1、共享知識(shí)分享快樂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案生效日期：修訂日期：為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員自身安全，特制定本方案。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險(xiǎn)因素，而這種因素雖然存在，但不一定會(huì)造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”?；\統(tǒng)稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的概念醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)療系統(tǒng)（多指醫(yī)院）有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病人的危害和經(jīng)濟(jì)損失的活動(dòng)。換言之，它是通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析，尋求風(fēng)險(xiǎn)防范措施，盡可能減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的程序：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、

2、評(píng)估及處置。第一章 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分類識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法，進(jìn)而達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療差錯(cuò)的目的。一、診療護(hù)理過程1.門（急）診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)3 次就診仍難以明確診斷的患卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂者，未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。2.危重患者到達(dá)急診科后，未在3 分鐘內(nèi)開始搶救。3.門（急）診醫(yī)師對(duì)危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室。4.門（急）診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不查看患者即開醫(yī)囑。5.對(duì)于危重患者，會(huì)診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10 分鐘內(nèi)

3、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。6.會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會(huì)診記錄或未診查患者進(jìn)行“電話會(huì)診”“病歷會(huì)、 診”。7.三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄內(nèi)容不規(guī)范。8.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢或不能及時(shí)到位。9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看病人或請(qǐng)相關(guān)科室人員會(huì)診。對(duì)疑難、危重病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)病例討論或科間會(huì)診。需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。對(duì)危重患者未做床頭雙交接班， 或未將危重患者的病情、處理事項(xiàng)寫入 交班記錄，或存在漏交、漏接情況。高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂麻醉師缺少術(shù)前、 術(shù)后麻醉訪視記

4、錄，或術(shù)后患者返回病房 24 小時(shí)內(nèi)未 診查患者。手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)患者，或 3 日內(nèi)無三級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)術(shù)后患者觀察不仔細(xì)， 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、 異常滲血。醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)前準(zhǔn)備不充分， 延誤手術(shù)進(jìn)行。未落實(shí)輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，或檢驗(yàn)項(xiàng)目不齊全，或知情同意書簽署 不規(guī)范。 19. 護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查九對(duì)”制度。錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。處方中藥物出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、 用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注 明。違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、 醫(yī)用毒性藥品、 精神藥品及放射性藥品。采取體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、用錯(cuò)試管、非患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨枰匦虏扇?。無菌操作觀念不強(qiáng)

5、，消毒隔離制度不落實(shí)或方法欠妥，存在院內(nèi)患者交 叉感染的隱患。漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)傳染病，或遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、集體中毒 等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，未卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂及時(shí)上報(bào)。因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科， 轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。輸血、輸液反應(yīng)。其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。二、醫(yī)療文書書寫1.門（急）診醫(yī)師未按時(shí)書寫門（急）診病歷，或記載內(nèi)容不全。2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動(dòng)強(qiáng)行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。3.未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。4

6、.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院病歷、首程記錄、 搶救記錄、術(shù)前討論（術(shù)前診斷） 、手術(shù)記錄、麻醉記錄及其它記錄。5.未及時(shí)與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書，或缺項(xiàng)少款，不填時(shí)間，不簽名。6.大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報(bào)告，或無術(shù)前小結(jié)、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后觀察要點(diǎn)。7.術(shù)中記錄不準(zhǔn)確、 不完整，對(duì)術(shù)中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細(xì)，或?qū)πg(shù)中出現(xiàn)的意外和失誤未能如實(shí)反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂8.對(duì)危重患者未及時(shí)向其家屬下達(dá)病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字的記錄，或有記錄而無家屬簽字。9.凡決定轉(zhuǎn)出的患者， 經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。對(duì)自動(dòng)要求出

7、院的患者， 出院記錄過于簡(jiǎn)單， 無出院醫(yī)囑和有關(guān)注意事 項(xiàng)交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級(jí)醫(yī)師的審核簽字。意外死亡病例未當(dāng)日及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或行政總值班。病歷涂改嚴(yán)重、書寫錯(cuò)誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療內(nèi)容，或造成 病歷等資料缺損、丟失。三、醫(yī)技后勤保障1.搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)賬物不符。2.供應(yīng)過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。3.急救設(shè)備、器材出現(xiàn)故障。4.醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維修，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果失真。5.醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。6.漏填、錯(cuò)報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果或丟失檢查申請(qǐng)單、結(jié)果報(bào)告單。7.血、尿、大便標(biāo)本遺失。8.特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本保留

8、（存）時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。9.檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量 超過極量等。供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測(cè)而影響使用。停電、停水未及時(shí)通知到病人或停電、 停水未按應(yīng)急預(yù)案處置。四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷1.態(tài)度冷漠，語言粗暴。2.抬高自己，貶低別人。3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。4.玩忽職守，擅離崗位。5.夸大療效及對(duì)不良預(yù)后估計(jì)不足。6.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過程中有聊天、打手機(jī)等不良行為。7.不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，

9、造成患者或其家屬誤解。8.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。五、醫(yī)護(hù)人員安全1.治療、手術(shù)過程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害。2.診療過程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂第二章醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管控機(jī)構(gòu)由兩級(jí)構(gòu)成?？剖矣煽剖屹|(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)，醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。最高管理機(jī)構(gòu)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，要及時(shí)向科主任及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分三級(jí)預(yù)警：藍(lán)色、黃色、紅色。1.藍(lán)色預(yù)警：雖發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。2.黃色預(yù)警：發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 未產(chǎn)生后果

10、或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。一年內(nèi)，被兩次藍(lán)色預(yù)警的。3.紅色預(yù)警：發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 產(chǎn)生嚴(yán)重后果或患者死亡，釀成嚴(yán)重糾紛。由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)損毀的。嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)損毀的。一年內(nèi)，兩次被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)黃色警示的。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制（一）科室管控機(jī)制1.各科室必須建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)登記本，指定專人負(fù)責(zé)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要詳細(xì)登記，根據(jù)其情節(jié)及時(shí)上報(bào)。2.上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師隨時(shí)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療服卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂務(wù)過程的各環(huán)節(jié)是否滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的種種隱患，

11、排查風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因，防止不良醫(yī)療事件的再次發(fā)生。3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，及時(shí)指出責(zé)任人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)，采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的擴(kuò)大或造成不良后果?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，每周檢查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或差錯(cuò)，應(yīng)認(rèn)真分析討論，幫助責(zé)任人查找原因，確定改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。5.對(duì)于嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或差錯(cuò)，科室必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，門診病人上報(bào)門診部。如果隱瞞不報(bào)或有意包庇者，要追究責(zé)任，從嚴(yán)處理。（二）醫(yī)院管控機(jī)制1.通過對(duì)科室的平時(shí)檢查和專

12、項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或安全隱患。2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、程度與后果。3.凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，24 小時(shí)內(nèi)由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室立案，并向當(dāng)事科室和責(zé)任人下達(dá)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（投訴）限期整改通知單。4.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因，判定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂根據(jù)情節(jié)及責(zé)任，分別給予責(zé)任人不同級(jí)別的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。5.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人在接到限期整改通知后，24 小時(shí)內(nèi)要寫出書面報(bào)告，制訂改進(jìn)措施，存檔。6.被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)黃色、紅色預(yù)警的責(zé)任人， 必須在接到警示通知的當(dāng)天到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)，7 個(gè)工

13、作日內(nèi)給予處罰。7.檢查、 監(jiān)督當(dāng)事科室和責(zé)任人對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的整改情況，對(duì)于整改情況予以 驗(yàn)證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級(jí)別升級(jí)加以處理，并加大督查力度，直至風(fēng)險(xiǎn)整改完畢。第三章醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和應(yīng)急預(yù)案一、防范預(yù)案1.各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞 患者第一、 醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一 宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。2.各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時(shí)投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。3.從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合；4.嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)?/p>

14、同行之間對(duì)診療的不同意見，嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂醫(yī)療道德的行為。5.禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)急預(yù)案6.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。7.任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)立參加各種會(huì)診。8.加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通:低收入階層的患者。孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者。本人對(duì)治療期望值過高者。對(duì)交代病情中表示難以理解者。有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。住院預(yù)交金不足者。已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)

15、者。需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。經(jīng)他人介紹者?；颊呋蚣覍倬哂幸欢ㄡt(yī)學(xué)知識(shí)者。艾滋病患者。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂患者選醫(yī)師診療者。特殊身份的患者。9.對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性， 合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重 視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和 孕婦、兒童的用藥安全。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗菌藥物。重視院內(nèi)感染

16、的預(yù)防和控制工作， 充分發(fā)揮院、 科感染監(jiān)控人員的作用， 對(duì)于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)登記報(bào)告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。輸血時(shí)必須進(jìn)行肝功、 HIV ，HCV ，乙肝五項(xiàng)及梅毒血清抗體等檢查。輸 血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于天。各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)， 必須配備搶救設(shè)備， 并保證隨時(shí)可用 ;在接 到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后 30 分鐘內(nèi)出具結(jié) 果 (個(gè)別檢查項(xiàng)目除外 )。藥學(xué)部保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量， 保證卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂搶救藥品及時(shí)到位。病歷書寫。嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、 法山東省病歷書寫基本規(guī)

17、范的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽、 造、隱匿和銷毀病歷。住院病歷 :首頁的填寫必須按照國(guó)家規(guī)定及病歷書寫基本規(guī)范要求進(jìn)行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時(shí)檢查進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量?？浦魅螌?duì)病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)運(yùn)行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)。各科室必須認(rèn)真對(duì)待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書， 3 天內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行完善，填寫整改意見答復(fù)表，以書面形式上交質(zhì)控科。住院病歷必須在24 小時(shí)之內(nèi)完成。主治醫(yī)師必須在24 小時(shí)內(nèi)對(duì)新人院患者進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。急診患者人院2 天之內(nèi)、門診患者入院3 天之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。住院病歷的其它

18、內(nèi)容參照病歷書寫基本規(guī)范 執(zhí)行。主治醫(yī)師對(duì)于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時(shí)完成。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1 周之內(nèi)完成。死亡病歷討論必須在 1 周之內(nèi)完成。手術(shù)記錄必須在手術(shù)后 24 小時(shí)之內(nèi)完成， 第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。搶救記錄如未能及時(shí)書寫完善，須在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加 以注明。各種檢驗(yàn)報(bào)告、影像、病理報(bào)告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得 遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。 保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷 :必須包含主訴

19、、 病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。 處方必須符合相關(guān)規(guī)定。 門診病歷交由患者保管。 門診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。收治病人收治患者落實(shí)急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。對(duì)于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以種種借口拒收患者。凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂他科借床患者?；颊咴谵k理住院手續(xù)時(shí)，簽署住院知情同意書和委托書，負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。三級(jí)查房及會(huì)診三級(jí)查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)于普通患者， 住

20、院醫(yī)師每日查房 2 次， 主治醫(yī)師每日查房 1 次，主任 (副主任醫(yī)師 )每周查房 1 2 次。對(duì)于重點(diǎn) (危重 )患者，必須及時(shí)查房和巡視。對(duì)于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及 時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。收治 14 歲以下患者術(shù)前必須請(qǐng)兒科會(huì)診。各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。急會(huì)診必須在10 分鐘內(nèi)到位。術(shù)前討論 :住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外)，病歷中要有詳細(xì)記錄， 術(shù)者必須參加。禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)查房?；颊叩闹橥鈨?nèi)容如下 :疾病的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以卑微如

21、螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂避免的治療矛盾，門 診治療中藥物的毒副作用 ;住院患者的主管醫(yī)師、 主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任 (主任 醫(yī)師或副主任醫(yī)師 )。檢查、 治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn) 一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況。手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實(shí)施情況。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時(shí)。危重患者因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。輸血及特殊檢查等。其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述第310 條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。二、應(yīng)急預(yù)案1.一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 需立即通知上級(jí)醫(yī)師和科室主任，同時(shí)報(bào)告院醫(yī)政管 理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因 素導(dǎo)致的差錯(cuò)事故，除按上述程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。卑微如螻蟻、堅(jiān)強(qiáng)似大象共享知識(shí)分享快樂2.由醫(yī)政職能部門組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。3.由醫(yī)政職能部門組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)師。4.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯(cuò)、事故或糾紛第一責(zé)任人，其它任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參