1、呼吸機基礎(chǔ)第1頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二呼 吸 系 統(tǒng) 解 剖1. 氣道：上呼吸道、下呼吸道2. 肺與肺泡3. 呼吸?。撼Ｒ?guī)呼吸肌 、輔助呼吸肌呼吸肌機械效率低(5%-10%)長期高耗氧量，可產(chǎn)生疲勞。機械通氣時，既要避免加重呼吸肌功耗，同時要防止廢用性萎縮，導致脫機困難。 第2頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二 潮氣量（Tidal Volume, VT） 平靜呼吸時吸入或呼出的氣量 功能殘氣量 ( Functional Residual capacity ，F(xiàn)RC ) 平靜呼吸時每次呼氣末肺內(nèi)殘留氣量 肺活量（Vital capacity,

2、 VC） 最大吸氣后能呼出的最大氣量 Inspiratory Reserve Volume 補吸氣量 Expiratory Reserve Volume 補呼氣量 Residual Capacity 殘氣量 Inspiratory Capacity 深吸氣量 Total Capacity 總肺容量 肺 的 容 量 第3頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二肺泡通氣血流比（Va/Qc）V/Q=0.8,正常肺泡中靜脈血可充分進行氣體交換。V/Q0.8,通氣量大于血流量，死腔通氣。V/Q0.8,血流量大于通氣量，右-左分流。V/Q比值失調(diào)，主要表現(xiàn)缺氧。第4頁，共82頁，2022年

3、，5月20日，20點3分，星期二順 應 性 彈 性順應性（Compliance, C）：單位壓力改變時容積的變化，單位L/cmH2O。受氣管、支氣管阻力；肺組織彈性；胸廓彈性阻力影響。 有價值的脫機指標，正常值60-100ml/cmH2O。 靜態(tài)順應性Cst=Vt/(Pplat-PEEP) 動態(tài)順應性Cdyn=Vt/(PIP-PEEP)第5頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二肺阻塞性與限制性通氣障礙阻塞性障礙氣道口徑變化引起通氣阻力增高病癥：支氣管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD患者多采用慢而深的呼吸限制性障礙肺容積減小,順應性下降,呼吸肌病變病癥：肺纖維化，急性呼吸窘迫綜

4、合癥ARDS患者多采用淺而快的呼吸混合型障礙如肺氣腫晚期第6頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二ARDS 肺毛細血管滲透性增加形成肺水腫嚴重外傷手術(shù)骨折 休克藥物過量 第7頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二無 效 腔（死腔）通氣-終末細支氣管以上的氣道僅起到氣體 傳輸作用而不參與氣體交換，解剖死腔(120150ml)。肺泡內(nèi)氣體因通氣、血流不均等原因不參加氣體交換稱為肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。機械通氣還包括呼吸機管道死腔。每分肺泡通氣量=（潮氣量死腔）兩肺彌漫性侵潤影嚴重的低氧血癥 多臟器功能衰竭肺順應性降低第8頁，共82頁，2022年，

5、5月20日，20點3分，星期二監(jiān)測呼吸功WOB有重要意義： 正常人WOB呼吸功為0.30.6 J/L,占全身氧耗的1%2%，在氣道阻力增加，順應性降低時，呼吸功可增加50倍，重度ARDS病人呼吸氧耗可占總氧耗的50%。 WOB1.25 J/L,導致呼吸肌嚴重疲勞呼吸功WOB第9頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二RSB 淺 快 呼 吸 指 數(shù)： 脫機失效的原因之一是呼吸需求與呼吸肌能力間失衡,肌肉的疲勞.無力及高通氣需求導致淺快呼吸. 淺快呼吸指數(shù)(RSB)=呼吸頻率/潮氣量(f/VT) 用作脫機的指標. RSB是一簡單有效的脫機指標. RSB105脫機失效的可能性較高 R

6、SB臨界壓反而加重肺過度通氣下游段臨界壓第19頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二最佳PEEP的選擇根據(jù)血氣狀態(tài)（吸入Fi O20.5 PaO260mmHg）足夠的心輸出量P-V曲線下拐點（加2cmH2O)正常范圍（成人15cmH2O，兒童12cmH2o)AUTO-PEEP的85生理Peep(35cmH2O即可第20頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二機械通氣的指征急性呼吸衰竭 1. 1.急性通氣衰竭（PaCO255mmHg,pH7.30) 2.急性氧合障礙（肺泡毛細血管膜受損） 心源性肺水腫 ARDS 肺炎 肺實變 肺不張 肺纖維化全麻及全麻恢復期預防

7、性 第21頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二呼吸機的分類負壓呼吸機（鐵肺）正壓呼吸機 定壓通氣：定壓通氣是通過定壓力(PIP)來定病人的 VT,根據(jù)VT=Cdyn P,當病人的Cdyn下降時，必然導致VT下降。有發(fā)生通氣不足的可能。 定容通氣：定容通氣是 通過定VT給病人進行通氣，當Cdyn,定容通氣通過改變PIP(P)來保證VT不變，壓力上升過高可造成氣壓傷。 第22頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二定容與定壓機械通氣定容壓力波形定壓壓力波形定容流速波形定壓流速波形第23頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二定容與定壓機械通氣 定

8、壓通氣:通過指定送氣壓力給患者進行機械通氣,從而達到一定的潮氣量。傳統(tǒng)定壓通氣呼吸模式當患者順應性下降,氣道阻力升高的情況下不能保證恒定潮氣量,易發(fā)生肺過度充氣及通氣不足。 定容通氣：通過指定潮氣量而不定壓力給患者進行機械通氣。當患者肺部發(fā)生病理改變,定容通氣可改變壓力來保證潮氣量穩(wěn)定，但有時壓力上升過高可造成氣道壓力傷。第24頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二Volume Ventilation 潮氣量恒定 吸氣壓力變量 吸氣流速恒定 吸氣時間是由是由設(shè)定的流速和潮氣量決定的Pressure Ventilation潮氣量變量吸氣壓力恒定吸氣流速變量吸氣時間是由臨床醫(yī)師設(shè)

9、定第25頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二呼吸機的主要組成部分第26頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二呼吸機主機構(gòu)成控制系統(tǒng)：模式選擇、參數(shù)調(diào)整監(jiān)測系統(tǒng)：圖形監(jiān)測、數(shù)據(jù)監(jiān)測報警系統(tǒng)：報警調(diào)整、報警監(jiān)測其它功能：屏氣、霧化、純氧吸入、手控通氣第27頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二呼吸機監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)測：時間/壓力/容量/肺動力學圖形監(jiān)測：壓力/容量/流速-時間曲線、 壓力/流速-容量環(huán)、數(shù)據(jù)趨勢圖：第28頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二壓力-時間曲線第29頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，

10、星期二容量-時間曲線第30頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二流速-時間曲線第31頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二高、低反折點進行機械通氣02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過渡膨脹肺泡塌陷PT可計算患者附加呼吸做功第32頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二趨勢回顧：時間可調(diào)：10 minutes to 72 hours每點資料： every 4 seconds第33頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二機械通氣的各項參數(shù)及其功能潮氣量 VT: 每一次呼吸時吸入或呼出

11、的氣體量（810ml/kg)呼吸頻率 R: 10-12/min每分鐘通氣量（MV)=VTR(L/min)吸呼比 I:E 1:2呼氣末正壓（peep)第34頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二觸發(fā)系統(tǒng)（Trigger System)是使呼吸機同有自主呼吸的病人進行同步通氣壓力觸發(fā)Pressure trigger （010cmH2O)或PEEP流速觸發(fā)Flow trigger (0-10L/min)第35頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二基 礎(chǔ) 氣 流 Base Flow優(yōu)點： 患者吸氣初始需求可由基礎(chǔ)氣流提供,減少WOB。 最小的響應時間（30L/min

12、 5.FiO2 90%50%(根據(jù)血氣結(jié)果） 6.定各項監(jiān)測內(nèi)容的上下報警限第37頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二三.濕化器加蒸餾水、調(diào)溫四.呼吸機同病人連接，開始通氣.五.30分鐘后進行動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果作必要的參數(shù)調(diào)整: 根據(jù)PaCO2結(jié)果調(diào)整 VT、R; 根據(jù)PaO2結(jié)果調(diào)整 FiO2、 PEEP六 . 撤離呼吸機： 1.撤機標準： 循環(huán)穩(wěn)定 神智清楚,合作 造成呼吸衰竭的原發(fā)病已基本控制 營養(yǎng)情況良好，呼吸肌有力 血氣分析（ABG)結(jié)果： FiO20.5 PaO260mmH2O PaO2/FiO2150mmH2O PaCO245mmH2O PH7.35 R5

13、ml/Kg 肺活量（VC)10-15ml/Kg 最大吸氣壓力（MIF) -25cmH2O第38頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二2.撤機步驟:將FiO2逐漸降到0.5將 PEEP降至5cmH2O將 PS水平降至10cmH2O 將 I:E恢復到1：2選擇病人可自主呼吸的通氣模式第39頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二機械通氣的副作用機械通氣對肺的損傷：容量傷，壓力傷對循環(huán)的影響：PIP/PEEP妨礙腔靜脈的回流降低心臟的前負荷降低心臟每搏輸出 （ SV)及心輸出(CO) 容量不足的病人可造成血壓下降而影響全身各臟器組織的灌流對腎功能的影響：可能造成水、

14、鈉儲流，尿量減少顱內(nèi)壓（ICP)改變：胸腔壓力升高妨礙顱內(nèi)壓靜脈回流ICP升高對肝臟的影響：由于CO,血壓的下降，加上肝靜脈回流受阻（回流倒下腔），肝及內(nèi)臟器官灌流減少人工氣道的并發(fā)癥呼吸機出現(xiàn)機械故障或使用不當對病人造成的損害第40頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二機械通氣呼吸模式第41頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二控制通氣-(controlled ventilation,CV) CMV/IPPV 呼吸機完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機提供全部的呼吸功。第42頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二CV的特點有利于對病人的呼吸力

15、學的監(jiān)測的可靠、準確（C、R、Auto-Peep、CO2、呼吸功）如預設(shè)參數(shù)不當，常發(fā)生通氣不足或通氣過度在病人自主呼吸較強時，常發(fā)生人機對抗呼吸功氣道壓氣壓傷鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量增加藥物副作用增加第43頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二定容控制通氣 CMV需調(diào)節(jié)參數(shù)： Rate VT flow Pause Oxygen PEEP Flow Pattern第44頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二定壓控制通氣 P-CMV需調(diào)節(jié)參數(shù)： Rate P control I:E or %Tin or%T ex Oxygen PEEP flow accelera

16、tion%第45頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二同步間歇指令性通氣 SIMV需調(diào)節(jié)參數(shù)： Rate VT flow Pause Press Support Oxygen PEEP Trigger Flow Pattern flow acceleration% Expiratory Sensitivity第46頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二定壓同步間歇指令性通氣 P- SIMV需調(diào)節(jié)參數(shù)： Rate VT I:E or %Ti nor%T ex Press Support Oxygen PEEP Trigger flow acceleration

17、% Expiratory Sensitivity第47頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二持續(xù)氣道正壓-CPAP第48頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二CPAP吸氣期呼吸機提供一高速正壓氣流（Flow4倍MV)呼氣末提供一定數(shù)值的Peep(15cmH2O)使患者自主呼吸時肺內(nèi)始終保持正壓，從而降低患者呼吸做功，并具有Peep的所有療效。第49頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二自主呼吸患者吸氣觸發(fā)呼吸機、開始送氣并使氣道壓迅速上升到預設(shè)置，并維持這一水平，當自主呼吸流速降到峰流速的25時，送氣停止，患者開始呼氣。完全自主呼吸，R和I

18、:E由病人決定VT的多少取決于PSV壓力的高低和自主呼吸的強度能有效的克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少病人呼吸做功，自覺舒服，有利呼吸肌疲勞的恢復PSV壓力支持通氣第50頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二雙水平氣道正壓通氣 DUPAP / BILEVE 第51頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二雙水平氣道正壓通氣第52頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二雙水平氣道正壓通氣 BILEVE /DUPAP第53頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二DUOPAP通氣PTSynchronized TransitionsPEEPH

19、IGHPEEPLOWTLOWTHIGHSynchronized Transitions可吸呼同步，可調(diào)整壓力上升時間，以減少人機對抗吸呼雙相都可進行壓力支持可行APRV（氣道壓力釋放通氣）第54頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二Spontaneous BreathsSynchronized TransitionsClock TransitionPEEPHI + PS PEEPLO + PSSpontaneous BreathsPTPEEPHIPEEPLOPEEPLOPEEPHIPT第55頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二DUOPAP的好處病人的自主呼

20、吸不受干擾和抑制，減少人機對抗如CPAP那樣，升高平均氣道壓，改善通氣/灌流比例失調(diào)降低肺內(nèi)分流，更好的改善低氧血癥。第56頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二APRVAirway Pressure Release Ventilation氣道壓力釋放通氣第57頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二APRV(氣道壓力釋放通氣）：APRV的發(fā)展是在努力為急性肺損傷病人提供通氣支持的同時，間歇減低氣道壓和減輕肺的過渡擴張以減低對循環(huán)的影響。第58頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二1987年DOWN報道預定CPAP水平(10-30cmH2O)

21、自主呼吸，周期性(1-1.5s)氣道壓力釋放引發(fā)呼氣氣道壓力釋放通氣第59頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二反比雙水平氣道正壓通氣IR-BIPAP第60頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二Depiction of APRVPEEPHIPPEEPLOT*Synchronized Transition Spontaneous Breath*第61頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二 APRV是一種允許雙水平PEEP的自主呼吸模式水平交替于高低兩種用戶自定義設(shè)置值之間。這種速率被定義為： X 低水平 PEEP / Y高水平 PEEP 例如

22、：1個低水平PEEP后接著4個高水平PEEP.壓力釋放改變功能殘氣量，增加肺泡呼吸能力通常和壓力支持相關(guān)，釋放低水平壓力以補償氣道阻力。 PEEP的改變和病人的呼吸同步。第62頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二APRV的優(yōu)點：壓力釋放改變功能殘氣量，增加肺泡呼吸能力降低氣道峰壓降低胸內(nèi)壓改善通氣和灌注（V/Q）比例第63頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二窒息通氣 /后備通氣/安全通氣(APNOEA Ventilation/ BACKUP/Safety ventilation)可調(diào)節(jié)第64頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二導管補償

23、(TC)-自動電子拔管第65頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二導管補償(TC)第66頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二 Pramp 概念 : 調(diào)整達到呼吸機設(shè)定的供氣壓力值所需的時間。 有時在治療ARDS患者使用PCV時設(shè)置較低的Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強的通氣需求相協(xié)調(diào)。 有時設(shè)置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應性好的肺組織快速膨脹而與順應性差的組織產(chǎn)生應力。與病人較強的通氣需求相協(xié)調(diào)。流速遞增百分比1%100%Flow acceleration% 流速遞增百分比第67頁，共82頁，2022年，

24、5月20日，20點3分，星期二 流量加速百分比可調(diào)F第68頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二E sens呼氣靈敏度Expiratory Sensitivity 概 念 ： PSV壓力支持通氣時,呼吸機需保持壓力恒定, 若ETS=25%當病人吸氣流速減少到最高流速的25%時吸氣停止,呼氣開始。ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。 臨 床 ： 降低ETS值將延長吸氣時間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時間, 常規(guī)ETS 設(shè)在25%可能會造成吸氣時間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如1%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25

25、%,讓病人較早開始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,1-45%) Flow一 般 原 則 :(1)低ETS值對ARDS有較好的協(xié)調(diào)性(2)正常的ETS值適應于多數(shù)成人病例(3)高ETS值更適合于COPD病人原吸氣時間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%Time第69頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二超寬范圍呼氣觸發(fā)靈敏度ETS(5%70%)Pflow滯后觸發(fā)同步觸發(fā)提前觸發(fā)ETS 能改善人機同步性能和改變自主呼吸的吸氣時間第70頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二正確應用呼吸策略： 能有效的降低機械通氣對病人的損傷第71頁，共82頁，2022年，5月20

26、日，20點3分，星期二機械通氣新策略、模式及方法第72頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二機械通氣新策略(肺保護)呼吸機導致的肺損傷ventilator induced lung injury (VILI)容量傷剪力傷壓力傷氧中毒低Vt低P大 Vt高 P高 P低Vt-P大 Vt第73頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二允許性高碳酸血癥PHpermissive hypercarbia允許CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH適度降低。血氣正常不是最重要目標，免受機械通氣副作用VILI。第74頁，共82頁，2022年，5月20日，20點3分，星期二 “開放肺”概念及剪力傷目前已證實，