1、建立中國特色的卒中單元形式討論【摘要】卒中單元是針對急性卒中病人綜合性治療和康復(fù)的醫(yī)療單元,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明卒中單元是目前腦卒中治療的最有效措施，應(yīng)該充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)優(yōu)勢建立中國特色的卒中單元形式?！娟P(guān)鍵詞】卒中卒中單元中藥方劑針灸推拿中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)卒中單元是指住院卒中病人醫(yī)療管理形式、進(jìn)步療效的系統(tǒng),為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和安康教育1。卒中單元作為一種腦血管疾病的特殊的管理形式已走過了五十多年的歷史,隨著循證醫(yī)學(xué)研究的不斷深化，近年來對卒中單元的認(rèn)識也隨之進(jìn)步。在循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析評價(jià)中發(fā)現(xiàn)，目前所有缺血性腦血管病治療中，最為有效的方法是卒中單元(R值為0.71

2、)，其次是溶栓(R值為0.83)、抗血小板(R值為0.95)和抗凝(R值為0.99)1。卒中單元中不加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究和大宗臨床分析說明24與普通病房相比,卒中單元治療的病人的近期和遠(yuǎn)期的病死率降低，住院時間縮短，病人出院回家的比例進(jìn)步，卒中單元的治療效果要優(yōu)于普通病房，經(jīng)濟(jì)效益也要高于普通病房,它與重癥監(jiān)護(hù)病房(IU)相比，住院時間雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和預(yù)前方面卒中單元明顯優(yōu)于IU。1建立中國特色卒中單元的必要性卒中單元是卒中醫(yī)療的最有效方式，而建立卒中單元并不是一件困難的事情,因此各個國家的卒中指南都強(qiáng)調(diào)了急性期病人應(yīng)該收入卒中單元。相比之下,各國卒中單元的開展也不平衡

3、。歐洲應(yīng)用卒中單元的時間較長，經(jīng)歷也豐富,有的國家50%以上的病人收入了卒中單元。美國越來越強(qiáng)調(diào)卒中單元的重要性,目前有18%的病人收入卒中單元。我國盡管起步較晚,但勢頭強(qiáng)勁,估計(jì)將來幾年將是我國卒中單元開展關(guān)鍵的幾年。西方國家卒中單元的根本形式見圖15。中國卒中單元不能照搬外國形式，要根據(jù)實(shí)際情況建立有中國特色的卒中單元，根本形式見圖26。2中醫(yī)特色卒中單元的建立2.1卒中單元的建立應(yīng)該滿足以下根本條件79較大的醫(yī)療環(huán)境和條件；選擇適宜的形式：大型綜合醫(yī)院應(yīng)該選擇綜合卒中單元,基層醫(yī)院和康復(fù)中心選用康復(fù)卒中單元,而急救中心可以選擇急救卒中單元,一般不選擇挪動卒中單元；合理的病房構(gòu)造：病房應(yīng)能

4、滿足治療、康復(fù)、安康教育、監(jiān)護(hù)等多項(xiàng)功能；組建卒中小組：小組成員應(yīng)包括神經(jīng)科醫(yī)生，經(jīng)過卒中培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士，物理治療，作業(yè)治療師，心理師，語言治療師和社會工作者,這些小組成員應(yīng)該是有機(jī)的結(jié)合,在統(tǒng)一指導(dǎo)下工作(建立中風(fēng)綠色通道就是檢驗(yàn)小組成員有機(jī)結(jié)合的例子：院前急救室、急診室、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、T室、檢驗(yàn)科等均應(yīng)實(shí)行24h值班制，接到呼救 后，院前急救人員要在最短的時間內(nèi)把患者平穩(wěn)地轉(zhuǎn)移到急診室，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該全天在急診室值班，負(fù)責(zé)患者的接診、檢查、搶救、轉(zhuǎn)送病房等工作。根據(jù)T結(jié)果和患者情況，必要時請神經(jīng)外科會診。T室工作人員要在限定時間內(nèi)完成檢查。遇有溶栓指征者要快速轉(zhuǎn)入病房，根據(jù)溶栓方案

5、立即溶栓。中風(fēng)綠色通道關(guān)系到多個科室，各有關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員要親密協(xié)作，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，使綠色通道保持通暢無阻)；制定標(biāo)準(zhǔn)文件:中醫(yī)卒中單元的建立需要制訂自己的指南,參照國家和地區(qū)指南,同時結(jié)合單位的情況詳細(xì)制定,標(biāo)準(zhǔn)治療,統(tǒng)一辨證分型,以及根本方劑的加減應(yīng)用,在辨證的根底上多中心、多樣本的觀察某方的臨床療效,為循證醫(yī)學(xué)提供根據(jù)；標(biāo)準(zhǔn)工作時間表:不同于普通的病房,卒中單元的醫(yī)療活動中強(qiáng)調(diào)多學(xué)科小組會議以及病人的安康教育,這些活動具有固定的時間和固定的方式。圖1西方國家卒中單元根本形式略圖2中醫(yī)腦卒中單元施行流程圖略2.2中醫(yī)藥在卒中單元中的作用中醫(yī)學(xué)是我國優(yōu)秀的文化歷史遺產(chǎn)，在卒中治療中表現(xiàn)出確切

6、的療效。因此，建立中國卒中單元應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體治療思想，治療卒中時集治療、護(hù)理和康復(fù)于一體，采用內(nèi)治、外治、針灸、推拿、情志療法和飲食療法等多措施結(jié)合的治療方法，從而到達(dá)進(jìn)步療效的目的。比較令人滿意的療效,而且相當(dāng)一部分的療效是常規(guī)西醫(yī)手段所無法比較的。近年來，中藥劑型改革有了較大的開展，靜脈注射用中藥制劑不斷涌現(xiàn)，昏迷、發(fā)熱患者可選用清開靈、醒腦靜注射液，血壓低者可選用參附注射液和參麥注射液，陰虛血瘀者可選用脈絡(luò)寧注射液，血瘀者可選用血塞通、丹參、川芎嗪、紅花注射液等。黃燕等6人整理和總結(jié)劉茂才教授的“腦為元神之府“以腦代心的學(xué)術(shù)思想和對中醫(yī)腦病多年的臨床經(jīng)歷，對腦卒中堅(jiān)持

7、辨證施治的原那么，采用綜合救治措施：重視氣血失調(diào)，痰瘀為患；在采用辨證施治綜合治療措施的同時，強(qiáng)調(diào)早期的活血化淤，痰淤同治，通腑醒神治那么，和急性期后重視益氣活血與肝腎同治的原那么，收到較好的臨床療效。并且在總結(jié)歷代有關(guān)腦卒中治療方面的文獻(xiàn)根底上，結(jié)合臨床經(jīng)歷，研制了?？浦苿┦喾N，如益氣活血通脈滌痰的腦脈1號、清肝熄風(fēng)破瘀滌痰的腦脈2號、益氣血補(bǔ)肝腎的復(fù)方北芪口服液，通腑瀉熱豁痰開竅的通腑醒神膠囊及防治腦卒中后并發(fā)癲癇的益腦安膠囊等。李英11在臨床選取中風(fēng)急性期患者100例,隨機(jī)分為治療組與對照組。對照組為西藥常規(guī)治療(降纖酶及晴爾)加肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和安康教育,治療組為對照組治

8、療根底上配合中藥半夏白術(shù)天麻湯加減治療,藥物組成：半夏、白術(shù)、天麻、香附、膽星、茯苓、丹參等。結(jié)果說明治療組與對照組相比,治療組治愈率、好轉(zhuǎn)率均明顯高于對照組(P0.05)。結(jié)論說明在卒中單元中應(yīng)用中醫(yī)湯藥比單一卒中病房西藥治療者療效更好，能明顯減少死亡率,進(jìn)步患者獨(dú)立生活才能,縮短住院時間。趙建國等12為預(yù)防醫(yī)院感染,病人入院后服用板青湯劑調(diào)整卒中病人的免疫系統(tǒng),效果比抗生素要好。針灸推拿：針灸和推拿是中醫(yī)治療腦卒中的兩大特色，尤其是針灸療法，在治療中風(fēng)病中占有重要地位。針灸主要通過刺激某些穴位到達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。近如石學(xué)敏院士以針灸為主的“石氏中風(fēng)單元療法已在國內(nèi)推廣應(yīng)用。針灸又

9、有頭針、耳針、電針等多種針法，可根據(jù)病情靈敏選用。趙建國等12針刺治療假球麻木獲得西藥不能獲得的效果。中老年氣陰兩虛便秘者，予益氣養(yǎng)陰配合針灸治療效果明顯。去除術(shù)或微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)，血腫破入腦室或原發(fā)性腦室出血以及小腦出血或梗死壓迫第四腦室及導(dǎo)水管引起腦積水者可行腦室外引流術(shù)及腦脊液置換術(shù)。大面積腦堵塞可行去骨瓣減壓術(shù)。以上手術(shù)均需神經(jīng)外科大力協(xié)助?；杳约昂粑щy的患者應(yīng)適時作氣管插管或氣管切開?；杳哉邞?yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其是有顱內(nèi)壓增高、肺部感染、消化道出血者，應(yīng)酌情采取降顱壓、抗感染及止血措施，以挽救其生命。王法德等13人用中藥灌服安宮牛黃丸或靜脈滴注清開靈、醒腦靜注射液，并配合針灸以醒神開竅。陳

10、隱漪10所在醫(yī)院腦血管病防治康復(fù)中心自1994年成立以來,運(yùn)用了中西醫(yī)結(jié)合卒中單元形式,集中西醫(yī)結(jié)合搶救、治療、神經(jīng)康復(fù)、針灸、推拿為一體,治療了六千余例腦卒中病人,獲得了顯著的臨床療效，贏得了病人和家屬的稱贊。從近十年的臨床理論中,他們認(rèn)為這種中西醫(yī)結(jié)合卒中單元形式,其臨床療效明顯好于單純西醫(yī)傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科病房治療方法,而且在某些方面其療效亦優(yōu)于單純西醫(yī)的卒中單元。在急性腦卒中的死亡率、致殘率、感染發(fā)生率、生活才能的恢復(fù)、住院時間、降低醫(yī)藥費(fèi)等方面都具有顯著的優(yōu)越性。在腦卒中的二級預(yù)防中,同樣可以發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，根據(jù)詳細(xì)病人制定符合其病機(jī)特點(diǎn)的中成藥,通過活血化瘀、益氣扶正、補(bǔ)腎養(yǎng)陰、化痰

11、通腑等治法,使病人到達(dá)陰平陽秘，臟腑功能協(xié)調(diào)的目的,減少腦卒中病人的再發(fā),進(jìn)步患者的生存質(zhì)量。這種形式的推廣對廣闊患者及其家庭乃至社會都有著重要的意義。阻礙了肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)，這時配合外治法常能進(jìn)步療效。外治法有多種，如中藥擦劑、洗寓熏蒸、泡足等，可適中選用。部分。過去康復(fù)治療是從恢復(fù)期開場，收效不大，因此出現(xiàn)了“康復(fù)無效論。如今的觀點(diǎn)趨向于生命體征穩(wěn)定后即可開場肢體運(yùn)動功能的康復(fù)治療?？祻?fù)效果取決于治療開場的時間，開場越早效果越好。因此要加強(qiáng)現(xiàn)代康復(fù)的理念，患者在應(yīng)用藥物治療的同時即開場康復(fù)治療?？祻?fù)醫(yī)師應(yīng)與臨床醫(yī)師一同查房，共同為患者制訂藥物和早期運(yùn)動訓(xùn)練為一體的治療方案，使康復(fù)治療不僅

12、貫徹于住院的始終，而且出院后也要予以康復(fù)指導(dǎo)，只有這樣才能降低患者的致殘率，進(jìn)步生活質(zhì)量。同時還要重視中醫(yī)心理康復(fù),七情是致病的重要因素,百病由氣而生，中醫(yī)自古重視養(yǎng)生怡性,陶冶情操,心理治療得天獨(dú)厚，在借鑒西方醫(yī)學(xué)的某些理論根底上,親密結(jié)合中醫(yī)的辨治思維,根據(jù)東方人的特點(diǎn)進(jìn)展有中醫(yī)特色的心理治療。對于卒中患者出現(xiàn)的語言障礙需要專業(yè)的語言訓(xùn)練師幫助其恢復(fù)語言功能。3建立中國特色卒中單元存在的問題目前，我國已進(jìn)入建立卒中單元形式的探究階段,但尚有許多急待研究并解決的問題14，15。我國各地經(jīng)濟(jì)開展程度不同,衛(wèi)生狀況迥異,卒中單元的管理形式在總體上亟需一定的標(biāo)準(zhǔn)來標(biāo)準(zhǔn)。卒中單元要求有標(biāo)準(zhǔn)化的腦血管病的診斷和治療指南,目前許多國家已建立了此類治療指南,但并不完全合適我國患者。因此,制定以循證醫(yī)學(xué)為根底的、科學(xué)的、實(shí)在可行的臨床指南是首要任務(wù)。卒中單元強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)介入,目前我國醫(yī)學(xué)教育中已加強(qiáng)了康復(fù)專業(yè)人才的培養(yǎng),但多側(cè)重于肢體康復(fù),沒有專門的語言訓(xùn)練師,而語言障礙是腦血管病非常常見的臨床表現(xiàn),也是影響生存質(zhì)量的重要因素,因