīng)輸液不能糾正，需分析原因，積極抗休克處理。 嚴(yán)重感染：為本癥常見(jiàn)誘因，應(yīng)使用有效抗生素。 心力衰竭：對(duì)于年老或原有心臟病者，注意調(diào)整輸液量和速度。 腎衰竭：為本癥常見(jiàn)死因，注意預(yù)防，積極處理。 腦水腫：若治療后昏迷反加重，應(yīng)警惕，并及時(shí)采取脫水治療。（六）并發(fā)癥的治療指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是口腔、皮膚和會(huì)陰部的清潔。胰島素注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒，以防感染。若發(fā)現(xiàn)感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 2、感染（六）并發(fā)癥的治療 3、足部護(hù)理護(hù)理問(wèn)題1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量 與胰島素分泌不足和（或）作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2

26、.有感染的危險(xiǎn) 與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)。4.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖。1、終生治療，定期復(fù)查。2、飲食治療與運(yùn)動(dòng)治療乃基本治療方法。3、掌握降糖藥的口服方法及胰島素的注射方法， 學(xué)會(huì)不良反應(yīng)的觀察和自我處理。4、規(guī)律生活、戒煙酒，注意個(gè)人衛(wèi)生。健康指導(dǎo)病例討論 患者，女,12歲。平素健康。入院前2周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲,明顯消瘦,其家長(zhǎng)未予重視,并常予糖水飲用。入院前2天出現(xiàn)頭昏、乏力、納差及惡心、嘔吐,按“感冒”治療無(wú)效,癥狀逐漸加重,并出現(xiàn)嗜睡、呼吸深大。入院時(shí)查體:體溫37.6,脈搏112次/

27、min,呼吸32次/min,血壓102/50mmHg。身高140cm,體重28kg。意識(shí)模糊,顏面潮紅,皮膚彈性差,雙眼稍凹陷,呼吸深大,呼氣中有爛蘋(píng)果味。雙肺呼吸音粗糙,未聞及音。四肢濕冷,肌張力對(duì)稱(chēng)性降低。值班護(hù)士立即予吸氧、保暖、以10%葡萄糖注射液500ml建立1條靜脈通道,觀察生命體征并及時(shí)記錄等。問(wèn)題1:你認(rèn)為該患者患什么病?問(wèn)題2:該作哪些初步處理?問(wèn)題3:值班護(hù)士的處置是否妥當(dāng)?請(qǐng)做出評(píng)論。問(wèn)題4:請(qǐng)簡(jiǎn)述糖尿病的典型表現(xiàn)和并發(fā)癥。病例討論 檢驗(yàn)結(jié)果:血糖32.6mmol/L,血酮體36mmol/L,血鉀4.2mmol/L,血鈉142mmol/L,血氯93mmol/L尿糖(+),尿酮體(+)。血?dú)夥治?pH7.32,HCO318.3mmol/L,PCO22.7kPa(20mmHg),剩余堿-3.2mmol/L。 問(wèn)題5:簡(jiǎn)述糖尿病酮癥酸中毒的救治原則。 問(wèn)題6:現(xiàn)患者是否存在酸中毒？若是，是代謝性還是呼吸性？是代償性還是失代償性?立即補(bǔ)堿嗎,為什么? 問(wèn)題7：如何協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救？病例討論 經(jīng)小劑量胰島素和補(bǔ)液治療3h后,患者清醒。5h后出現(xiàn)頭昏和乏力加重