1、優(yōu)勢病種診療方案和臨床路徑腰椎間盤突出癥診療常規(guī)定義腰椎間盤發(fā)生退行性病變以后，因某種原因(損傷、過勞等) 導致纖維環(huán)部分或全部破裂，連同髓核一并向外膨出，壓迫神經(jīng) 根或脊髓引起腰痛和一系列神經(jīng)癥狀者，稱為腰椎間盤突出癥。 檢查程序.問診。仔細詢問患者病史、疼痛的性質(zhì)、伴隨癥狀、既往病 史等。有無下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否過膝; 持續(xù)性或間歇性加重之單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，麻木沉重，或因 咳嗽、噴嚏而加重。.望診。患者行走是否困難，表情是否痛苦。腰部皮膚有無紅 腫、瘀血；脊柱有無畸形；腰椎是否側(cè)彎、平腰或后凸畸形；或 軀干偏歪于一側(cè)，不能自如站立；或間歇性跛行，行走時下肢無 力，

2、下蹲后癥狀減輕。.查體。(1)觸診。腰椎有無明顯側(cè)突畸形；腰部能否觸及到結(jié)節(jié)或條索 狀物，局部肌肉是否緊張；棘突旁有無壓痛點，并向下肢放射； 腰后伸按壓痛點是否疼痛加?。徊【没贾∪馐欠裎s，感覺是 否遲鈍，背伸力是否減弱或消失等癥。(2)腰部活動度。腰部前曲、后伸、側(cè)彎活動、左右旋轉(zhuǎn)是否受 限。(3)神經(jīng)支配區(qū)感覺情況、腱反射、肌力，常規(guī)檢查試驗，如直 腿抬高或加強試驗是否陽性。病理反射是否引出，如巴彬斯基氏 征、奧本罕姆氏征、戈登氏征。.影像學檢查。如X線片顯示腰椎是否側(cè)彎、增生、椎間隙不等 寬或狹窄(包括正位、側(cè)位片)。CT、MRI有無陽性提示。診斷依據(jù).有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，

3、大部分患者在發(fā)病前有 慢性腰痛史。.常發(fā)生于青壯年。.腰痛向臀部及下肢放射過膝，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時 疼痛加重。.脊柱側(cè)彎，腰生理曲度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下 肢放射，腰部活動受限。.風寒濕型：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感， 頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2、氣滯血瘀：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌 質(zhì)暗，脈弦。3、痰濕阻絡(luò)：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆，舌暗 紅，苔厚膩，脈弦滑。4、肝腎不足：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅 日赤，舌紅少津，脈弦。5、氣血虧虛，頭暈?zāi)垦?而色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠

4、 參力.舌淡苔少.脈細弱。【分型】1、頸型頸椎病，也稱局限性頸椎病，是指頭、頸、肩臂疼痛并有 相應(yīng)的壓痛點，X線片顯示無明顯改變。此型臨床上極為常見，是 最早期的頸椎病.和神經(jīng)根型頸椎病的主要區(qū)別：沒有手指串麻、 肌肉萎縮等神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀，有時二者不易截然分開。由 于癥狀較輕，往往重視不夠，以致反復(fù)發(fā)作時病情加重，不少反 復(fù)落枕的病人多屬于此型。鑒別診斷落枕：頸部一側(cè)的肌肉因扭傷(如夜間睡眠姿勢不良、枕頭不合 適等)，或感受風寒而引起痙攣，出現(xiàn)腫脹、疼痛，頭部偏向患 側(cè)，下頜歪向健側(cè)，頭部活動受限，動則疼痛加劇。疼痛呈牽掣 狀，可涉及肩背部和上肢，患處有肌緊張和壓痛，多于起床后突 然發(fā)病

5、，輕者數(shù)日可愈，或拖延數(shù)周不愈和反復(fù)發(fā)作者。反復(fù)落 枕者和頸型頸椎病不易區(qū)叫，二者治療基本相同。頸部扭傷：頸部外傷史。頸部活動受限局部肌肉痙攣，并有壓痛。.神經(jīng)根型頸椎?。阂陨窠?jīng)根受累為主要臨床表現(xiàn)。(1)多數(shù)在30歲以上發(fā)病，起病緩慢，病程較長，反復(fù)發(fā)作。(2)頸、肩部疼痛，伴上肢放射痛及麻木，癥狀多為單側(cè)，可 伴有頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等癥狀。(3)頸部僵硬，活動受限，棘突、棘突旁或沿肩脾骨內(nèi)緣有壓 痛點。(4)影像學檢查：X線正位片可見頸椎側(cè)彎，鉤椎關(guān)節(jié)不對稱、 增生，棘突側(cè)歪，椎間隙狹窄。側(cè)位片可見頸椎生理曲度變直、 連線中斷、成角、反張。CT、MRI檢查有助于了解椎間盤突出，骨

6、刺對椎管和椎間孔的侵占情況，以判斷脊髓或神經(jīng)根受壓等程度。 鑒別診斷頸椎間盤突出癥：多發(fā)生干青壯年，有明顯外傷史，x線檢查 可能沒有明顯的退行性改變。脊髓空洞癥：起病年齡較早，多見20 30歲；一側(cè)或 雙側(cè)上肢乃至上胸部呈一致性的痛溫覺喪失，而觸覺和深感覺無 改變；常合并有脊柱后凸、顱底壓跡等先天性畸形，而無椎體 增生及椎間隙狹窄等退行性改變；霍夫曼氏征多為陰性；手 部肌肉萎縮明顯，出現(xiàn)較單.可呈鷹爪狀；植物神經(jīng)功能紊亂 者以迷走神經(jīng)功能障礙明顯，多有胃酸缺乏。腕管綜合癥：疼痛麻木主要發(fā)生于梯側(cè)手掌和拇、中、食 指，以夜間發(fā)作為主，影響睡眠，常在反復(fù)甩手后緩解；指壓 腕橫韌帶近側(cè)緣，保持腕關(guān)節(jié)

7、背伸位3060秒，或側(cè)血壓時，僅 將氣壓加至收縮壓以上，可使拇、食、中指麻木、疼痛誘發(fā)或加 ??；無頸神經(jīng)根壓迫和放射性疼痛、麻木，壓頸試驗等陰性， 頸椎X線片無改變；腕管封閉后癥狀明顯消退。胸廓上口綜合征：常由于第七頸椎橫突過大或頸肋所致，x線 片可以顯示.可見上肢麻木、疼痛、腫脹，鎖骨上窩前斜角肌附 著點區(qū)有壓痛，并放射到手.斜角肌試驗陽性(即醫(yī)師摸住患者 梯動脈，讓患者深呼吸.同時頭后伸，下順轉(zhuǎn)向患側(cè)，樓動脈減 弱或消失者為陽性，應(yīng)與對側(cè)比較)。.椎動脈型頸椎?。号R床上表現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、四肢麻木、 雙目視物不清，甚至猝倒，但無意識障礙。癥狀的出現(xiàn)常與頭頸 轉(zhuǎn)動有關(guān)。診斷比較困難.需要結(jié)

8、合臨床綜合分析確立診斷。鑒別診斷美尼爾氏綜合癥：突然發(fā)作的劇烈眩暈，伴惡心嘔吐，發(fā)作時 出現(xiàn)規(guī)律性水平性眼屬，有明顯的緩解期，前庭功能減弱或遲鈍, 電測聽檢查，可有重震現(xiàn)象，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。.交感型頸椎?。阂灶^頸、上肢交感神經(jīng)功能異常為主要臨床表 現(xiàn)。(1)多數(shù)病例有輕微的頸、肩痛等神經(jīng)根刺激征，頭痛、枕部 痛、頭脹、視物模糊、眼發(fā)澀或流淚、雙側(cè)瞳孔或瞼裂大小不等, 眼窩部脹痛等，耳聾、耳鳴.一側(cè)面部無汗或多汗，手麻木、腫 脹、發(fā)涼，心率不齊，心動過速或過緩等。(2)有上述交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)，并有神經(jīng)根刺激征 和頸排病的x線征象，則可確定診斷。無合并神經(jīng)根刺激征的病 例診斷比較

9、困難，需同耳科、眼科、神經(jīng)科共同會診。.脊髓型：以頸部脊髓受壓迫為主要臨床表現(xiàn)的頸椎病。(1)頸肩痛伴有四肢麻木、肌力減弱或僵硬，行走笨拙或雙腳 如踩棉花，甚至不能站立與行走。病程較長，逐漸加重或反復(fù)發(fā) 作。(2)感覺障礙以痛覺減弱或消失為常見，手部肌肉萎縮，四肢 肌張力增高，腱反射亢進，可引出病理反射。(3)腦脊液常規(guī)檢查及生化檢查正常，少數(shù)病歷蛋白稍高。(4)頸椎x線平片所見與神經(jīng)根型頸椎病相同，CT、MRI檢查 可以進步判斷對脊髓受壓的程度及部位的確定?！局委煼桨浮恳?、急性期(一)臨床表現(xiàn).頸、肩背疼痛劇烈、頭痛頭暈較甚，頸部僵硬，上肢麻木、 疼痛明顯，難以入睡。.頸部活動功能嚴重受限，

10、病變頸椎棘突、患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角 常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)。.臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，壓頂試驗陽性。. X線正位片顯示，頸椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄，張口位可有 齒狀突偏歪，側(cè)位片顯示頸椎曲度變直，或后凸畸形，有骨質(zhì)增 生或韌帶鈣化.斜位片可見椎間孔變小，CT、MRI檢查對定性定位 診斷有意義。(二)治療1.推拿治療（1）基礎(chǔ)手法患者取俯臥位，醫(yī)師站其旁，用雙手拿揉頸部及兩肩部，反 復(fù)施準，時間2分鐘，以放松肌肉為主。醫(yī)師用拇指撥揉項韌帶，由輕而重，重點施術(shù)于陽性反應(yīng)物, 反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘。醫(yī)師用雙手拿提兩側(cè)斜方肌，反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘。醫(yī)師用掌根部沿脊柱兩側(cè)（胸1胸7）做揉法，反復(fù)施術(shù), 時間

11、2分鐘，若局部有壓痛點，可用雙手拇指重點按壓。醫(yī)師用拇指揉點風池、風府、啞門、肩外俞、膏肓穴，時間 各1分鐘?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)師用小魚際沿胸鎖乳突肌自上而下做揉法, 反復(fù)施術(shù)35遍，隨后點按頸中穴（風池與翳明連線中點下2 寸，胸鎖乳突肌后緣處），時間約I分鐘。醫(yī)師用雙手拇指連續(xù)按壓鎖骨下緣35遍（由內(nèi)向外）， 隨后沿左右上肢樓側(cè)做拿揉法，點按內(nèi)關(guān)穴，時間約1分鐘。若頸椎側(cè)彎、棘突偏歪，則采用頸椎定位扳動法（坐位）。 以右側(cè)為例，醫(yī)師用右手拇指頂住向右偏歪的棘突，左手扶于頭 部左側(cè)，囑患者頸部前屈30。左右，左手向右側(cè)推扳，此時可聽到 響聲。頸椎側(cè)彎手法同前。若頸椎間隙狹窄，采用頸部拔伸法，可聽

12、到響聲（仰臥、坐 勢均可）。（2）對癥治療頸型：點按肩鶻、曲池、天宗，時問各1分鐘。神經(jīng)根型：點按大椎、頸根穴（風池穴直下平第七頸椎，在 斜方肌骨腹前緣，肩井前2寸凹陷處）、神門，時間各I分鐘。交感型：醫(yī)師用雙手拇指連續(xù)按壓那門至內(nèi)關(guān)，反復(fù)施術(shù) 3-5）遍，隨后點按肝俞、腎俞。椎動脈型：推橋弓35遍，隨后點按隔俞、太淵，時間各 1分鐘。若頭暈明顯者，則加點按百會、率谷、后溪，時間各I分 鐘。脊髓型：重癥患者建議轉(zhuǎn)院治療，輕癥患者對癥處理。如伴 有下肢癥狀，則點按鶴頂、陽陵泉、委中、血海穴，另參照膝關(guān) 節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手法進行加減。3.辨證選擇口服中藥湯劑.風寒痹阻證治法：祛風散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方

13、法：羌活勝濕湯加減。羌活、獨活、藁本、防風、炙甘草、 川穹、蔓荊子等。.血瘀氣滯證治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。推薦方法：桃紅四物湯加減。熟地黃、當歸、白芍、川穹、桃仁、 紅花等。.痰濕阻絡(luò)證治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。推薦方法：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白 術(shù)、甘草等。肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛。推薦方法：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、 澤瀉、桂枝、附子（先煎）等。氣血虧虛證治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。推薦方法：黃黃桂枝五物湯加減。黃芭、芍藥、桂枝、生姜、大 棗等。.針灸療法.針刺法：局部取穴為主，遠部取穴為輔，選穴：頸夾脊、風池、 肩外俞、手三里、合谷等

14、穴。每日1次。.灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。.牽引療法.耳針選穴.肝、腎、頸、頸椎、皮質(zhì)下。每周2次。.物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等。.其他外治法：貼敷、熏蒸、涂擦、膏摩、刮箱、拔罐、中藥離子 導入等。.功能訓練。【注意事項】.推拿治療前要排除頸椎骨折、腫瘤、結(jié)核、先天畸形等病癥。.治療期間，患者低枕仰臥休息，減少頸部活動，注意頸部保暖。.脊髓型頸椎病，重癥不宜進行推拿治療?！救朐褐刚鳌?頸、臂疼痛，處于被動體位癥狀不緩解。.頸、臂疼痛，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段感覺減弱，短期內(nèi)出現(xiàn)明顯 肌萎縮.頭暈，目眩，視物不清，于被動姿態(tài)。.出現(xiàn)頸髓受壓，肢體麻木，運動顯著不

15、便。.頸椎病反復(fù)發(fā)作，要求住院治療者。.診斷明確，常規(guī)治療不明顯，適應(yīng)于輸液、牽引或其他治療者。 【療效標準】.治愈：原有病癥消失，頸、肢體功能、肌力恢復(fù)正常，能參加正 常勞動和工作。.好轉(zhuǎn).原有癥狀減輕，頸肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。.未愈.癥狀無改善?！境鲈簶藴省?臨床癥狀、體征消失，無明顯的后遺癥。.臨床癥狀、休征減輕。【臨床評定指標】治愈率72. 5%好轉(zhuǎn)率22. 5%未愈率5%病死率0.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程久者可出現(xiàn)肌 肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾 背伸力減弱。.影像學檢查。X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病 變椎間隙變窄

16、，相鄰邊緣有骨贅增生。CT和MRI檢查可顯示椎間 盤突出的部位和程度。鑒別診斷急性腰扭傷表現(xiàn)為腰肌痙攣，可出現(xiàn)保護性脊柱側(cè)彎，下肢 放射性疼痛，但放射痛不過膝關(guān)節(jié)，或直腿抬高牽涉性受限，但 無椎旁的壓痛放射癥狀，屈頸試驗陰性。坐骨神經(jīng)炎常有感受風寒濕病史。下肢持續(xù)性刀割樣疼痛， 夜間尤為明顯。腰椎外觀無畸形，無椎旁壓痛。下肢直腿抬高雖 可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，但抬腿角度一般在50。以上。腰臀部肌肉、筋膜炎可出現(xiàn)腰臀部疼痛，其性質(zhì)為燒灼樣疼 痛，但無腰椎側(cè)彎畸形。梨狀肌損傷可出現(xiàn)腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高50。 70。受限，大于70。則疼痛緩解，梨狀肌擠壓試驗和抗阻試驗陽性, 腰椎外觀無畸形，無椎

17、旁壓痛與放射癥狀。腰椎或舐骼關(guān)節(jié)結(jié)核患者腰部怕受震動，叩擊患部可有劇烈 疼痛，常有低熱，紅細胞沉降率增高，可能有肺結(jié)核史。X線片顯 示腰椎間隙變窄，椎體邊緣模糊不清，有骨質(zhì)破壞、寒性膿腫， 也可發(fā)現(xiàn)腰椎小關(guān)節(jié)破壞。椎管狹窄癥可引起神經(jīng)根壓迫癥狀，表現(xiàn)為間歇性跛行，站 立行走時癥狀加重；臥床、下蹲時癥狀減輕。X線片顯示腰椎間隙 變窄，關(guān)節(jié)突肥大而靠近中線，椎管的矢狀徑和冠狀徑縮短，必 要時行椎管內(nèi)造影。腰椎骨折有明顯外傷史，X線檢查一般能確診。證候分型.血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯 仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。.寒濕型：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥

18、痛不減，受寒及陰 雨加重，肢體發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。.濕熱型：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天 痛增。活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦 數(shù)。.肝腎虧虛：腰酸痛，腰膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽 虛者，面色 白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎， 早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴， 面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃 味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。分型*根據(jù)患者的不同年齡、椎間盤各組成部分、小關(guān)節(jié)及相應(yīng)椎體 形態(tài)的變化及其發(fā)展過程各有不同，每個患者的臨床癥狀和體征 以及影像學的變化也各不相同，結(jié)合病因病

19、理、臨床表現(xiàn)、影像 學特征可分為四個類型。（一）青少年型（軟骨板破裂型）.多有明顯的外傷史，從事專業(yè)訓練的少年運動員易得，或平時 缺乏鍛煉，突然加大運動量，腰部為各種運動的應(yīng)力集中點，在 過度扭曲、牽拉、頓挫或沖擊應(yīng)力作用下易發(fā)生此類損傷。.傷后腰背痛是主要癥狀，腰部及下肢活動障礙較疼痛更明顯。由 于少兒活潑好動的性格，繼續(xù)堅持運動或正常生活，往往在幾天 或幾周后逐漸出現(xiàn)下肢串痛，雙下肢串痛較單側(cè)串痛多見。.腰姿異常和直腿抬高試驗受限明顯，為少年患者的特點，表現(xiàn)為 腰曲平直、反張及側(cè)彎。.X線側(cè)位片顯示腰生理前突消失，患椎椎體后下緣粗糙不平、后 下角模糊不清，有時出現(xiàn)小骨片陰影，CT或MRI掃

20、描可見到撕裂 的軟骨或骨片陰影。（二）彈力型（彈力突出）.青壯年多見，發(fā)病多與跌、撲、閃、扭有關(guān)。.發(fā)病急，癥狀重，多數(shù)先有急性腰痛，腰活動受限，轉(zhuǎn)側(cè)困難， 動則加重，幾天或幾周后出現(xiàn)下肢放射性疼痛，單肢串痛多于雙 側(cè)串痛。.咳嗽征常為陽性，抗痛性腰椎側(cè)彎，定向性腰活動受限。.X線正位顯示腰椎側(cè)彎、骨盆傾斜、患椎偏歪或旋轉(zhuǎn)。X線側(cè)位 顯示患椎間隙前后平直或后寬前窄，但椎間隙高度正常。CT掃描顯示邊緣整齊的突出塊影。（三）退變失穩(wěn)型.中年人多見，往往在輕微的不隨意的小動作情況下發(fā)病，突然腰 痛，腰肌痙攣，在某種姿勢下不敢活動。經(jīng)臥床休息，腰部痛點 封閉，或適當?shù)耐颇檬址?，有時可有立竿見影的效果，

21、但易復(fù)發(fā)。.沿坐骨神經(jīng)放射性疼痛，疼痛的強度隨纖維環(huán)破裂的程度，突出 物的大小、形態(tài)及部位而定。.癥狀特點是出現(xiàn)下肢放射痛以前多有慢性復(fù)發(fā)性腰痛，有時出現(xiàn) 雙下肢交替性放射痛，脊柱外形變化較輕，腰椎側(cè)突的方向時有 變化。.X線顯示患椎間隙變窄，椎體終板緣骨密度增高（軟骨板退變）, 立位前屈后伸時病椎間隙開閉程度較大，椎體向前或向后滑移， 正位顯示患椎向左或向左旋轉(zhuǎn)移位，棘突旋離中軸線，小關(guān)節(jié)不 對稱。CT掃描顯示關(guān)節(jié)突錯位、不對稱，椎間盤纖維環(huán)呈不規(guī)則的破裂 和彌漫性的向周圍膨隆，有時表現(xiàn)為髓核碎片擠入椎管。（四）增生狹窄型.中老年人發(fā)病率高。.腰腿痛病史長，常為輕重不等的反復(fù)發(fā)作，疼痛程度較

22、輕，下肢 麻木，脹、沉、酸、困的感覺較明顯，氣候變化、精神及身體疲 勞時加重。.間歇性神經(jīng)性跛行為該型的癥狀特點，晨起時腰部發(fā)僵，活動后 稍好轉(zhuǎn)。步行或久立后下肢麻木及放射痛，蹲下或坐位休息后好 轉(zhuǎn)可以繼續(xù)步行，但不久，又出現(xiàn)下肢麻木及串痛。.腰部曲線的改變較固定，常有代償性腰形異常。.主觀癥狀多于客觀體征，如直腿抬高試驗陽性率較低。.X線顯示患椎間隙變窄較明顯，椎體邊緣硬化骨贅形成，有時出 現(xiàn)破裂或向椎管內(nèi)突出的椎間盤組織部分骨化。椎間小關(guān)節(jié)突增 生內(nèi)聚，黃韌帶肥厚、鈣化。椎管或側(cè)隱窩變形或狹窄。CT或MRI檢查，可清楚顯示椎間盤各成分的退變程度及其對椎管 的影響程度。治療方案一、急性期（一

23、）臨床表現(xiàn).腰腿疼痛劇烈，并伴有下肢放射性疼痛，腰部活動功能嚴重受限, 生活不能自理。.腰椎明顯畸形，腰肌、髓部明顯壓痛。.挺腹試驗、腰部叩擊試驗、直腿抬高試驗、背伸試驗均為陽性。 其中直腿抬高試驗小于30。.X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄， 相鄰邊緣有骨贅增生，CT檢查可顯示椎間盤突出的部位和程度。（二）治療.手法治療（1）松解手法，包括點法、壓法、搖法、滾法、推法、掌揉法、 拍法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復(fù)手法之 前的準備手法。松解類手法要求：均勻、持久、有力、柔和、深 透，要做到“柔中有剛，剛中有柔”。(2)整復(fù)類手法，包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法

24、、牽引按壓法、 腰椎旋扳法等適用于緩解期及康復(fù)期?？筛鶕?jù)患者具體情況及耐 受性，以及一時的治療體會可單項或者多項組合各類整復(fù)手法。 急性期可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗以及患者的具體情況慎重選擇整復(fù)類手 法。a.俯臥拔伸法：豎著一手按壓患者腰部，另一手托住患者兩腿或者 單腿，使其下肢盡量后伸。兩手相對用力，有時可聽到一聲彈響。 可做12次。b.斜扳腰椎法：患者健側(cè)側(cè)臥，患側(cè)在上，患側(cè)的下肢屈曲，腱側(cè) 下肢伸直。術(shù)者站立其前面，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在 患側(cè)肩前方向向外推動，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動， 調(diào)整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正 好落在病變腰椎節(jié)段上。當將脊柱扭轉(zhuǎn)致

25、彈性限制位時，術(shù)者可 感受到抵抗，適時做一突發(fā)有控制的扳動,擴大扭轉(zhuǎn)幅度3 5 , 可聽到“咔嗒”聲響，一般表示復(fù)位成功。注意切不可使用暴力, 扳動要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收，關(guān)節(jié)彈響雖常標志手法復(fù)位 成功，但不可追求彈響。c.牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手 拉患者兩踝，對抗牽引數(shù)分鐘。術(shù)者用拇指或掌根按壓痛點部位。 按壓時結(jié)合兩助手牽引力，增加按壓的力量。e.腰椎旋轉(zhuǎn)扳法：患者坐位，腰部放松。以右側(cè)為患側(cè)為例：助手 固定患者左側(cè)下肢肌骨盆，術(shù)者坐于右后側(cè)，左手拇指抵住需扳 動的棘突右側(cè)方，右手從患者右側(cè)腋下穿過，向上從項后按壓住 患者左側(cè)肩部，令患者主動緩慢彎腰至最大

26、限度后，再向右側(cè)旋 轉(zhuǎn)至一定限度時，術(shù)者左手拇指從右向左頂推棘突，右手扳肩右 旋，而右肘同時上抬。上述三個動作同時協(xié)調(diào)進行，使腰部旋轉(zhuǎn) 到做大幅度，?？筛械阶笫帜粗赶录换瑒痈谢蚵牭窖堪l(fā)出“咔 嗒”聲響。.針灸療法(1)主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴 位，配合遠端穴位，針灸(或電針)止痛或遠端穴位按摩止痛， 切忌在病變局部進行手法治療。針灸(或電針)選穴：大腸俞、 秩邊、環(huán)跳、殷門、后溪、陽陵泉、委中、承山。(2)灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥(1)血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。川與、當歸、五靈脂、

27、香附、甘草、 羌活、沒藥、牛膝、秦無、桃仁、紅花、地龍等。中成藥：七厘膠囊、腰痹通膠囊等Q(2)寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方藥：獨活寄生湯加減。獨活、寄生、杜仲、牛膝、黨參、 當歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細辛、防風、秦芳、 娛蚣、烏梢蛇等。中成藥：小活絡(luò)丹等。(3)濕熱痹阻證治法：清熱利濕、通絡(luò)止痛。推薦方藥：大秦蕪湯加減。川茸、獨活、當歸、白芍、地龍、甘 草、秦充、羌活、防風、白芷、黃苓、白術(shù)、茯苓、生地、熟地 等。(4)肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛。陽虛證推薦方藥：右歸丸加減。山藥、山茱萸、杜仲、附子、桂 枝、枸杞子、鹿角膠、當歸、川苜、狗脊、牛膝、川斷、桑寄

28、生、 菟絲子等。陰虛證推薦方藥：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、 白芍、牛膝、陳皮、當歸、狗骨等。中成藥：獨活寄生膠囊、健步虎潛丸等。腰腿痛方，溫服，150ml, Bido.中藥辨證外治：中藥離子導入：根據(jù)不同的辨證分型，將煎煮好的中藥湯劑，用 離子導入的方式，滲透入腰部。每日一次，每次1520分鐘。 中藥貼敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛類膏藥；緩解期及康 復(fù)期用狗皮膏及其他溫經(jīng)通絡(luò)的膏藥。每日一貼。中藥熏洗：根據(jù)不同的辨證分型，兼煎煮好的中藥湯劑，先以熱 氣熏蒸患處待誰適度時再用藥水浸洗患處。每日一次，每次15 一20分鐘。.牽引療法：電動牽引：采取間斷或持續(xù)的電動骨盆牽引，牽引

29、力為體重的1/5 1/4左右，每日一次，每次1020分鐘，適合于非急性期 患者。急性期慎用牽引。其他牽引：三維多功能牽引床牽引等。.物理治療：蠟療、激光、紅外線照射、電磁療法等，可根據(jù)患者情況每日予 以單項或者多項選擇性治療。.局部拔罐，針刺放血拔罐。每日1次。.口服VB1、VB6等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。痛甚可服用少量的鎮(zhèn)痛藥， 如扶他林、芬必得、消炎痛栓等。手法治療注意事項有下列情形之一的，忌用或慎用手法：.影像學示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有 明顯受損者，慎用手法治療；.體質(zhì)較弱，或者孕婦等。.患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；.體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。入院指征.初發(fā)嚴重腰腿疼痛，臥床休息無緩解。.慢性腰腿痛，急性發(fā)作，影響生活自理與工作。.診斷明確，因腰腿疼痛，要求入院治療者。療效標準.治愈：腰腿痛消失，局部體征消失；脊柱無畸形；直腿抬高試驗 70。以上，能恢復(fù)工作。.好轉(zhuǎn):腰腿痛大部消失;直腿抬高試驗有所改善或能生活自理者。 出院標準.經(jīng)治療后達到治愈標準者。.經(jīng)治療后達到好轉(zhuǎn)標準，要求出院者。臨床評定指標治愈率74.5%好轉(zhuǎn)率20%未愈率5.5%病死率0L不同部位腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)突出部位受累神經(jīng)疼痛部位麻木部位肌力改變反射 改變|_31_414舐骼部、