1、病毒性肝炎江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院許忠波講授內容概論病原學流行病學臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療預防病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床以乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，常見無癥狀感染。甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎病毒性肝炎的分型甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，經糞口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行。乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性感染，主要經血液和體液傳播，無季節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。病 原 學 HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70

2、年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬RNA病毒DNA病毒RNA病毒RNA病毒RNA病毒結構無包膜球形核衣殼（2732nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg 、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復制）（36nm）(同HAV）(3234nm)基因組(Kb)RNA （7.5） 單股線狀正鏈DNA （3.2） 雙股環(huán)狀有缺口負鏈上四個ORF10個亞型RNA （9.4） 單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個基因型，準種RNA （1.7） 單股環(huán)狀負鏈RNA （7.5） （同HAV）編碼區(qū)

3、三個ORF抗原/抗體1 3111五種肝炎病毒流行過程的基本條件包括: 傳染源；傳播途徑；易感人群。傳染源是指病原體已在體內生長繁殖并能將其排出體外的人和動物，包括：患者(急性、慢性)；隱性感染者；病原攜帶者；受感染的動物。傳播途徑是指病原體從傳染源到達易感者的途徑，主要有:經呼吸道的空氣、飛沫、塵埃等；經消化道的水、食物、蒼蠅等；經日常密切接觸的手、用具、玩具等；經蟲媒傳播的吸血節(jié)肢動物等；經血液、體液、血制品等；經土壤等。易感人群是指對某一傳染病缺乏特異性免疫力的一群人，某一個體則稱為易感者。易感人群在總人群中所占的比例越大，傳染病的流行更易發(fā)生。 甲型肝炎傳染源急性期患者和亞臨床感染者傳播

4、途徑糞口途徑是主要傳播途徑 易感人群：兒童及青少年流行特征與居住條件、衛(wèi)生習慣及教育程度密切相關水源、食物被污染可呈爆發(fā)流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用被HAV病毒污染過的食物流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。與年齡、性別有關：隨著年齡的增長HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢，男性患者和攜帶者多于女性。以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無明顯季節(jié)性 。 丙型肝炎傳染源主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要。傳播途徑輸血和注射途徑傳播密切生活接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播易感人群反復輸血的受血者、血透患者、靜脈藥癮者和性亂

5、人群流行特征：呈全球型分布我國為高發(fā)區(qū) 丁型肝炎傳染源急性或慢性丁型肝炎患者傳播途徑：類似乙型肝炎血液傳播日常生活接觸傳播性接觸傳播母嬰垂直傳播甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）： 輸血/血制品 注射器/針制品/手術 皮膚黏膜損傷 性接觸 母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)(同甲型)易感性人群兒童及青少年抗HBs陰性者均易感；高危人群反復輸血的受血者、血透患者、靜脈藥癮者和性亂人群正常人群或未受HBV感染，已感染HBV青壯年及孕婦流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不

6、明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡臨床表現(xiàn) 甲型乙型丙型丁型戊型范圍26(w)16(m)15180(d)420(w)29(w)平均4(w)3(m)50(d)5(w)6(w)各型肝炎潛伏期 潛伏期潛伏期是指病原體侵入人體至最早出現(xiàn)臨床癥狀的這段時間。甲型乙型丙型丁型戊型根據病程長短、病情輕重、有無黃疸，可分為：急性肝炎（黃疸、無黃疸）、慢性肝炎（輕、中、重）、重型肝炎（急性、亞急性、慢性）、淤膽型肝炎、特殊人群肝炎 急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程24個月黃疸前期（平均57d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉氨

7、酶水平升高黃疸期（26周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉氨酶升高及血清膽紅素升高 恢復期（12月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復常 急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。 慢性肝炎 常見于乙、丙、丁型肝炎 ，病程半年以上輕度慢性肝炎 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標僅1或2項輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度 之間 重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大

8、，肝功能持續(xù)異常。多項肝功能指標持續(xù)異常（血清ALT ，A 、G、A/G倒置，膽紅素85.5mol/L ，PTA4060% ） 。 （1）急性重型肝炎（暴發(fā)型肝炎）：急性肝炎起病10日內迅速惡化，出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。 黃疸迅速加深肝臟進行性縮小，肝臭出血傾向肝腎綜合征：尿少或無尿、血BUN 肝性腦?。涸缙诙〞r定向障礙、計算能力下降、嗜睡、性格改變、煩躁、譫妄。后期昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝。肝功能嚴重損害：血清膽紅素171mol/L，PTA40%。 重型肝炎 （2）亞急性重型肝炎（亞急性肝壞死）：急性黃疸型肝炎起病10日以上、8周以內出現(xiàn)重型肝炎的表現(xiàn)，病程可達數月。 （3）慢性重型肝炎(慢

9、性肝炎亞急性肝壞死)：在慢性活動性肝炎或肝炎后肝硬化基礎上發(fā)生的重型肝炎。具有重型肝炎的臨床表現(xiàn)。 淤膽型肝炎 以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。 多數患者可以恢復，少數可以發(fā)展為膽汁性肝硬化。妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴重。消化道癥狀較明顯，產后大出血多見。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對胎兒有影響（早產、死胎、畸形）。實驗室檢查 肝功能檢查 血清酶測定 ALT（丙氨酸氨基轉移酶）：反映肝細胞功能的最常用指標。AST（天門冬氨酸氨基轉移酶）：存在于線粒體中，意義與ALT相同。AL

10、P（堿性磷酸酶）：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。-GT（ -谷氨酰轉肽酶）：肝炎活動期時可升高。CHE（膽堿酯酶）：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時可下降。膽紅素測定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171mol/L血清膽紅素升高常與肝細胞壞死程度相關血清蛋白測定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置PT測定：PTA40%或PT延長一倍以上時提示肝損害嚴重。血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。 肝炎病毒標志物檢查乙型肝炎乙肝五項也稱為乙肝兩對半，包括乙肝表面抗原（用H

11、BsAg表示）、乙肝表面抗體（用抗-HBs表示）、e抗原（用HBeAg表示）、e抗體（用抗-HBe表示）、核心抗體（用抗-HBc表示）。乙型肝炎HBsAg與抗-HBs HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復期、過去感染及乙肝疫苗接種后?？?HBs陰性說明對HBV易感。HBeAg與抗-HBe HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動性復制，提示傳染性較大，容易轉為慢性?？?HBe持續(xù)陽性HBV復制處于低水平。 乙型肝炎HBcAg與抗-HBc HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性意義同HBeAg抗-HBc

12、 IgM高滴度提示HBV有活動性復制，低滴度應注意假陽性。 乙型肝炎HBV DNA病毒復制和傳染性的直接指標。 乙型肝炎表 肝炎病毒標記物 肝炎型別血清標記物臨床意義甲肝抗-HAV IgM現(xiàn)癥感染抗-HAV IgG既往感染，疫苗接種（保護性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護性抗體）抗-HBc IgM活動性復制（有傳染性）抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示復制HBeAg活動性復制（傳染性大）抗-HBe復制（持續(xù)陽性提示 “整合”）HBV DNA活動性復制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCV RNA活動性復制（傳染性

13、標記）丁肝抗-HDV IgM/IgG似抗-HBc IgM/IgG戊肝抗-HEV IgM現(xiàn)癥感染抗-HEV IgG現(xiàn)癥感染/近期感染 肝活體組織檢查肝活檢檢查能準確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預后。同時可進行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復制狀態(tài)。 超聲檢查動態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄探測有無腹水、有無肝硬化顯示肝門部及后腹膜淋巴結是否腫大診 斷診斷要點 流行病學資料 甲、戊肝進食未煮熟的海產品，食用不潔食物，飲用受污染的水。 乙、丙、丁肝注射史、輸血和血制品史、肝炎密切接觸史。臨床表現(xiàn) 消化道癥狀，肝、脾腫大，肝功能損害。肝功能，病毒標志物（

14、確診） 治 療 急性病毒性肝炎 急性甲型、乙型和戊型肝炎：對癥及支持治療。孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，8001000mg/d，可增強療效。 慢性肝炎一般治療：合理休息、飲食、心理平衡對癥治療 非特異性護肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等 退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等 抗病毒治療 ：干擾素 、核苷類似物等免疫調節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療 重型肝炎 一般和支持療法 絕對臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋

15、白質，以控制腸內氨的來源。靜脈滴注5%10%葡萄糖溶液，補充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質平衡。并發(fā)癥的防治 出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復合物等。繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素。肝腎綜合征的防治：擴張血容量，避免引起血容量降低的各種誘發(fā)因素促進肝細胞再生：胰高血糖素-胰島素（G-I）療法；肝細胞生長因子（HGF）肝移植：符合條件的晚期肝硬化及肝衰竭患者。圖 肝移植術所摘除的病肝預 防 控制傳染源急性患者隔離，慢性患者/病毒攜帶者（乙、丙型）加強管理 切斷傳播途徑甲、戊型：重點搞好衛(wèi)生措施乙、丙、丁型：重點防止血液

16、/體液傳播保護易感人群 甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 ，乙肝免疫球蛋白0，1，6乙肝疫苗接種程序學習重點病毒性肝炎的定義、分型及主要表現(xiàn)。病原學：除乙肝病毒是DNA病毒外，其他4種都是RNA病毒， 丁肝為缺陷性病毒，必須依賴HBV病毒的幫助才能復制。流行病學：傳染源、傳播途徑、易感人群。臨床表現(xiàn)：各型肝炎潛伏期，病毒性肝炎的臨床類型。實驗室檢查：肝功能檢查（血清酶）、肝炎病毒標記物（乙肝二對半）。 傷寒和副傷寒 授課內容一、概述二、流行病學三、發(fā)病機理和病理四、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥五、實驗室檢查六、診斷和鑒別診斷七、治療八、預防一、概述 傷寒/副傷寒是什么病？（基本概念掌握）基本概念兩者流行病學、

17、發(fā)病機制、病理解剖、臨床表現(xiàn) 診斷、治療和預防基本上相同 傷寒和副傷寒是由傷寒沙門菌與副傷寒甲、乙、丙沙門菌引起的急性消化道傳染病 臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細胞和嗜酸性粒細胞減少；最嚴重的并發(fā)癥有腸出血、腸穿孔。二、流行病學易感人群：普遍易感，病后免疫力持久，傷寒與副傷寒無交叉免疫。慢性帶菌者是本病不斷傳播和流行的主要傳染源，有重要的流行病學意義。傳染源：病人和帶菌者。病人從潛伏期即可由糞便排菌；24周排菌量最多，傳染性最大；排菌3個月以上為慢性帶菌者。傳播途徑：糞-口途徑傳播（水源、食物污染）。流行病學發(fā)病季節(jié)：夏秋為多，終年可見。流行地區(qū)：溫帶和熱帶多見

18、。多散發(fā)兒童青壯年多見流行特征三、發(fā)病機理和病理菌血癥是指外界的細菌經由體表的入口或是感染的入口進入血液系統(tǒng)后在人體血液內繁殖并隨血流在全身播散。 按照致病過程，可以分為4個階段第一階段：沙門菌經口到小腸，穿過粘膜上皮進入下層淋巴小結繁殖，部分沙門菌到達腸系膜淋巴結第二階段：沙門菌在局部大量繁殖后，隨淋巴液經胸導管進入血液（第一次菌血癥），擴散到肝、脾、骨髓、膽囊等到部位大量繁殖第三階段：經大量繁殖的沙門菌再次進入血流，引起第二次嚴重菌血癥，釋放內毒素，導致臨床發(fā)病并逐漸加重第四階段：恢復階段傷寒的病理特征是全身單核巨噬細胞系統(tǒng)增生性反應，以回腸末端集合淋巴結和孤立淋巴結增生為主傷寒的病理過程

19、分為4期，即髓樣腫脹期、壞死期、潰瘍期、愈合期四、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥潛伏期：一般為10-14天典型傷寒的臨床經過分為四期- 初期 極期 緩解期 恢復期病程 （第1周）（第2-3周）（第3-4周） （第5周）初期：病程第1周。起病緩，最早出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱，體溫呈階梯狀上升，57日達39.5以上，全身不適、畏寒、食欲不振、輕咳 極期：病程第23周，六大表現(xiàn)：持續(xù)高熱：稽留高熱，一般持續(xù)約半個月神經系統(tǒng)中毒癥狀：表情淡漠、反應遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者可有譫妄、昏迷玫瑰疹：胸、腹部淡紅色丘疹，數個至十數個相對緩脈：體溫高，脈率相對緩慢肝脾腫大：脾臟腫大，部分肝臟腫大消化道癥狀：食欲下降，腹脹，便秘，腹

20、瀉等相對緩脈是指正在發(fā)熱的患者，其脈搏的加快與體溫升高的程度不呈比例，患者體溫每增高1，每分鐘脈搏增加少于1520次，系因副交感神經性增強所致。而一般來說，患者體溫每升高一度，脈搏要加快1520次?；謴推冢旱?周，大約1個月左右完全恢復。緩解期：病程第34周，體溫下降，癥狀減輕，脾臟回縮。但有腸出血、腸穿孔危險。腸出血：為最常見的嚴重并發(fā)癥，多見于病程第23周，大便潛血陽性、大量血便腸穿孔：為最嚴重的并發(fā)癥，多見于病程第23周，突發(fā)右下腹劇痛，惡心、嘔吐、肝濁音界減少或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細胞計數升高中毒性肝炎：病程13周，肝大、壓痛、肝功異常。中毒性心肌炎：病程23周，心率快、血

21、壓降、ECG改變。其它：肺部感染、溶血性尿毒綜合癥、膽囊炎等并發(fā)癥五、實驗室檢查細菌培養(yǎng)：血培養(yǎng) 第1-2周，陽性率最高。(確診最常用）骨髓培養(yǎng) 陽性率高，持續(xù)時間長，已抗菌治療或血 培養(yǎng)陰性尤為適用。糞尿培養(yǎng) 第3-4周，陽性率最高。膽汁培養(yǎng) 慢性帶菌者。 血象：白細胞、粒細胞減少，嗜酸細胞減少后消失，嗜酸細胞對診斷和病情評估有價值應用傷寒沙門菌的“O”與“H”抗原，副傷寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”，通過凝集反應檢測患者血清中相應的抗體。傷寒“O”凝集抗體 1:80，“H”凝集抗體 1:160為陽性，有診斷價值。肥達反應:六、診斷1.流行病學資料：1.1 病前30天內曾到過

22、或生活在傷寒、副傷寒流行區(qū)。1.2 有傷寒、副傷寒患者、帶菌者密切接觸史。2.臨床特征：2.1 不明原因持續(xù)高熱。2.2 六大臨床特征。3.實驗室檢測：3.1 嗜酸性粒細胞減少或消失，白細胞計數正?；虻拖?。3.2 肥達反應：“O”抗體凝集效價1：80，“H”抗體凝集效價1：160。3.3 血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、便培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)傷寒桿菌陽性。七、治療一般治療隔離與休息：5-7天做一次糞便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可以解除隔離或體溫正常15天后可以接觸隔離護理與飲食：給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食對癥治療高熱：物理降溫，不宜解熱鎮(zhèn)痛藥便秘：可用開塞露或生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑腹脹：禁用新斯的明抗菌治

23、療氟喹諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）：首選 注意：孕婦和兒童禁用頭孢菌素類： 適用于：孕婦、兒童及埔乳期婦女。腎功不全者可減量應用。氯霉素：已少用。八、預防控制傳染源：隔離、治療病人及帶菌者切斷傳播途徑：水源、糞便及飲食管理，滅蠅保護易感者：接種疫苗 學習重點1、傷寒與副傷寒均為致病性沙門菌引起的急性消化道傳染病2、慢性帶菌者是本病不斷傳播和流行的主要傳染源3、臨床六大特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀、玫瑰 疹、肝脾腫大、白細胞減少；主要并發(fā)癥有腸出血、腸穿孔4、實驗室特點：外周血象WBC降低，嗜酸細胞減少或消失，可通 過血培養(yǎng)確診 5、治療：抗生素首選氟喹諾酮類 6、預防：切斷傳播途徑是預防和控制傷寒的主要措施 霍 亂江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院許忠波 授課內容一、概述二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機理和病理五、臨床表現(xiàn)六、實驗室檢查七、診斷和鑒別診斷八、治療九、預防自1817年起，共有過7次世界范圍大流行。1961年開始的第7次世界大流行，波及五大洲的100多個國家和地區(qū)，至今已歷時40多年仍未得到有效控制，中國雖未發(fā)生大流行，但散在的霍亂發(fā)病地理區(qū)域日益擴大。它傳播速度快，