1、基于信息系統(tǒng)廣泛應(yīng)用臨床路徑北京大學(xué)人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處趙紅梅1.二、重點(diǎn)工作內(nèi)容（一）進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面。1.擴(kuò)大臨床路徑管理醫(yī)院范圍。2015年80%2.逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數(shù)。（1）三級(jí)綜合醫(yī)院不少于15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種（2）三級(jí)?？漆t(yī)院不少于10個(gè)病種（3）二級(jí)綜合醫(yī)院不少于10個(gè)專業(yè)40個(gè)病種（4）二級(jí)?？漆t(yī)院不少于8個(gè)病種2.中國(guó)臨床路徑第3期（2012.8）3.醫(yī)院名稱病種和分路徑數(shù)排序北京大學(xué)人民醫(yī)院18431北京大學(xué)第三醫(yī)院1562鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1343江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院1284福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)第一醫(yī)院1165山東省濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1096浙

2、江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院957河南省人民醫(yī)院808大連市中心醫(yī)院779貴州省遵義醫(yī)院7310進(jìn)入路徑總數(shù)前五位的部級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院（2009-2011年）中國(guó)臨床路徑第3期（2012.8）4.臨床路徑定義 臨床路徑（clinical pathway，CP）是針對(duì)一組特定診斷或處置，綜合臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理等多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)，依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過(guò)程中的效果，對(duì)檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，達(dá)到有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目的。 了解背景5.臨床路徑工作離不開(kāi)循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)是

3、遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。 了解背景6.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù) B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù) C級(jí)：專家得出的一致意見(jiàn)和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究 了解背景7.為什么要實(shí)行臨床路徑？提高醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全醫(yī)療質(zhì)量控制的抓手為病種付費(fèi)做準(zhǔn)備 了解背景8.醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵 所謂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（Medicaquality），是指“利用醫(yī)學(xué)及相關(guān)科學(xué)的知識(shí)與技術(shù)，在現(xiàn)有條件下，醫(yī)療服務(wù)在增加

4、患者期望結(jié)果和減少患者非期望結(jié)果方面所達(dá)到的程度。 包括： -診療技術(shù)效果 -醫(yī)療服務(wù)過(guò)程 -生活服務(wù)質(zhì)量 了解背景9.全面醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量管理：人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度、時(shí)間、環(huán)境六個(gè)基本要素管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護(hù)理等過(guò)程管理終末質(zhì)量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題 了解背景10.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制分層質(zhì)量控制：個(gè)體、科室、院級(jí)逐級(jí)控制重點(diǎn)質(zhì)量控制：重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對(duì)象信息質(zhì)量控制：全面、準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠實(shí)時(shí)質(zhì)量控制：選擇關(guān)鍵要素、分析醫(yī)療過(guò)程 了解背景11.負(fù)性事件的概念負(fù)性事件(adverseevents) 由于醫(yī)療服務(wù)所造成的非故意損

5、傷或并發(fā)癥，導(dǎo)致病人失能、死亡或住院時(shí)間延長(zhǎng)。負(fù)性事件的構(gòu)成要點(diǎn)是A.非故意的損傷或并發(fā)癥；B.導(dǎo)致患者失能、死亡、重復(fù)診療或/和住院時(shí)間延長(zhǎng)；C.醫(yī)療服務(wù)所造成的，并非患者自身疾病所致。 了解背景12.保障患者安全人總是會(huì)犯錯(cuò)誤的出現(xiàn)負(fù)性事件主要以系統(tǒng)問(wèn)題為主，員工本身因素占比例較低解決系統(tǒng)問(wèn)題，而不是懲罰現(xiàn)行流程下的執(zhí)行者鼓勵(lì)負(fù)性事件的主動(dòng)上報(bào)患者安全最為突出問(wèn)題：安全用藥管理 （正確劑量、時(shí)間、病人、途徑、用藥） 了解背景13.美國(guó)的資料住院中有3.70%發(fā)生不良事件住院中有1.85%發(fā)生可以避免的不良事件住院中有0.50%發(fā)生了導(dǎo)致死亡的不良事件也就是說(shuō)，美國(guó)每年發(fā)生了120,000

6、本可以避免的死亡 Harvard Medical Practice Study, 1991 了解背景14.美國(guó)的資料1984年紐約州：2.9%的住院病人發(fā)生不良事件，其中58%是可以避免的1992年科羅拉多和猶他州：3.7%的住院病人發(fā)生不良事件，其中53%是可以避免的美國(guó)每年有超過(guò)3360萬(wàn)人住院，其中發(fā)生44000至98000可以避免的死亡。美國(guó)每年由于衛(wèi)生服務(wù)錯(cuò)誤造成的可以避免死亡的成本為170-290億美元 了解背景15.澳大利亞的資料不良事件發(fā)生率14-16% ；其中50%是可以避免的。 Quality in Australian Healthcare Study, 1995 了解背

7、景16.澳大利亞資料1125名病人中發(fā)生414起嚴(yán)重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室間在嚴(yán)重不良事件方面沒(méi)有差別 Austin Hospital study 1998-99 了解背景17.英國(guó)的資料英國(guó)每年因醫(yī)學(xué)差錯(cuò)造成死亡約40,000，是僅次于癌癥和心臟病的第三種死亡原因University College London, 1999 了解背景18.英國(guó)的資料在倫敦兩家大醫(yī)院住院的病人的不良事件發(fā)生率為10.8% (分別為500和514)其中50%是可以避免的 26% 一般內(nèi)科 19% 外科 28% 整形外科 18% 產(chǎn)科 2000年的數(shù)據(jù) 了解背景19.臺(tái)灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總

8、合排序2003年排序2004年排序醫(yī)療不良事件種類個(gè)案數(shù)百分比累計(jì)百分比111給藥錯(cuò)誤包括口服藥和針劑312522 .2%22.2%224醫(yī)療處置導(dǎo)致的感染156611.1%33.4%343住院病人發(fā)生院內(nèi)跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重傷害145110.3%43.7%436手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13749.8%53.4%565呼吸器相關(guān)意外導(dǎo)致病人傷害12348.8%62.2%6711點(diǎn)滴泵失常導(dǎo)致病人傷害9536.8%69.0%789約束病人導(dǎo)致的傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件導(dǎo)致病人傷害7685.5%85.9%101110輸血錯(cuò)誤5984.3%9

9、0.1%111213手術(shù)病人或手術(shù)部位錯(cuò)誤4783.4%93.5%12-2病人辯識(shí)錯(cuò)誤（2004年新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險(xiǎn)性藥物導(dǎo)致病人傷害4503.2%100% 了解背景20.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全避免拔錯(cuò)牙的故事避免打錯(cuò)針的故事避免開(kāi)刀部位錯(cuò)誤的故事吃錯(cuò)藥物的故事 了解背景21.臨床路徑有可能預(yù)防哪些不良事件某種藥物連用7天的故事復(fù)雜先心術(shù)前未查血?dú)馔饪撇∪诵g(shù)后用止吐藥 了解背景22.醫(yī)生差錯(cuò)35%可以被藥劑師糾正35% of doctors mistakes can be corrected by a pharmacist 藥劑師的錯(cuò)誤12%可以被護(hù)士糾正12%

10、 of pharmacist mistakes can be corrected by a nurse 護(hù)士是醫(yī)囑執(zhí)行的最后執(zhí)行者，護(hù)士的差錯(cuò)如何糾正？As the last order executor, how to correct nurses mistake?醫(yī)生/Doctor藥房/Pharmacy護(hù)理/Nursing護(hù)理質(zhì)量護(hù)理工作中的差錯(cuò) 了解背景23.初步完成臨床信息化的建設(shè)門(mén)診醫(yī)生站住院醫(yī)生站電子病歷信息系統(tǒng)的局限性終止于醫(yī)生辦公室、護(hù)士站床旁、病人旁仍手工（紙筆）不可追溯、不可跟蹤、不可統(tǒng)計(jì)臨床信息化的最后20米 了解背景24.保證病人安全、大幅降低護(hù)理差錯(cuò)不良事件全程跟蹤、

11、溯源護(hù)理行為與質(zhì)量“五個(gè)正確，5R”正確的病人 Right patient 正確的用法 Right route正確的劑量 Right does 正確的藥品 Right medication 正確的時(shí)間 Right time 了解背景25.付費(fèi)制度改變按項(xiàng)目付費(fèi)DRGs (diagnosis related groups system )付費(fèi)制度單病種付費(fèi)制度三者區(qū)別 了解背景26.DRGs定義DRGs(Diagnosis Related Groups)，即疾病診斷相關(guān)組，是一種運(yùn)用統(tǒng)計(jì)控制理論的原理將住院病人歸類的方法。它根據(jù)住院病人的出院病歷，按照ICD-10的診斷碼和操作碼，參照出院時(shí)的主

12、要診斷、手術(shù)處置、年齡、性別、合并癥或并發(fā)癥、出院轉(zhuǎn)歸和住院時(shí)間等病情和診治內(nèi)容，采用聚類方法將臨床特征、住院天數(shù)和醫(yī)療資源消耗近似的出院病人歸類到同一診斷相關(guān)組，并規(guī)定各組的編碼。27.DRG付費(fèi)功能七十年代開(kāi)始目前三十多個(gè)國(guó)家和地區(qū)應(yīng)用核算成本一個(gè)地區(qū)應(yīng)用400-600個(gè)病種 了解背景28.DRG可以用于管理工具決定資金支持的工具 了解背景29.CMI值DRG組數(shù)北京安貞醫(yī)院北京市上地醫(yī)院北京小湯山醫(yī)院北京朝陽(yáng)醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院平均水平三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平DRG管理功能 了解背景30.病例組合（casemix）根據(jù)“病例的混合”撥款假定：所有病人的療程可以定性分類病例的加權(quán)指數(shù)： 一般病人=

13、1 越復(fù)雜的病人加權(quán)指數(shù)越高 加權(quán)指數(shù)根據(jù)DRG的標(biāo)準(zhǔn) Australian version:ARDRG4.1 了解背景31.病例組合分類分為661個(gè)診斷相關(guān)組，23個(gè)主要疾病類別，例如： 產(chǎn)科、神經(jīng)系統(tǒng)相似臨床病程+相似成本考慮到并發(fā)癥和合并癥不同的復(fù)雜程度 Australian version:ARDRG4.1 了解背景32.如何編碼？每個(gè)病人住院后，每份病歷全使用“編碼”記錄服務(wù)項(xiàng)目用國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷手術(shù)編碼、并發(fā)癥編碼、年齡等分類后定為DRG住院病人被分為23個(gè)主要診斷類別 了解背景33.如何編碼？再被分為外科病人或內(nèi)科病人手術(shù)病人再按手術(shù)種類分組內(nèi)科病人按主要診斷分組根據(jù)年齡、

14、性別（某些疾?。┨砑硬l(fā)癥和合并癥的記錄記錄出院情況（存活或死亡） 了解背景34.慢性阻塞性肺部疾患男性，55歲，住院9天ICD10AM 主要診斷 J441 慢性阻塞性肺部疾患急性惡化，非特異性，無(wú)并發(fā)癥DRG E65B 慢性阻塞性肺部疾患，無(wú)并發(fā)癥或合并癥權(quán)重0.91 平均住院日：4.3天，范圍：1-13天 了解背景35.慢性阻塞性肺部疾患合并糖尿病ICD10AM 主要診斷 J441 慢性阻塞性肺部疾患急性惡化，非特異性附加診斷 E119 2型糖尿病 完全控制，沒(méi)有增加權(quán)重 相同DRG 如果E1165糖尿病 未能控制DRG E65A 慢性阻塞性肺部疾患急性惡化有合并癥或并發(fā)癥 權(quán)重：1.52

15、 平均住院日7.4天，范圍：2-22天 了解背景36.慢性阻塞性肺部疾患合并心臟病ICD10AM 主要診斷 J440 慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染附加診斷 1214 心肌梗形成 1460 心博停止DRG E65A 權(quán)重1.52 了解背景37.慢性阻塞性肺部疾患合并心臟病和支架ICD10AM 主要診斷 J440 慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染附加診斷相同 1214+1460主要服務(wù) 3531003 單個(gè)支架DRG 901Z 與主要診斷無(wú)關(guān)的范圍或手術(shù) 權(quán)重3.02 平均住院日：9.7天 了解背景38.部分服務(wù)的DRGs和權(quán)重男性絕育：0.315關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查：0.53810歲以下敗血?。?.5

16、12顱外血管手術(shù)：2.966主要頭頸部手術(shù)5.595主要胸部手術(shù)：6.233骨髓移植：6.256嬰兒住院，小于750克：20.190肝移植：26.697 了解背景39.衛(wèi)生部要求建立相應(yīng)的組織保障臨床路徑管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱管理委員會(huì)）院長(zhǎng)和醫(yī)療副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任。相關(guān)職能部門(mén)（包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)信息中心、醫(yī)保辦、運(yùn)營(yíng)處、改革辦、財(cái)務(wù)處、病案統(tǒng)計(jì)室）負(fù)責(zé)人和臨床專家（臨床科室和醫(yī)技科室主任）任委員。臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（簡(jiǎn)稱評(píng)價(jià)小組）由醫(yī)療副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)。相關(guān)職能部門(mén)（包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)信息中心、醫(yī)保辦、運(yùn)營(yíng)處、改革辦、財(cái)務(wù)處、病案統(tǒng)計(jì)室）負(fù)責(zé)人任委員。臨床路徑實(shí)施小組（簡(jiǎn)稱實(shí)施小

17、組）由臨床科室主任任組長(zhǎng)。該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和手術(shù)室、藥劑科、臨床檢驗(yàn)、影像科主任任成員。臨床路徑個(gè)案管理員（簡(jiǎn)稱個(gè)案管理員）由臨床科室副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任40.推行臨床路徑過(guò)程中四大瓶頸瓶頸一：臨床路徑執(zhí)行不便瓶頸二：臨床路徑開(kāi)發(fā)緩慢瓶頸三：繁重的文書(shū)填報(bào)工作瓶頸四：變異監(jiān)測(cè)困難 41.四大瓶頸之一臨床路徑執(zhí)行不便：臨床路徑中所涉及到的診療活動(dòng)項(xiàng)目繁多，對(duì)于醫(yī)生和護(hù)士臨床工作負(fù)擔(dān)加重、工作方式束手束腳；路徑的執(zhí)行完全依靠醫(yī)師的自覺(jué)性，不能保證每個(gè)醫(yī)生都按照臨床路徑進(jìn)行診療，難以確保臨床路徑的較高執(zhí)行率。42.四大瓶頸之二臨床路徑開(kāi)發(fā)緩慢：醫(yī)院在制定臨床路徑時(shí)往往挑選病例數(shù)大，住

18、院天數(shù)差異小，診斷明確，治療方式簡(jiǎn)單，流程單一的疾病，對(duì)于復(fù)雜的病例始終不敢觸及。43.四大瓶頸之三繁重的文書(shū)填報(bào)工作：文件體系復(fù)雜，“填報(bào)”的內(nèi)容多，“抽取”的內(nèi)容少，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單、交班記錄、質(zhì)量評(píng)價(jià)、變異分析。同時(shí)，對(duì)紙質(zhì)版臨床路徑執(zhí)行情況的督查耗時(shí)耗力。44.四大瓶頸之四變異監(jiān)測(cè)困難：變異的收集、分析，路徑的評(píng)價(jià)和修改，工作量巨大，周期長(zhǎng)。紙質(zhì)版臨床路徑缺少病種信息的集成和分析，難以對(duì)路徑的執(zhí)行率、差異率、單病種指標(biāo)達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)，監(jiān)管滯后。 45.瓶頸的根源一是缺乏與當(dāng)前醫(yī)院信息管理系統(tǒng)全面融合的臨床路徑信息系統(tǒng)。二是對(duì)臨床路徑理解仍停留在機(jī)械、僵化的診療常規(guī)階段。 46.基

19、于信息與臨床無(wú)縫對(duì)接迫在眉睫開(kāi)發(fā)信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念激發(fā)臨床醫(yī)生的主觀能動(dòng)性 47.怎樣實(shí)施臨床路徑？確定實(shí)施臨床路徑總方針明確誰(shuí)是路徑制作、使用的主體根據(jù)DRG思路確定臨床路徑方向路徑制作三階段信息支持，滿足客戶需求48.24個(gè)路徑衛(wèi)生部醫(yī)政司調(diào)研項(xiàng)目市醫(yī)保單病種付費(fèi)病種科室申報(bào)254個(gè)DRGs試點(diǎn)組9303病例1034個(gè)診斷名稱521個(gè)路徑全員入組臨床路徑病種變遷49.根據(jù)DRG思路確定臨床路徑方向完備的信息系統(tǒng)盡量依賴信息系統(tǒng)全部病種加大路徑使用覆蓋面主要診斷以主要診斷做路徑，診斷字典并發(fā)癥和合并癥盡量少出路徑手術(shù)手術(shù)和操作字典成本核算不吃虧50.全面實(shí)施路徑，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量 入路徑患者數(shù)

20、/出院患者數(shù) 完成路徑患者數(shù)/出院患者數(shù) 路徑中醫(yī)囑數(shù)/出院患者執(zhí)行醫(yī)囑數(shù) 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的改變（eg.病種死亡率、 圍手術(shù)期死亡率、非計(jì)劃重返手術(shù)室 發(fā)生率、 NNIS級(jí)手術(shù)部位感染率等） 明確目標(biāo)51.誰(shuí)是路徑制作、使用的主體？路徑字典制作臨床醫(yī)生路徑實(shí)施臨床醫(yī)生病種選擇臨床醫(yī)生52.路徑的制訂與執(zhí)行第一階段：完成規(guī)定動(dòng)作第二階段：督促通過(guò)路徑開(kāi)醫(yī)囑和完成 路徑比例第三階段：自然產(chǎn)生階段53.學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)整合醫(yī)囑的應(yīng)用模塊變異軌跡的管理模塊智能化輔助生成模塊監(jiān)督評(píng)價(jià)改進(jìn)模塊擁有完整四大模塊的臨床路徑系統(tǒng)學(xué)習(xí)型臨床路徑系統(tǒng)介紹54.可切實(shí)操作可全員追蹤可全程追溯可科學(xué)統(tǒng)計(jì)可全面分

21、析可個(gè)體糾正基于醫(yī)囑系統(tǒng)的臨床路徑信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)需求55.來(lái)源：2009年10月13日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的通知衛(wèi)生部要求的臨床路徑實(shí)施流程56.衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于委托北京大學(xué)人民醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑電子化管理示范項(xiàng)目和電子認(rèn)證服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作的函 57.醫(yī)生應(yīng)用事半功倍打勾下醫(yī)囑完成臨床日常工作整合醫(yī)囑的應(yīng)用模塊下拉填變異全程記錄各種變異原因變異原因追蹤管理模塊整合醫(yī)囑的應(yīng)用模塊58.59.60.顯示病人列表及基本信息醫(yī)生選擇病人61.醫(yī)生錄入醫(yī)囑的唯一入口醫(yī)生必須進(jìn)入臨床路徑下醫(yī)囑錄入初步診斷的拼音碼系統(tǒng)自動(dòng)提示路徑名稱62.系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用路徑字典點(diǎn)擊啟用63.包：黃色圓點(diǎn)

22、表示必選包例如：護(hù)理、飲食、術(shù)式等特點(diǎn)：性質(zhì)相同，互相排斥；多選一組：多條功能相近的醫(yī)囑的組合特點(diǎn)：用途相似，不會(huì)排斥；多選多引入兩個(gè)概念：包、組64.必選項(xiàng)不做要填變異65.可選項(xiàng)做了要填變異66.共有5項(xiàng)必選項(xiàng)未選擇，需依次說(shuō)明原因目前是第1項(xiàng)遺漏可補(bǔ)選因故調(diào)整執(zhí)行時(shí)間發(fā)送時(shí)：系統(tǒng)強(qiáng)制檢查必選項(xiàng)是否都選了67.對(duì)于路徑里沒(méi)有的醫(yī)囑，可以選擇“新增按鈕”，新增醫(yī)囑。68.增加：頭頸部CT血管造影69.70. 變異軌跡的管理模塊 71.時(shí)間上的變異推后：整天、包、組、單條提前：包、組、單條72.隨時(shí)可以查詢變異情況73.第3天手術(shù)醫(yī)囑推后到第5天74.輸入初步診斷拼音碼自動(dòng)匹配已有路徑名稱直接

23、鍵入路徑名稱創(chuàng)建新路徑 智能化輔助生成模塊75.待建路徑：臨床路徑中還沒(méi)有的、準(zhǔn)備以醫(yī)囑為基礎(chǔ)新建的路徑；醫(yī)生可以為這個(gè)病種起一個(gè)統(tǒng)一的路徑名稱，為制作新的路徑積累數(shù)據(jù)；輔助生成模塊：當(dāng)待建路徑中病例數(shù)滿足統(tǒng)計(jì)需要時(shí)，系統(tǒng)“臨床路徑模板生成功能”可以協(xié)助醫(yī)生創(chuàng)建一個(gè)新的路徑。76.在一定時(shí)間段內(nèi)，選擇“發(fā)熱待查-待建路徑”臨床路徑模板生成77.查找病人并挑選10個(gè)適宜病人查找病人發(fā)熱待查待建路徑106378.基準(zhǔn)病人的醫(yī)囑選擇基準(zhǔn)醫(yī)囑1063系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生自定義設(shè)置的參數(shù)，提供基準(zhǔn)路徑建議79.精減建議1063對(duì)使用頻率低的 提出刪除建議80.醫(yī)生最終確定是否精簡(jiǎn)醫(yī)囑基準(zhǔn)路徑有，但使用頻率低的醫(yī)

24、囑，建議醫(yī)生精簡(jiǎn)發(fā)熱待查-待建路徑106381.醫(yī)生最終確定是否增加醫(yī)囑發(fā)熱待查-待建路徑1063基準(zhǔn)路徑中沒(méi)有，但是使用的較多，建議增加的醫(yī)囑82.系統(tǒng)自動(dòng)將護(hù)理級(jí)別、飲食等組成 必選包系統(tǒng)自動(dòng)組包83.10個(gè)人有6次以上屬于“必選項(xiàng)”，3次以上屬于“可選項(xiàng)”。由醫(yī)生最終決定。確定必選項(xiàng)發(fā)熱待查-待建路徑1063保存整理順序84.按診斷名稱命名按治療方法命名按順序先完善路徑項(xiàng)目加入限定時(shí)間確定必選項(xiàng)確定可選項(xiàng)85.路徑通過(guò)審核后不得隨意修改臨床路徑模板維護(hù)復(fù)制路徑、調(diào)整順序快速制定路徑86.表1，臨床路徑展示（醫(yī)師版）一個(gè)病人填寫(xiě)一張表87.表2，臨床路徑告知書(shū)（患者版）88.初期：6+8張

25、表完善：8+5張表表a 臨床路徑變異原因分析記錄單表01 每天新增路徑對(duì)照表表b 臨床路徑退出記錄單表02 某個(gè)路徑執(zhí)行情況表c 臨床路徑變異分析總結(jié)報(bào)告表03 某科臨床路徑執(zhí)行情況表d 臨床路徑實(shí)施情況記錄單表04 完成情況監(jiān)督表表e 臨床路徑展示表05 ICD診斷使用情況報(bào)表表f 臨床路徑告知單（護(hù)理使用）表06 出院病人數(shù)據(jù)報(bào)表/附表表1 臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表表01新 臨床路徑每天執(zhí)行情況報(bào)表表2 臨床路徑相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)估表表09 單病種非特異性指標(biāo)評(píng)估表表3 路徑實(shí)施情況報(bào)表（內(nèi)科）表4 路徑實(shí)施情況報(bào)表（外科） 1 臨床路徑字典表表5 臨床路徑變異原因匯總表 2 臨床路徑所

26、有項(xiàng)目表6 退出臨床路徑原因匯總表 3 臨床路徑醫(yī)囑比例表7 臨床流程再現(xiàn)匯總表 4 路徑首次啟用時(shí)間報(bào)表表8 臨床路徑實(shí)施情況明細(xì)表 5 臨床路徑完成情況統(tǒng)計(jì)監(jiān)督評(píng)價(jià)改進(jìn)模塊89.表3，臨床路徑變異分析記錄（表）90.表4，臨床路徑退出記錄表91.表5，臨床路徑變異分析總結(jié)表這是一個(gè)以科室為單位按照指定的時(shí)間段統(tǒng)計(jì)臨床路徑變異分析總結(jié)表。92.表6，臨床路徑實(shí)施情況記錄表93.表1，臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表醫(yī)務(wù)處94.表2，臨床路徑非特異性指標(biāo)評(píng)估表以科室 + 路徑 +時(shí)間段 來(lái)統(tǒng)計(jì)生成的報(bào)表。95.表3、4，內(nèi)外科系統(tǒng)實(shí)施情況報(bào)告表96.表5，臨床路徑變異原因匯總97.表6，退出臨床路徑

27、變異原因匯總98.查閱、分析某個(gè)路徑的變異原因99. 臨床路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì)（按病種）臨床路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì)按病種單條臨床路徑執(zhí)行情況表100.某科室臨床路徑完成情況報(bào)表101.102.103.104.105.106.新增醫(yī)囑對(duì)照表107.5/30108.109.110.臨床路徑使用情況短信模板（一）上周臨床路徑應(yīng)用情況通報(bào)：全院通過(guò)臨床路徑必選項(xiàng)和可選項(xiàng)所開(kāi)出的醫(yī)囑與總醫(yī)囑數(shù)之比達(dá)31.5%，其中：肝膽外科7.6%、骨腫瘤科9.1%、心外科10.1%、神經(jīng)內(nèi)科10.8%、皮科14.6%、腔鏡外科16.1%、呼吸內(nèi)科19.3%、血液科20.1%、血管外科22%、消化內(nèi)科22%、腎內(nèi)科23.9%、心

28、血管內(nèi)科24.9%、 評(píng)價(jià)與自我評(píng)價(jià)111.臨床路徑使用情況短信模板（一）老年科25.5%、乳腺疾病中心26.8%、肝病科28.2%、胸外科29.5%、風(fēng)濕免疫內(nèi)科30%、創(chuàng)傷骨科31.1%、產(chǎn)科33.3%、神經(jīng)外科33.7%、婦科36.5%、中醫(yī)科38%、胃腸外科38.4%、泌尿外科39.5%、內(nèi)分泌科40.3%、骨關(guān)節(jié)科40.8%、兒科55.9%、計(jì)劃生育與生殖醫(yī)學(xué)科63.1%、耳鼻喉科71.7%、眼科74%、脊柱外科75.3%、疼痛科79.8%。請(qǐng)查找原因，共同努力，廣泛應(yīng)用臨床路徑，提高醫(yī)療質(zhì)量。 評(píng)價(jià)與自我評(píng)價(jià)112.臨床路徑使用情況短信模板（二）10月31至11-5日（上周）風(fēng)濕免

29、疫科出院20人，其中進(jìn)入正式路徑20人，完成路徑 15人。進(jìn)入正式路徑但沒(méi)有完成路徑的有5人：曹建洲4149358李茹/劉丹、王振溫246216任立敏/趙立超、黃秀珍254973任立敏/趙立超、王玉金5004083任立敏/趙立超、朱仲英274558李茹/劉丹。應(yīng)該進(jìn)正式路徑但是進(jìn)待建路徑的沒(méi)有。請(qǐng)督促醫(yī)生改進(jìn)，如有疑問(wèn)請(qǐng)電話聯(lián)系。 評(píng)價(jià)與自我評(píng)價(jià)113.臨床路徑使用情況模板（三）各位科主任：您們好！2011年7月25日，下列出院病例為完成路徑病歷，但路徑只運(yùn)行一天，嚴(yán)重影響人民醫(yī)院臨床路徑質(zhì)量，對(duì)下列醫(yī)生提出嚴(yán)厲批評(píng)，列入醫(yī)師檔案。其中：風(fēng)濕免疫內(nèi)科/4143590/劉雅芬/住院天數(shù)10天/路

30、徑天數(shù)1天；耳鼻喉科/5017054/米彥芳/住院天數(shù)10天/路徑天數(shù)1天;114.臨床路徑使用情況模板（三）耳鼻喉科/5017013/孫偉/住院天數(shù)6天/路徑天數(shù)1天;婦科/4143881/劉燕/住院天數(shù)5天/路徑天數(shù)1天;血液科/4132787/溫磊/住院天數(shù)4天/路徑天數(shù)1天;兒科/4144006/王靜/住院天數(shù)4天/路徑天數(shù)1天;風(fēng)濕免疫內(nèi)科/4142361/平春玲/住院天數(shù)27天/路徑天數(shù)1天115.變異原因不規(guī)范短信模板(四）各位主任：您們好！7月25日（周一）用數(shù)字和符號(hào)代替變異原因的有：骨關(guān)節(jié)科/寇伯龍/4144182/sq、骨關(guān)節(jié)科/寇伯龍/4144081/tc、心外科/廉波

31、/4143785/v116.變異原因不規(guī)范短信模板(四）各位主任：您們好！7月25日（周一）用數(shù)字和符號(hào)代替變異原因的有：骨關(guān)節(jié)科/寇伯龍/4144182/sq、骨關(guān)節(jié)科/寇伯龍/4144081/tc、心外科/廉波/4143785/v117.醫(yī)囑比例短信模板(五）主任您好！上周（5.21-5.27）眼科，所有醫(yī)師所開(kāi)醫(yī)囑按照路徑中醫(yī)囑數(shù)/全部醫(yī)囑數(shù)統(tǒng)計(jì)如下：*22%（43/200）、*58%（25/43）、*66%（727/1110)。請(qǐng)查找原因，盡量從路徑中開(kāi)醫(yī)囑。 118.119.120.121.2011年 出院病人數(shù)52190 總進(jìn)入路徑人次36078類別路徑數(shù)進(jìn)入路徑人次進(jìn)入路徑人次/

32、出院病人數(shù)進(jìn)入路徑人次/總進(jìn)入路徑人次科室上報(bào)主要路徑921954237.4%54.2%科室內(nèi)使用頻次前三位932475747.4%63.6%122.分析主要病種和使用頻次高的病種不匹配的原因 創(chuàng)傷骨科：分析原因可能是我科病種數(shù)目太多，而且不同時(shí)間段收治的主要病種又不盡相同，因此造成病種較為分散，某病種雖為我科主要病種，但實(shí)際并不像其他科那樣，占據(jù)比例和數(shù)量那樣大，只是排在前面。且與時(shí)間相關(guān)，如冬季老年髖部骨折就相對(duì)較多。123.分析主要病種和使用頻次高的病種不匹配的原因 消化科：我了解了一下消化科的情況，您上一次要求的統(tǒng)計(jì)主要臨床路徑，我們從主任那里得到的反饋是挑選既是我們科的主要病種、同時(shí)

33、又要覆蓋臨床科研的臨床路徑，因此結(jié)合我們科的科研情況，我們挑選了結(jié)腸息肉、食道靜脈曲張硬化治療和潰瘍性結(jié)腸炎三個(gè)病種的臨床路徑，我看到您給我們反饋出來(lái)，我們科實(shí)際上占前三位的臨床路徑病種是：結(jié)腸息肉、膽總管結(jié)石和消化性潰瘍，原因就是上面所述，謝謝！124.兩條路徑并行場(chǎng)景：結(jié)甲的病人并發(fā)高血壓，需要處理結(jié)甲路徑第1天第2天第3天第4天第5天第6天高血壓路徑第1天第2天第3天院級(jí)路徑：如糖尿病、高血壓、激素、免疫抑制劑等院內(nèi)常見(jiàn)共用的短路徑125.多條路徑序貫執(zhí)行按照臨床疾病發(fā)展的客觀規(guī)律，需要一個(gè)路徑群來(lái)完成這一疾病的診療工作場(chǎng)景：腎內(nèi)科IgA腎病，患者入院時(shí)絕大部分患者并非明確診斷的，需要經(jīng)

34、過(guò)系列篩查才能確診此病篩查路徑入院路徑1治療路徑診斷明確路徑2康復(fù)路徑后續(xù)治療路徑3126.路徑暫停場(chǎng)景：胃癌的患者術(shù)后需要進(jìn)入監(jiān)護(hù)病區(qū)治療1-2天；此時(shí)需要胃癌的路徑暫停2天；患者從監(jiān)護(hù)回到普通病房后，路徑繼續(xù)執(zhí)行 第一不退出 第二繼續(xù)完成路徑胃癌路徑第1天第2天第3天進(jìn)監(jiān)護(hù)進(jìn)監(jiān)護(hù)第4天第N天監(jiān)護(hù)室路徑第1天第2天127.Page128圍手術(shù)期路徑整體流程圖圍手術(shù)期臨床路徑128.Page129圍手術(shù)期-麻醉路徑129.刪除96個(gè)路徑隱藏31個(gè)路徑臨床路徑質(zhì)量管理130.臨床診斷及手術(shù)和操作名稱的整理和使用131.臨床診斷的整理和使用 臨床工作需要 管理工作需要 臨床路徑需要 DRGs付費(fèi)需

35、要 5,6520 5248 6700 132.ICD診斷在臨床運(yùn)用中存在的問(wèn)題ICD診斷不分左右缺少術(shù)后不支持TNM分期沒(méi)有待查診斷更新慢基數(shù)大而全133.臨床診斷庫(kù)整理方法 -培訓(xùn)整理ICD10庫(kù)的意義 -臨床專家意見(jiàn)放在首位 -病案專家標(biāo)出相應(yīng)編碼 -常見(jiàn)問(wèn)題的解決方法 院自備書(shū)寫(xiě)（庫(kù)中沒(méi)有、庫(kù)中有、 不規(guī)范診斷庫(kù)中有） 134.ICD10庫(kù)應(yīng)用 -首頁(yè)自動(dòng)生成 -改變醫(yī)生習(xí)慣（自由錄入/挑選） -入院診斷、出院診斷需從庫(kù)中挑選 -每日短信通知科主任135.診斷庫(kù)使用持續(xù)改進(jìn) -建立人民醫(yī)院診斷字典 -降低“院自備”填寫(xiě)數(shù)量 降低“院自備”中正確診斷數(shù)量（個(gè)體糾錯(cuò)） 增加正確診斷進(jìn)入診斷字

36、典 建立錯(cuò)誤診斷庫(kù)（個(gè)體糾錯(cuò)） -增加醫(yī)保報(bào)銷診斷136.醫(yī)生輸入診斷時(shí)，可以在ICD診斷基礎(chǔ)上輸入診斷描述，完善了ICD診斷，使診斷更加貼近實(shí)際要求診斷可以按中文名檢索規(guī)范診斷醫(yī)、教、科、管理統(tǒng)計(jì)的質(zhì)量基礎(chǔ)137.138.139.140.申請(qǐng)使用院自備診斷141.142.臨床路徑使用情況短信模板（六）主任您好！上周呼吸科通過(guò)院自備填寫(xiě)診斷與診斷庫(kù)相同的有：8B/金仙/322360、8B/劉亞男/4150620、8B/吳炆璇/4151459、8B/鄭海倫/4150870.請(qǐng)督促醫(yī)生改進(jìn)，如有疑問(wèn)請(qǐng)電話聯(lián)系。143.降低醫(yī)院自備中正確診斷數(shù)量醫(yī)院自備中診斷與庫(kù)中診斷相同者基線：占總診斷數(shù)的46.

37、9%一月后上述指標(biāo)降至10%左右兩個(gè)半月后上述指標(biāo)至4%左右，共27條三個(gè)月后上述指標(biāo)至2%左右，共11條五個(gè)月后上述指標(biāo)降到1%144.增加正確診斷進(jìn)入診斷字典整理醫(yī)院自備中與ICD10庫(kù)不同診斷50天，去重，1811個(gè)第一診斷培訓(xùn)不要用錯(cuò)誤診斷正確診斷312條整理后進(jìn)入ICD10診斷庫(kù)中145.增加正確診斷進(jìn)入診斷字典天數(shù)第一診斷總數(shù)不規(guī)范診斷正確診斷第一次5018111499312平均一天36.2229.986.24第二次25640414226平均一天25.616.569.04第三次2739836929平均一天14.7413.671.07第四次3039634056平均一天13.211.3

38、31.87146.建立錯(cuò)誤診斷庫(kù)個(gè)體糾錯(cuò)建立錯(cuò)誤診斷庫(kù)：2011年3月3日-7月31日，一萬(wàn)五千余條對(duì)照出前一日錯(cuò)誤診斷短信通知科主任個(gè)體糾錯(cuò)147.148.建立人民醫(yī)院手術(shù)和操作字典 -整理手術(shù)和治療字典的意義 -臨床專家意見(jiàn)放在首位 -病案專家標(biāo)出相應(yīng)ICD-9CM3編碼 149.150.151進(jìn)入手術(shù)名稱錄入界面151.152方法一：首字母檢索手術(shù)名稱152.153選擇手術(shù)名稱后自動(dòng)帶出ICD9編碼；可以在手術(shù)描述中填寫(xiě)具體部位153.154方法二：部分字段檢索手術(shù)名稱154.155方法三：庫(kù)中沒(méi)有需要的手術(shù)名稱155.156確認(rèn)“院自備”中填寫(xiě)手術(shù)名稱156.收集手術(shù)和操作名稱進(jìn)入字典

39、短信模板（七）主任您好！3月3-11日（上周）科通過(guò)院自備填寫(xiě)的手術(shù)和操作名稱有個(gè)與醫(yī)院手術(shù)和操作字典不同:。如果該手術(shù)和操作名稱是正確的，需要加到手術(shù)和操作字典中，請(qǐng)短信回復(fù)趙紅梅，如確定是錯(cuò)誤的，請(qǐng)督促臨床醫(yī)師從手術(shù)和操作字典中挑選標(biāo)準(zhǔn)名稱，謝謝。157.158.159.試點(diǎn)DRGs規(guī)范病案首頁(yè) 病案首頁(yè)113項(xiàng)中82項(xiàng)由系統(tǒng)自動(dòng)生成。160.病案首頁(yè)上報(bào)系統(tǒng)病案室雙屏審核：在保留醫(yī)生原始記錄的同時(shí)，病案人員審核修訂，使得首頁(yè)的數(shù)據(jù)更科學(xué)更準(zhǔn)確161.162.經(jīng)驗(yàn)分享163.主要人員及職責(zé) 院長(zhǎng) 管理委員會(huì)成員 醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量管理人員 處長(zhǎng) 聯(lián)絡(luò)人 具體工作人員 科主任 個(gè)案管理員 信息人員 164.通過(guò)利益相關(guān)者談話及個(gè)體糾正的方法將臨床醫(yī)生和管理者緊密聯(lián)系在一起 知識(shí)培訓(xùn)：管理者、個(gè)案管理員、科室其他醫(yī)生、科主任系統(tǒng)開(kāi)發(fā)：基于電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)生工作站系統(tǒng)字典制作： 路徑字典：規(guī)定病種、DRG覆蓋病種、科室自己選擇 臨床診斷字典：與ICD10編碼的關(guān)聯(lián) 手術(shù)和操作名稱字典：與ICD9-CDM3關(guān)聯(lián)個(gè)體糾正：進(jìn)路徑后沒(méi)有完成路徑、應(yīng)進(jìn)正式路徑但是進(jìn)待建路徑、變異原因填寫(xiě)、新增醫(yī)囑與當(dāng)天醫(yī)囑相同的條目數(shù)、醫(yī)師