1、藥品不良反應(yīng)及監(jiān)測(cè)鹽山縣人民醫(yī)院藥劑科石光敏一、藥品不良反應(yīng)的概念及臨床表現(xiàn)一）、什么是藥品不良反應(yīng) 藥品能治病但也可能存在有害的反應(yīng),我們常把這類(lèi)有害的反應(yīng)叫藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction,縮寫(xiě)為ADR)。我國(guó)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法對(duì)ADR的定義為：合格藥品正常用法用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。它不包括無(wú)意或故意超劑量用藥引起的反應(yīng)以及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。該定義也符合WHO對(duì)ADR的定義。注意與以下情況相區(qū)別：藥物濫用（吸毒）超量誤用偽劣藥品差錯(cuò)、事故（未按規(guī)定方法用藥）二）藥品不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)1.副作用：是指在治療量時(shí)出現(xiàn)的與治療目的無(wú)

2、關(guān)的不適反應(yīng)。一般較輕微，多為一過(guò)性可逆的機(jī)能變化。2.毒性反應(yīng)：由于病人的個(gè)體差異、病理狀態(tài)或合用其它藥物引起敏感性增加，在治療量時(shí)造成某種功能或器質(zhì)性損害。 注：因服用劑量過(guò)大而發(fā)生的毒性作用，不屬ADR監(jiān)測(cè)范圍。6.特異質(zhì)反應(yīng)：因先天性遺傳異常，少數(shù)病人用藥后發(fā)生與藥物本身藥理作用無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。7.藥物依賴(lài)性：連續(xù)使用一些作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物后，用藥者為追求欣快感而要求定期連續(xù)地使用該藥（精神依賴(lài)性），一旦停藥會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的戒斷癥狀者稱(chēng)身體依賴(lài)性。8.致癌作用：化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)惡性腫瘤的作用。 人類(lèi)惡性腫瘤80%85%為化學(xué)物質(zhì)所致。但因總的發(fā)生率較低，要確定與用藥的因果關(guān)系往往需要進(jìn)行

3、大量、長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)。9.致突變：指引起遺傳物質(zhì)（DNA)的損傷性變化。為實(shí)驗(yàn)室結(jié)論，可能是致畸、致癌作用的原因，一般僅有參考價(jià)值。3、為什么會(huì)有藥品不良反應(yīng) 一個(gè)藥只有一種藥理作用，就對(duì)一種病起作用，這是最理想的藥，可惜目前這樣的藥全世界都還沒(méi)有。藥物的劑型、劑量、給藥途徑不同就能產(chǎn)生不同的作用，所以一種藥物往往具有多種藥理作用。同時(shí)藥品進(jìn)入人體后會(huì)不同程度地分布到全身，所以也會(huì)對(duì)不同的器官、不同的系統(tǒng)、不同的組織產(chǎn)生不同的影響。 一種新藥從研制開(kāi)發(fā)到上市使用，要經(jīng)過(guò)一系列的程序。新藥研制出來(lái)以后，首先要經(jīng)過(guò)分離和篩選，還要進(jìn)行臨床前試驗(yàn)、急慢性毒性試驗(yàn)、三致（致畸、致癌、致突變）試驗(yàn)。通過(guò)這些

4、檢驗(yàn)后，再進(jìn)行藥物的臨床三期試驗(yàn)，最后，此種藥物才可上市使用。但由于藥品臨床實(shí)驗(yàn)的病例樣本畢竟有限，藥品的不良反應(yīng)不能完全顯露出來(lái)，因此，在其上市后的使用過(guò)程中，會(huì)有一些以前從未發(fā)現(xiàn)的、藥品使用說(shuō)明書(shū)或有關(guān)文獻(xiàn)資料上未記載的不良反應(yīng)出現(xiàn)。此外，有些藥品的不良反應(yīng)具有較長(zhǎng)的潛伏期，因此，一些藥品可能會(huì)在使用多年以后出現(xiàn)從未發(fā)生的、罕見(jiàn)的不良反應(yīng)。在臨床上，某些藥品雖然有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但它治療某種疾病非常有效，因此仍然在使用。例如鏈霉素，它是治療結(jié)核病的有效藥物，但長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)造成耳聾。在此類(lèi)情況下，患者必須定期進(jìn)行體檢，以防止藥品不良反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成不可逆的損害。一）藥物不良反應(yīng)工作開(kāi)展情況 1

5、、開(kāi)展藥物不良反應(yīng)(ADR)的監(jiān)測(cè)工作的起始原因 人類(lèi)發(fā)明的化學(xué)藥物，既給人類(lèi)帶來(lái)了極大的益處，但也給自己造成了意想不到的傷害，對(duì)化學(xué)藥物的盲目依賴(lài)和濫服藥物，已造成了許多不應(yīng)有的悲劇。其中最典型的案例之一，就是著名的反應(yīng)停事件。藥物不良反應(yīng)的研究也是因這次災(zāi)難應(yīng)運(yùn)而生。 19561963年在世界各地，如西德、加拿大、日本、歐洲、澳洲、南美及非洲等17個(gè)國(guó)家，由于服用該藥物而誕生了12000多名“海豹肢”嬰兒。其中德國(guó)6000多例，日本1000多例，而美國(guó)由于對(duì)藥品審批的嚴(yán)格，沙利度胺未正式在美國(guó)上市，故美國(guó)并未因此藥造成大規(guī)模損失。 正是由于這一事件后，各國(guó)政府開(kāi)始對(duì)藥品安全性高度重視，現(xiàn)代

6、意義上的ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告制度在各國(guó)相繼建立。所以說(shuō)“反應(yīng)停事件”可以被視為ADR監(jiān)測(cè)史上的分水嶺，由此ADR監(jiān)測(cè)跨出了其歷史性的一步。 我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)工作始于1988年，并于1998年3月正式加入WHO國(guó)際藥品監(jiān)測(cè)合作中心，并定期向其ADR監(jiān)測(cè)中心報(bào)告藥品不良反應(yīng)病例。2、我國(guó)近期有影響的藥物不良反應(yīng)案例 1）2000年11月16日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布緊急通知，要求立即暫停使用和銷(xiāo)售所有含PPA的藥品制劑。一時(shí)間，包括“康泰克緩釋膠囊”在內(nèi)的15種感冒藥頃刻間從藥品架上消失。 原因就是國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心提供的統(tǒng)計(jì)資料顯示，服用含PPA的藥品制劑后易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過(guò)敏、心律失常、高血壓、

7、急性腎衰、失眠和出血性腦中風(fēng)等癥狀。 2）取消關(guān)木通的使用。含關(guān)木通的龍膽瀉肝丸是國(guó)家1999年公布的第一批OTC，2003年2月，新華社就其可能導(dǎo)致尿毒癥而連續(xù)報(bào)道，為此國(guó)家醫(yī)藥管理局發(fā)出通知，凡生產(chǎn)龍膽瀉肝丸、膠囊、顆粒、片劑的企業(yè)務(wù)必于2003年4月30日前將處方中的關(guān)木通替換為木通，其他含有關(guān)木通的中成藥品種務(wù)必于2003年6月30日前替換完畢。 3）魚(yú)腥草注射液引起的不良反應(yīng)。魚(yú)腥草注射液臨床上用于清熱、解毒、利濕。截止到2003年3月。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收到該藥ADR病例報(bào)告272例，以過(guò)敏反應(yīng)和輸液反應(yīng)為主。為此國(guó)家醫(yī)藥管理局提醒：加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格適應(yīng)癥范圍使用，對(duì)有藥物

8、過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者避免使用，靜注時(shí)不應(yīng)與其他藥品混合使用，避免快速輸注。 3.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法第十二條 藥品不良反應(yīng)實(shí)行逐級(jí)、定期報(bào)告制度，必要時(shí)可以越級(jí)報(bào)告。第十三條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)本單位使用藥品的不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)、處理，并填寫(xiě)藥品不良反應(yīng)報(bào)告表，每季度集中向所在地的省自治區(qū)、直轄市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，其中新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)報(bào)告，死亡病例須及時(shí)報(bào)告。 第十四條藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表的填報(bào)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確 第十五條新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)的藥品應(yīng)報(bào)告該藥品發(fā)生的所

9、有不良反應(yīng)；新藥監(jiān)測(cè)期已滿(mǎn)的藥品，報(bào)告該藥品引起的新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 術(shù) 語(yǔ)新的藥品不良反應(yīng)是指藥品說(shuō)明書(shū)中未載明的不良反應(yīng)。藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：1引起死亡；2致癌、致畸、致出生缺陷；3對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永 久的或顯著的傷殘；4對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷；5導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)。4、我院藥物不良反應(yīng)工作的開(kāi)展情況 自2003年，我院開(kāi)始開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作以來(lái)，一共上報(bào)50多例。我們上報(bào)的數(shù)量和上級(jí)要求相差很多。我們09年的任務(wù)是60例，至今我們剛剛上報(bào)了6例，這和我們醫(yī)院的規(guī)模是不相適的。二）開(kāi)展不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的意義 首先,是提高了醫(yī)務(wù)工

10、作者、消費(fèi)者對(duì)ADR的正確認(rèn)識(shí)，促進(jìn)合理用藥。其次，是進(jìn)一步提高監(jiān)護(hù)水平，避免一些嚴(yán)重ADR的重復(fù)發(fā)生。第三，就是提示和促進(jìn)生產(chǎn)企業(yè)不斷加強(qiáng)生產(chǎn)工藝改進(jìn)，提高質(zhì)量，使藥品使用說(shuō)明書(shū)更加完善。三）需要指出的幾個(gè)問(wèn)題 1、是否必須明確因果關(guān)系的藥品不良反應(yīng)才能報(bào)告？ 這個(gè)問(wèn)題的答案是否定的，因?yàn)樗幤放c可疑藥品不良反應(yīng)之間因果關(guān)系的確定有時(shí)非常困難，而且需要較長(zhǎng)的時(shí)間，我們本著可疑就報(bào)的原則執(zhí)行。2、人們普遍認(rèn)為中草藥及其制劑比較安全，無(wú)不良反應(yīng)。這是錯(cuò)誤的，近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中草藥及其制劑的應(yīng)用更加廣泛，有關(guān)其不良反應(yīng)的報(bào)道也逐年增多，中草藥及其制劑的安全性，特別是中草藥針劑的安全性，

11、已引起醫(yī)藥界的關(guān)注。 所以我們認(rèn)為草藥雖有較良好的安全性，但不能忽視其潛在危害性。3、正確看待藥品不良反應(yīng) 一種藥在治療人體某種病的同時(shí)有時(shí)會(huì)引起某些部位的不適，甚至對(duì)某些組織或器官造成損傷，從而產(chǎn)生藥品的不良反應(yīng)。但是有些輕微的不良反應(yīng)可以忽略不計(jì)，像輕微的腸胃不適，藥還是可以照吃；但有些藥品的不良反應(yīng)比較嚴(yán)重，比如會(huì)對(duì)肝臟、腎臟造成損傷，這些藥的說(shuō)明書(shū)上會(huì)注明肝、腎功能不全的患者慎用。但有時(shí)為了救命，即使是副作用很大的藥也要用，有的抗結(jié)核的藥對(duì)肝臟有損害，但治療結(jié)核就得用這種藥，醫(yī)生可以在用這種藥的同時(shí)，再給患者用保護(hù)肝臟的藥。藥品不良反應(yīng)也有個(gè)體差異，同樣是服用康泰克，許多人可能一點(diǎn)不良

12、反應(yīng)也沒(méi)有。 4、如何預(yù)防藥物不良反應(yīng)?藥物不良反應(yīng)有些是很難避免的，有些是可以避免的，用藥時(shí)注意下述幾點(diǎn)可預(yù)防或減少不良反應(yīng)。(1)首先應(yīng)了解患者的過(guò)敏史或藥物不良反應(yīng)史，這對(duì)有過(guò)敏傾向和特異質(zhì)的患者十分重要。(2)老年人病多，用藥品種也較多，醫(yī)師應(yīng)提醒患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，至于小兒，尤其新生兒，對(duì)藥物的反應(yīng)不同于成人，其劑量應(yīng)按體重或體表面積計(jì)算，用藥期間應(yīng)加強(qiáng)觀(guān)察。(3)孕婦用藥應(yīng)特別慎重，尤其是妊娠頭三個(gè)月應(yīng)盡量避免用藥，若用藥不當(dāng)有可能致畸。(4)由于一些藥物可經(jīng)乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)而引起不良反應(yīng)，故對(duì)哺乳婦女用藥應(yīng)慎重選擇。(5)肝病和腎病患者，除選用對(duì)肝腎功能無(wú)不良影響的藥物外，還應(yīng)適當(dāng)減少劑量。(6)用藥品種應(yīng)合理，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥，還應(yīng)了解患者自用藥品的情況，以免發(fā)生藥物不良相互作用。(7)應(yīng)用新藥時(shí)，必須掌握有關(guān)資料