1、導(dǎo)管相關(guān)性感染的解決方案 復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院胡必杰感染管理我們究竟該關(guān)注什么？二十多年來，我們走過的路環(huán)境微生物監(jiān)測：空氣，物表，手，醫(yī)療器械消毒滅菌：環(huán)境消毒（空氣、物表），消毒劑濃度一次性醫(yī)療物品管理：一次性使用，毀形隔離技術(shù)：傳染病隔離；口罩、帽子、隔離衣醫(yī)院感染病例監(jiān)測：填表、匯總、報告醫(yī)療廢物管理，銳器盒的推廣標準預(yù)防措施血液安全發(fā)熱門診、腸道門診、肝炎門診內(nèi)鏡消毒、口腔器械消毒手衛(wèi)生：洗手，酒精擦手液抗菌藥物應(yīng)用管理：分級管理，圍術(shù)期預(yù)防使用為什么臨床上不重視醫(yī)院感染管理？2008年7月某醫(yī)院會診病例臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿

2、管和人工氣道機械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結(jié)局術(shù)后1月死亡花費：10萬元？嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生1998年深圳婦兒醫(yī)院166例手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)；1998年福建南平59例肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)；20032004年吉林德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血導(dǎo)致約24例感染艾滋病；黑龍江北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立醫(yī)院10例白內(nèi)障手術(shù)患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。 2008年9月：西安新生兒感染爆發(fā)事件，8例死亡2022/9/136Dr.HU Bijie衛(wèi)生部將組織實施醫(yī)院感染管理工作專

3、項檢查 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生的這起嚴重醫(yī)院感染事件，反映出醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全重視不夠，規(guī)章制度和工作措施貫徹不力、落實不到位；同時也暴露出醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作方面存在諸多薄弱環(huán)節(jié).我部提出以下要求：(一)強化依法執(zhí)業(yè)意識，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量(二)重視和加強醫(yī)院感染管理，嚴格遵守預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度(三)加強對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的管理工作。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)院感染重點部門的管理，特別是要將重癥監(jiān)護室、新生兒病房、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等部門的醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作作為重點，嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)范。要加強

4、對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理，包括呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染等，規(guī)范醫(yī)療操作，降低感染風險。(四)加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度衛(wèi)生部要求，各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門要對所轄區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染管理工作專項檢查，查找隱患，堵塞漏洞。在此基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部將在全國范圍內(nèi)組織實施醫(yī)院感染管理工作專項檢查，并對檢查結(jié)果進行通報。 2008年10月13日 導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI在我國存在大量漏診!BSI Surveillance in Developing Markets: CVC-Associated BSI in INICC ICUsSour

5、ce: Ann lntern Med. 17 Oct 2006. Rosenthal V Maki DG Device Associated Nos Inf 55 ICUs in Developing Countries10.79.211.3 8.816.318.57.817.912.5BSI /1000 CVC days2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況ICU類型感染率2005年2006年CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 內(nèi)科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34兒科ICU15.53 13.05 神經(jīng)外科ICU24.05 25

6、.11外科ICU25.34 24.72 創(chuàng)傷ICU40.32 27.51呼吸ICU19.01 27.08 我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的510倍!Am J Infect Control 2007;35:290-301. 但是，CR-BSI發(fā)病率不到NNIS的一半！ICU類型導(dǎo)尿管感染例數(shù)總天數(shù)感染率CCU106108599.76 心胸ICU20234760.85 內(nèi)科ICU97965410.05 混合ICU412496908.29 神經(jīng)外科ICU97203344.77 兒科ICU412603.17 外科ICU315507516.21 創(chuàng)傷ICU40341211.72 呼吸ICU49719

7、56.81 ICU類型感染率2005年2006年CCU1.11 1.05心胸ICU1.35 2.04內(nèi)科ICU2.56 1.95混合ICU2.53 2.22神經(jīng)外科ICU0.62 1.43兒科ICU2.03 3.18外科ICU3.77 2.95創(chuàng)傷ICU0.43 1.26呼吸ICU0.56 0.8020062007導(dǎo)管相關(guān)感染率變遷CA-BSI：導(dǎo)管相關(guān)血流感染；CA-UTI：導(dǎo)管相關(guān)尿路感染；VAP：呼吸機相關(guān)肺炎臨床對“血培養(yǎng)”認識和實踐錯誤十分普遍!關(guān)于血培養(yǎng)懷疑有血液感染時，抽取血培養(yǎng)的次數(shù)應(yīng)是A 1次B 至少2次 C 4次D 越多越好如果血培養(yǎng)標本不能及時運送，應(yīng)暫存何種環(huán)境A 4

8、B 18 C 室溫 D 無所謂 敗血癥的血液細菌培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果最快時間是A 100/ml 糾正為了提高病人血培養(yǎng)的陽性率，最好的抽血時間是：A.發(fā)熱開始時B.寒戰(zhàn)開始時C.發(fā)熱最高峰時D.寒戰(zhàn)結(jié)束時E.預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前爭議和證據(jù)抽血時機采血部位采血量與采血次數(shù)：成人與嬰兒皮膚消毒方法：消毒劑與消毒時間換針頭問題血培養(yǎng)與骨髓培養(yǎng)抗菌藥物去除方法特殊病原體的血培養(yǎng)瓶同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)國內(nèi)多數(shù)三甲綜合醫(yī)院210瓶/天復(fù)旦大學中山醫(yī)院2050瓶/天香港瑪麗醫(yī)院200瓶/天臺灣大學醫(yī)院300瓶/天John Hopinks Hospital 300400瓶/天臺大醫(yī)院微生物科香港大學瑪麗醫(yī)院微生物科工

9、作人員醫(yī)師4人技術(shù)員30余人文秘和工人約30人每天接收標本約800份血培養(yǎng)200300份痰培養(yǎng)約100份 工作制度（24小時值班制度）白天每隔半小時核對、接種新到的標本夜間則延長至1小時John Hopinks Hospital每天接受血培養(yǎng)標本300400份！明尼蘇達州一所社區(qū)醫(yī)院血培養(yǎng)的數(shù)量研究結(jié)果一套血培養(yǎng)的陽性率為65二套血培養(yǎng)的陽性率為80三套血培養(yǎng)的陽性率為96CLSI建議方針對于每位需要血培養(yǎng)的患者需采取2至3套。對于成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因為單一血培養(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因為治療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細

10、菌不會馬上消失。CLSI指南：血培養(yǎng)的原則和流程2007年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心增加的督查條款血培養(yǎng)必須抽兩次或以上血培養(yǎng)必須同時進行需氧和厭氧菌培養(yǎng)？血培養(yǎng)必須有直接涂片報告改變錯誤的血標本送檢方法，提高感染診斷的準確性背景BSI是最嚴重的醫(yī)院感染，漏診和血培養(yǎng)污染率高要求：疑似BSI時，至少同時兩個部位采血調(diào)查結(jié)果2006年下半年：采樣錯誤嚴重，懷疑BSI時，80以上的醫(yī)院抽血培養(yǎng)僅一次，合格率低于20%2007年下半年：全市平均雙份送檢率達到82.3%重點工作（6）復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院雙份血培養(yǎng)送檢率2008年度上海市感染管理督查方案 內(nèi)容分評估方法扣分標準1病原學檢測：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例

11、，要及時做病原學檢驗及藥敏試驗。治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物的病人，微生物標本送檢率必須達到80以上。4隨機抽過去1周內(nèi)治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷5份，了解用藥前或開始用藥后48小時內(nèi)是否采集標本做微生物檢驗，包括細菌或真菌培養(yǎng)。5例中沒有送檢扣4分；僅1例送檢扣3分；僅2例送檢扣2分；僅3例送檢扣1分。有4例或5例送檢，不扣分。2. 正確掌握血培養(yǎng)指征：住院病人發(fā)熱38，考慮感染所致，伴有以下一種情況，應(yīng)抽血培養(yǎng)：(1) 留置深靜脈導(dǎo)管超過48小時；(2)醫(yī)院內(nèi)肺炎。4到ICU或病區(qū)，查找發(fā)熱伴深靜脈留置導(dǎo)管超過48小時和醫(yī)院內(nèi)肺炎，各2例。如果缺少病例，可以

12、從出院病例中查找。符合條件者，沒有做血培養(yǎng)，每例扣1分。3血培養(yǎng)標本采集方法：懷疑有血流感染時，應(yīng)在不同部位采血，至少2次。4到微生物室統(tǒng)計連續(xù)50例血培養(yǎng)數(shù)據(jù)當天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)人數(shù)的比例：6180，扣1分；4160，扣2分；2140，扣3分；20，扣4分導(dǎo)管接口污染CR-BSI的重要原因常見類型的診斷導(dǎo)管病菌定植 插管部位無感染征象而遠端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌15個或定量培養(yǎng)病菌濃度100常見類型的診斷局部感染 插管局部皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物常見類型的診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯

13、的其他感染來源；血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認為是CR-BSI的間接證據(jù)發(fā)病機制（1）穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染（注：有和無隧道CVC的差別）動脈導(dǎo)管污染發(fā)病機制（2）導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細菌生物膜biofilm推廣和實施Bundle（組合干預(yù)）預(yù)防CR-BSI的重要方法Broviac associated bloodstream infections（導(dǎo)管相關(guān)血流感染） NICU208天沒有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-A

14、ug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等報道了1種全硅塑右心房導(dǎo)管在前胸壁通過經(jīng)皮鎖骨下隧道放置導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學 /操作改進 39 month period 237 cath.-rel. bloodst

15、ream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission美國推行預(yù)防CR-BSI的套餐行動 Central Line Bundle ElementsHand hygiene 手衛(wèi)生Maximal barrier precautions 大手術(shù)鋪巾Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮膚消毒Optimal catheter site

16、selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用鎖骨下靜脈部位Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天評估插管必要性Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing BacteriaGoodBetterBestPlain SoapAntimicrobial soapAlcohol-based hand

17、rub酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的醫(yī)院排名后10位的醫(yī)院國外文獻報告：2475ml/d.床2008年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心督查方案項目：完善項目：手衛(wèi)生 內(nèi)容：統(tǒng)計各臨床部門每月酒精擦手液的消耗量 分值：2分評估方法：按各病區(qū)、ICU或手術(shù)室為單位，分別統(tǒng)計具體用量（可以領(lǐng)用數(shù)量代替當月使用量），再根據(jù)該部門當月床日數(shù)，計算每月每個床日的酒精擦手液的消耗量扣分標準：沒有根據(jù)要求按病區(qū)按月統(tǒng)計消耗量，扣3分；雖

18、有統(tǒng)計但沒有按要求上報至質(zhì)控中心，扣2分；統(tǒng)計連續(xù)3個月的酒精擦手液消耗量，按每床日消耗量：病區(qū)5ml(？)，或ICU 20ml(？)，扣1分。發(fā)現(xiàn)作假者，扣3分，并在總結(jié)報告里點名批評。 Maximal Sterile BarriersMaximal sterile barriers improve sterile technique during catheter insertionThe person inserting the central line wears a head cap, face mask, sterile body gown, and sterile gloves,

19、 and uses a full size drape to cover the patient from head to toeOne study found a 6-fold higher rate of catheter-related septicemia when minimal sterile barriers (sterile gloves and small drape) were used instead of maximal sterile barriersRaad II, et al. Prevention of central venous catheter-relat

20、ed infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:231238. Benefits of CHG2% CHG in tincture of isopropyl alcohol has rapid bactericidal activity and is effective within 30 seconds after application versus 2-minute period for povidone

21、iodineCHG provides persistent bactericidal activity on the skin and maintains its activity in the presence of other organic materialMinimal systemic absorptionBack and forth, up and down motionMotion promotes penetration of the cleanser within multiple layers of the epidermisClear solutionOrange tin

22、ted solution now availableChlorhexidine for Skin AsepsisStudies have compared chlorhexidine gluconate (CHG) versus povidone iodine as a skin antiseptic for catheter insertion and routine insertion site careRecent meta-analysis, the use of CHG rather than povidone iodine was found to reduce the risk

23、of CLA-BSIs by approximately 50% in hospitalized patients who required short term catheterizationChaiyakunapruk N, Veenstra, DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002;136:792801. 2008年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中

24、心督查方案項目：年度重點-推行有效的干預(yù)方法，預(yù)防醫(yī)院感染內(nèi)容：盡量使用鎖骨下靜脈留置 分值：2分評估方法：抽查5例留置深靜脈導(dǎo)管超過72小時的病人，對于沒有反指征（如人工氣道機械通氣或肺功能很差而擔心氣胸），是否采取鎖骨下靜脈穿刺 扣分標準：沒有按要求選取部位而采取頸靜脈或股靜脈者，每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分，扣完為止 XX醫(yī)院CR-BSI預(yù)防SOP：CVC穿刺點權(quán)衡發(fā)生感染的風險、機械損傷（包括氣胸、鎖骨下動脈破裂、鎖骨下靜脈撕裂或者狹窄、血氣胸、栓塞、氣栓等）、插管失敗等綜合因素，選擇穿刺部位。成人患者留置非隧道式中心靜脈導(dǎo)管時，為了降低感染風險，盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺，盡量不要選擇頸內(nèi)靜脈和

25、股靜脈。用于透析的導(dǎo)管，最好留置在頸內(nèi)靜脈或者股靜脈，而不要留置在鎖骨下靜脈，防止發(fā)生靜脈狹窄。預(yù)防CR-BSI：鎖骨下靜脈還是頸靜脈？據(jù)了解，我院深靜脈導(dǎo)管留置由麻醉科具體操作， 我院麻醉科主任認為:深靜脈導(dǎo)管留置應(yīng)參照專業(yè)書籍，比如人民軍醫(yī)出版社（2005年版）王祥瑞編寫的：“鎖骨下靜脈導(dǎo)管適合長時間留置導(dǎo)管者，并發(fā)癥較多,易穿破胸膜及肺引起氣胸，出血和血腫不易壓迫止血，這是目前較少采用此進路的主要原因。頸靜脈導(dǎo)管穿刺易成功，并發(fā)癥少”。目前我院圍術(shù)期均采用頸靜脈導(dǎo)管，長期靜脈高營養(yǎng)者采用鎖骨下靜脈導(dǎo)管。主任認為以上兩者靜脈導(dǎo)管感染差別不大，主要是護理的問題。既然鎖骨下穿刺具有優(yōu)越性，而許

26、多醫(yī)院該項操作是由麻醉科執(zhí)行的。能否借助麻醉質(zhì)控的力量，共同提出這一執(zhí)行標準?？茖W、規(guī)范是共同的目標吧？ SIFIC網(wǎng)上論壇的部分網(wǎng)友留言我認為這項要求非常好！美國預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南指出：若無反指征，為了降低感染率，建議選擇鎖骨下靜脈穿刺，因此執(zhí)行這項要求就是利用循證醫(yī)學的證據(jù)指導(dǎo)我們的醫(yī)院感染控制工作。但這項要求的落實還是有一定的難度的，因為據(jù)我所知，深靜脈置管選擇頸靜脈和股靜脈，不僅僅是傳統(tǒng)使然，還有技術(shù)水平和設(shè)備（如床邊X光機）的原因。另外深靜脈置管不僅僅由麻醉醫(yī)生操作，還有ICU和血液內(nèi)科等醫(yī)生操作。因此這個項目的落實恐怕是一項系統(tǒng)工程。我也認為這個項目非常好。 “改變行為需要

27、做很多的努力”。我想一個好的院感專職人員，學習、利用循證醫(yī)學，可以使我們院感控制在工作中達到事半功倍的效果。唉，要學的東西實在太多了。 從穿刺的易操作性及并發(fā)癥來說,頸靜脈優(yōu)勢,但從預(yù)防感染的角度來說,鎖骨下穿有優(yōu)勢.WHO“醫(yī)院感染預(yù)防與控制實用指南”（第二版）中:6.4.2中心血管導(dǎo)管。我院是由醫(yī)師操作.我們作過調(diào)查超過95%是鎖骨下穿.麻醉科醫(yī)師喜歡頸穿.使用抗菌溶液清潔插管部位不要在插管部位應(yīng)用溶劑或抗微生物藥物軟膏插管時，必須戴口罩、帽子、無菌手套和無菌衣插入導(dǎo)管和放置導(dǎo)管敷料前要先進行外科洗手或手消毒執(zhí)行操作時應(yīng)遵守正確的無菌護理，包括消毒插孔和管口的外表面輸液管的更換三天或以上1

28、次。然而在輸血、血制品、脂肪乳劑后以及停止灌注時，更換輸液管是必要的更換輸液管時也要更換敷料，并嚴格遵守外科無菌技術(shù)使用無菌紗布或透明敷料覆蓋導(dǎo)管部位懷疑感染時，不能更換導(dǎo)絲導(dǎo)管腔數(shù)量的增加會增加感染的危險性。如可能，盡量使用單腔導(dǎo)管抗微生物藥包裹的導(dǎo)管可降低短期插管（10天）的高危病人的感染鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈及股靜脈穿刺如果合適，考慮從周圍部位插入中心血管導(dǎo)管Site Selection: Avoid Femoral LinesInsertion of CVCs can lead to serious and sometimes life-threatening complicatio

29、ns, whether of mechanical, infectious, or thrombotic originHigher rate of infectious complications in study comparing femoral lines versus subclavian lines19.8% vs 4.5%2008年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心督查方案項目：年度重點-推行有效的干預(yù)方法，預(yù)防醫(yī)院感染內(nèi)容：設(shè)計評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管 分值：2分評估方法：在ICU或病區(qū)查看延長插管的病人至少2例，了解是否每天填寫評估表

30、（至少包括需要繼續(xù)留置的理由和評價人簽名） 扣分標準：沒有按要求做到每天評估，每發(fā)現(xiàn)1例扣1分CR-BSI的預(yù)防選擇適當?shù)膶?dǎo)管聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導(dǎo)管；抗菌定值導(dǎo)管；選擇適當?shù)牟骞懿课粌?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴格的無菌操作洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防CR-BSI更佳）；PICC 需長期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠;護理插管部位皮膚的護理、敷料定期更換、減少導(dǎo)管留置時間、培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等是否要拔除導(dǎo)管？外周靜脈導(dǎo)管：應(yīng)移除，導(dǎo)管的尖端可行半定量培養(yǎng)，另至少兩

31、次血培養(yǎng)，至少一次為皮膚穿刺采血無隧道CVC：（1）病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)移除導(dǎo)管（70%導(dǎo)管無菌）。（2）下列情況導(dǎo)管應(yīng)拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽性、導(dǎo)絲探查管檢測存在明顯細菌增殖。（3）無持續(xù)BSI或者CoNS感染而沒有局部和擴散的并發(fā)癥，可以保留導(dǎo)管。（4）菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導(dǎo)管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善 ，應(yīng)該積極制定方案處理膿栓等并發(fā)癥。有隧道CVC：須弄清楚是否真的CR-BSI還是皮膚污染、導(dǎo)管細菌定殖或其他原因?qū)е碌母腥?，如CoNS感染證據(jù)時。對于復(fù)雜性設(shè)施感染如隧道感染或接頭化膿感染，需要移除導(dǎo)管并且需要

32、7-10天的抗生素治療血液透析導(dǎo)管：10-55%血液透析導(dǎo)管有細菌定植但無感染表現(xiàn)。而且相關(guān)感染常發(fā)生在其他部位如SBE、膿毒性肺栓子和化膿性血栓形成。金葡占33-80%，減少鼻腔攜帶值得進一步研究的問題對于CR-BSI ，療程究竟該多長時間？非對照的實驗證實顯示從無需治療（CoNS）到4-6周（反應(yīng)緩慢和導(dǎo)管留置）不等金葡和念珠菌引起的CR-BSI是否可以在不移除導(dǎo)管情況下系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和抗生素鎖定治療的聯(lián)合方法？導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)陽性而血培養(yǎng)陰性的患者，沒有其他部位感染者，是否應(yīng)該給予抗生素治療？CR-BSI的導(dǎo)管被移除，何時植入新導(dǎo)管是安全的？導(dǎo)管和外周血培養(yǎng)的陽性結(jié)果時間差的診斷方法

33、，其價值和準確性如何？同時培養(yǎng)導(dǎo)管尖端和經(jīng)皮采樣是否有助于提高CR-BSI的準確性？有研究顯示可增加敏感性達90%緊急留置深靜脈導(dǎo)管后，如何預(yù)防感染？2008年2月18日：衛(wèi)生部與法國生物梅里埃公司共同簽署了醫(yī)院感染項目計劃實施步驟確定監(jiān)測指標本底調(diào)查制定SOP教育培訓(xùn)實施SOP復(fù)查與評估樣板醫(yī)院協(xié)和、北醫(yī)、人民、中日中山、瑞金湘雅、中國醫(yī)大一院、南方讓醫(yī)院感染控制手冊（SOP）成為我國醫(yī)院感染規(guī)范化管理的基礎(chǔ)！導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的SOP（1） 使用導(dǎo)管的種類及指征置管的位置建議鎖骨下靜脈（排除反指證）工作人員預(yù)先的準備口罩、帽子、隔離衣、手套、洗手患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病

34、，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進行插管操作。插管過程皮膚的消毒方法；敷料的選擇；標記導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的SOP（2） 日常維護每天檢查傷口情況；局部皮膚消毒方法，敷料更換頻率；導(dǎo)管更換的頻率；不需要常規(guī)進行微生物學培養(yǎng)；每天評估導(dǎo)管，及時拔除（具體要求？）；三通和肝素帽是否加抗生素封口？不得有積血，如有及時更換； 次日輸液時用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有不可硬性沖洗；如為無針套管注意更換方法； 接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的SOP（3） 注意事項不得頻繁的更換導(dǎo)管穿刺部位懷疑感染需及時做血培養(yǎng)其他

35、預(yù)防措施定期對醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓(xùn)；定期公布CR-BSI的發(fā)生率循證醫(yī)學不推薦的預(yù)防措施不提倡常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進行細菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CR-BSI；不推薦通過全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI；不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管；不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管；不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防CR-BSI推行CR-BSI零寬容的策略Am J Infect Control 2007;35:290-301. Am J Infect Control 2003;31:481-98.Pl

36、ease prioritize (rank) the following infection control processes and technologies relating to prevention of BSIProcesses (1: Worst, 6: Best)_ Hand hygiene_ Skin antisepsis _ Maximal barrier precautions_ CVC insertion_ CVC maintenance_ Hospital air qualityTechnologies based on how they complement the

37、 bundle(1: Worst, 5: Best)_ Use of closed drug admixture systems_ Type of dressing used_ Type of catheter access device used (needle or Luer activated)_ Antimicrobial-coated catheters_ Antimicrobial IV lock solutionPortals of Entry in the IV System進入的門戶Admixture(Extraluminal)(Intraluminal)Closed vs.

38、 open system全封閉軟袋與普通瓶裝輸液在模擬輸液中細菌污染的多中心比較研究參加單位上海復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院山東齊魯大學附屬齊魯醫(yī)院 場地急診、門診和ICU的常規(guī)輸液環(huán)境 模擬輸液分3組Baxter全密閉軟袋輸液BT進氣針帶濾過膜的普通瓶裝輸液FB不帶濾過膜的普通瓶裝輸液NFB中華醫(yī)院感染學雜志2005年第5期發(fā)表170組3種模擬輸液收集“輸注液”細菌污染率比較 醫(yī)院場地實驗組數(shù)BT組FB組NFB組污例率污例率污例率中山呼吸ICU390025.1512.8急診室61001219.8914.8浙二病房350012.938.6齊魯ICU 7000000注射室100

39、000110.0急診室1800316.7316.7合計170001810.62112.4結(jié)論：(1)Baxter全密閉軟袋輸液系統(tǒng)，在輸液過程中可以有效避免空氣微生物污染；(2)普通瓶裝輸液系統(tǒng)中進氣針采用濾過膜對避免輸液過程中空氣微生物污染的作用有限。 (3) 非參數(shù)檢驗顯示，上述輸液污染與環(huán)境空氣細菌濃度存在正相關(guān)。Drug Admixture SystemsClosed Admixture SystemsImproves safety, simplicity, and savingsMiniBag PlusADD-VantageDuplexSOLOMIXPremixMiniBagGlas

40、s BottlesSemi-Closed Admixture SystemsClosed ContainerOpen ContainerSemi Rigid輸液接頭的發(fā)展2000分隔膜接頭年代1970肝素帽機械閥（無針正壓接頭20051980鈍針連接分隔膜第一代針刺傷率醫(yī)護人員安全高高低CRBSI 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率病人安全低CVC= 中心靜脈導(dǎo)管MV = 機械閥PPMV = 正壓機械閥（無針正壓接頭）CR-BSI = 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染SS = 分隔膜PRN=肝素帽PIV=外周留置針美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心停止支付CR-BSI等部分醫(yī)院感染診療費2008年10月1日后出院的病人，

41、如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections mediastinitis after coronar

42、y artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響SIFIC網(wǎng)友對新思路的反響非常強烈（24小時內(nèi)竟然有近50個跟帖，部分摘要如下）我國醫(yī)療保險公司什么時間開始對發(fā)生醫(yī)院感染者不再賠付給醫(yī)院時，醫(yī)院感染

43、管理的春天就真的來到了；這是最近看到的最振奮人心的消息！終于有讓我眼前一亮的信息，終于可以給我們疲憊的職業(yè)之路注入縷縷新風；盼著我國也早點有這項內(nèi)容，否則領(lǐng)導(dǎo)仍不會重視；愿我們的春天早日來到，屆時大家會欣喜但不會發(fā)狂，因為還有大量工作要做；中美文化和醫(yī)療體制有差距，但結(jié)合新醫(yī)改及早有效推動患者安全和預(yù)防醫(yī)院感染是有戰(zhàn)略意義！醫(yī)院感染零寬容需要用市場手段（如保險或行政撥款等）推進，不僅有利于患者，長遠有利于誠信醫(yī)療體系的建立。這是對感染工作實質(zhì)性的支持和推動，同時是和軌跡接軌的管理措施；只有不斷變革，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作才能健康發(fā)展！ 有利于醫(yī)院感染管理工作的深化，真正做到“將觀念轉(zhuǎn)化為行動”

44、，但是配套的診斷與鑒別診斷水平要跟得上SIFIC網(wǎng)友對新思路的反響非常強烈（24小時內(nèi)竟然有近50個跟帖，部分摘要如下）正如美國并非所有醫(yī)院感染都停止支付，我們也要有循序漸進的過程。同時要有配套措施，區(qū)分哪些是可以預(yù)防的，哪些是不能完全預(yù)防的。這將是改變目前我國醫(yī)院感染預(yù)防所處醫(yī)生、護士不主動、院長不重視局面最有效的舉措！屆時，醫(yī)院感染管理的地位將與醫(yī)務(wù)科、護理部同樣重要，甚至比他們還重要，微生物實驗室將會受到重視，院感科將徹底改變不為醫(yī)院創(chuàng)造效益的歷史！醫(yī)院感染預(yù)防控制將發(fā)生革命性的變化。作為臨床科主任，我與所有院感人期待著這一天早日到來！我認為要有調(diào)查研究,有數(shù)據(jù)支持,要符合國情,要按照規(guī)

45、律辦事,不能一概而論,畢竟醫(yī)院感染問題并不是中國現(xiàn)在的水平能解決的!需要一個過渡,不能急于求成,不能一蹴而就可先行宣傳，同時摸索停付制度設(shè)計； 任何政策的出臺既要考慮和國際慣例相結(jié)合，向世界先進的東西學習，但更重要的的一點就是實事求是，結(jié)合我們的實際情況，靈活運用，找出適應(yīng)自己國情的辦法 SIFIC網(wǎng)友對新思路的反響非常強烈（24小時內(nèi)竟然有近50個跟帖，部分摘要如下）雖然認為是一個好的方法，對推動我國醫(yī)院感染控制有利，但就我國的國情尚有些早，醫(yī)療體制不改革，政府不加大對醫(yī)療系統(tǒng)的投入，這種政策會使好多醫(yī)院難以生存。如果明確表明對院感不買單，對醫(yī)院的觸動應(yīng)該是很大的，對院感的推動作用也不可小覬。這個推動可能需要一小步小步地去做，而且過程可能漫長，美國尚且如此，何況我國？作用一定是積極的，一定要積極推行！讓那些認為院感發(fā)生越多醫(yī)院獲利越大的院長們清醒清醒吧！但是難度可想而知！比如現(xiàn)在推行的某些措