1、PAGE PAGE 134 兒科診療規(guī)范 莒南縣人民醫(yī)院 兒科 2014年8月目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc396240512 新生兒呼吸窘迫綜合征 PAGEREF _Toc396240512 h 3 HYPERLINK l _Toc396240513 新生兒敗血癥 PAGEREF _Toc396240513 h 6 HYPERLINK l _Toc396240514 新生兒高膽紅素血癥 PAGEREF _Toc396240514 h 8 HYPERLINK l _Toc396240515 新生兒缺氧缺血性腦病 PAGEREF _Toc39624051

2、5 h 11 HYPERLINK l _Toc396240516 新生兒感染性肺炎 PAGEREF _Toc396240516 h 16 HYPERLINK l _Toc396240517 新生兒窒息復(fù)蘇 PAGEREF _Toc396240517 h 18 HYPERLINK l _Toc396240518 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 PAGEREF _Toc396240518 h 25 HYPERLINK l _Toc396240519 新生兒休克 PAGEREF _Toc396240519 h 28 HYPERLINK l _Toc396240520 急性上呼吸道感染 PAGEREF _To

3、c396240520 h 29 HYPERLINK l _Toc396240521 急性感染性喉炎 PAGEREF _Toc396240521 h 32 HYPERLINK l _Toc396240522 肺 炎 PAGEREF _Toc396240522 h 35 HYPERLINK l _Toc396240523 支氣管哮喘 PAGEREF _Toc396240523 h 40 HYPERLINK l _Toc396240524 吉蘭-巴雷綜合征 PAGEREF _Toc396240524 h 44 HYPERLINK l _Toc396240525 熱性驚厥 PAGEREF _Toc39

4、6240525 h 48 HYPERLINK l _Toc396240526 病毒性腦炎 PAGEREF _Toc396240526 h 52 HYPERLINK l _Toc396240527 化膿性腦膜炎 PAGEREF _Toc396240527 h 56 HYPERLINK l _Toc396240528 病毒性心肌炎 PAGEREF _Toc396240528 h 62 HYPERLINK l _Toc396240529 小兒心力衰竭的診治指南 PAGEREF _Toc396240529 h 64 HYPERLINK l _Toc396240530 兒童急性淋巴細胞白血病 PAGER

5、EF _Toc396240530 h 69 HYPERLINK l _Toc396240531 兒童急性特發(fā)性血小板減少性紫癜 PAGEREF _Toc396240531 h 76 HYPERLINK l _Toc396240532 兒童再生障礙性貧血 PAGEREF _Toc396240532 h 77 HYPERLINK l _Toc396240533 急性腎小球腎炎 PAGEREF _Toc396240533 h 86 HYPERLINK l _Toc396240534 過敏性紫癜 PAGEREF _Toc396240534 h 88 HYPERLINK l _Toc396240535

6、小兒腎功能衰竭 PAGEREF _Toc396240535 h 91 HYPERLINK l _Toc396240536 川崎病 PAGEREF _Toc396240536 h 95 HYPERLINK l _Toc396240537 流行性腮腺炎 PAGEREF _Toc396240537 h 96 HYPERLINK l _Toc396240538 水痘 PAGEREF _Toc396240538 h 99 HYPERLINK l _Toc396240539 手足口病 PAGEREF _Toc396240539 h 101 HYPERLINK l _Toc396240540 細菌性痢疾 P

7、AGEREF _Toc396240540 h 107 HYPERLINK l _Toc396240541 兒童腹瀉病 PAGEREF _Toc396240541 h 113 HYPERLINK l _Toc396240542 兒童糖尿病 PAGEREF _Toc396240542 h 120 HYPERLINK l _Toc396240543 心肺腦復(fù)蘇搶救常規(guī) PAGEREF _Toc396240543 h 124新生兒呼吸窘迫綜合征NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(一).具有發(fā)病的高危因素：母孕期患有糖尿病、膽汁淤積、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、胎膜早破超過24小時、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時窒息等。(二).具有NRDS

8、臨床癥狀及體征癥狀：生后6小時內(nèi)發(fā)生進行性加重的呼吸急促(60/分)。體征：(1)、發(fā)紺、鼻扇、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟；(2)、嚴重時呼吸淺快，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛；(3)、聽診可聞及雙肺呼吸音減低。(三)具有典型的胸部X線檢查特征胸片特征性改變是判斷NRDS嚴重程度的重要指標(biāo)之一，但不是早期診斷的必須條件之一。NRDS胸片特征性改變包括：級：雙肺透光度降低，呈毛玻璃樣改變。級：雙肺透光度降低，見明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角清楚。級：雙肺透光度明顯降低，見明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角模糊。級：全肺透光度嚴重降低，呈“白肺”樣改變。(四)、輔助檢查1、如果可能，應(yīng)在生后1小

9、時內(nèi)抽取胃液做泡沫震蕩實驗。2、在使用肺表面活性物質(zhì)(PS)治療前及治療后檢測血氣分析3、盡快完成胸片檢查，并在使用PS后6-12小時進行復(fù)查，必要時增加復(fù)查次數(shù)。4、嚴重病例應(yīng)當(dāng)完善心臟彩超檢查，以明確有無肺動脈高壓及動脈導(dǎo)管未必。5、積極完善血糖、乳酸、電解質(zhì)、肝腎功等檢測，了解患兒機體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。NRDS治療(一)、PS的應(yīng)用1、胎齡28周50% ，應(yīng)給與第二或第三劑表面活性物質(zhì)。4、對需從CPAP改為機械通氣治療的RDS患兒，應(yīng)給與第二劑PS。5、在有可能的條件下，給藥后立即(或早期)拔除氣管插管改為CPAP，能縮短機械通氣時間，從而有利于患兒穩(wěn)定。PS：劑量100200mg/kg，肺

10、灌洗液中提取的天然制劑較好，生后24h (1224h內(nèi))應(yīng)用，由氣管內(nèi)給藥可維持815小時， (24次)。612h重復(fù)，最多應(yīng)用4次，除 800g以下，一般給藥12次即可。滴入或氣霧法。制劑：天然；半合成；人工合成。固爾蘇，意大利生產(chǎn)，通用名：豬肺表面活性物質(zhì)poractantalfa，別名：豬肺磷脂；(二)、機械通氣治療1、機械通氣策略：(1)呼吸衰竭的NRDS患兒應(yīng)使用機械通氣提高存活率。(2)低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險性，應(yīng)盡可能避免。(3)應(yīng)經(jīng)常調(diào)整呼吸機參數(shù)。從而獲得最佳肺容量。(4)應(yīng)盡可能縮短機械通氣使用時間，減少肺損傷(5)優(yōu)先考慮使用CPAP或NIPPV，

11、避免或減少氣管插管和機械通氣時間。(6) 采用同步和潮氣量控制的常頻通氣模式，及積極的撤機方案能縮短機械通氣時間。(7) 撤機后可以接受pH7.22的中等程度的高碳酸血癥。2、CPAP的應(yīng)用： (1)對所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡30周不是必須使用機械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況被進一步評估。 (2)PEEP至少要保證在5cmH2O的壓力。 (3)為了減少機械通氣的使用，對RDS患兒應(yīng)早期使用CPAP和PS。 CPAP： 壓力510cmH2O；3、人工呼吸器：用CPAP后PaO2仍50mmHg(6.67kPa), PaCO260mmHg(8kPa)或頻發(fā)呼吸暫?；蝮w重1500g

12、。吸氣峰壓2025cmH2O(1.962.45 kPa)，呼氣末正壓45cmH2O(0.390.49kPa)，氧濃度開始6生后第1天即可使用全靜脈營養(yǎng)。0%80%，以后漸減至40%，呼吸率3040次/min，吸：呼1：12。(三)、敗血癥的防治1、RDS患兒應(yīng)常規(guī)使用抗生素，直到排除敗血癥。2、治療過程中需要考慮到真菌感染可能性。(四)、支持療法為使RDS患兒達到最好的治療效果，適合的支持療法是必要的，包括維持正常體溫、合理的液體療法、良好的營養(yǎng)支持、治療動脈導(dǎo)管開放及穩(wěn)定循環(huán)功能維持合適的血壓和組織灌注。1.體溫控制：體溫維持在36.537.22.液體和營養(yǎng)治療置于濕化暖箱中的大多數(shù)患兒，靜

13、脈補液量從7080ml/(kgd)開始；早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法應(yīng)個體化處理，生后5d允許體重每天下降2.54(總共15)；生后數(shù)天限制補鈉，尿量增多后逐漸增加補鈉，需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平；生后第1天即可使用全靜脈營養(yǎng)；生后第1天，如果無特殊情況即可開始微量腸道喂養(yǎng)。3.組織灌注的維持定期監(jiān)測血壓，維持正常的組織灌注，必要時使用血管活性藥物。4.PDA的治療如果有指征(出現(xiàn)PDA早期表現(xiàn)如低血壓,特別是舒張壓降低,和脈壓差增大)，可使用藥物關(guān)閉動脈導(dǎo)管。預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防，地塞米松6mg肌注q12h4應(yīng)于臨產(chǎn)24h以前使用。產(chǎn)后預(yù)防，表面活性劑的應(yīng)用，生后1530min給藥。醫(yī)患溝通1、費用

14、問題：機械通氣，PS的應(yīng)用費用昂貴等；2、療程及轉(zhuǎn)歸，生后頭3天為危險期，療程較長；3、并發(fā)癥：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)，支氣管肺發(fā)育不良(BPD)，機械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)等。新生兒敗血癥病原菌依地區(qū)而異，我國一直以葡萄球菌最常見，其次是大腸埃希氏菌。近年來隨著極低體重兒存活率的提高和氣管插管的較為普遍使用，表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌、拘櫞酸桿菌等條件致病菌感染增多。在美國以鏈球菌感染較多，尤其是B組鏈球菌較為普遍，現(xiàn)D組鏈球菌也有所增加。凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)主要見于早產(chǎn)兒，尤其是長期動靜脈置管者。金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染，產(chǎn)前及產(chǎn)時感染以大腸埃希氏菌為主的革蘭陰性菌較

15、為常見。氣管插管機械通氣患兒以革蘭陰性菌如綠膿桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。感染途徑1、產(chǎn)前感染：孕母細菌很少經(jīng)胎盤感染胎兒，因母免疫力強，且一發(fā)病即接受抗生素治療，況且胎盤有一定屏障作用。胎盤化膿性病變破入羊水，胎兒再吸入感染者更少見。但結(jié)核桿菌、李斯特菌、胎兒空彎菌能經(jīng)胎盤感染胎兒。羊水穿刺或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴時可致醫(yī)源性敗血癥。2、產(chǎn)時感染：胎膜早破、產(chǎn)程延長、細菌上行污染羊水，或胎兒通過產(chǎn)道時吸入吞入該處細菌而使胎兒感染。孕母產(chǎn)道特殊細菌定植，淋球菌，B組鏈球菌。分娩環(huán)境不清潔、或接生時消毒不嚴致胎兒感染。3、產(chǎn)后感染：最常見，尤其是金黃色葡萄球菌，新生兒皮膚感染如膿庖瘡、尿布皮炎、及

16、皮膚粘膜破損，臍部、肺部感染是常見病因。對新生兒的不良行為如挑馬牙、擠乳房、擠癰癤等，或長期動靜脈置管、氣管插管破壞皮膚粘膜屏障后使表皮葡萄球菌等易于侵入血循環(huán)所致。各種吸痰器、暖箱、霧化器中的水易被綠膿桿菌污染而致醫(yī)源性感染。敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)具有發(fā)病的高危因素凡有產(chǎn)前/產(chǎn)時/產(chǎn)后感染因素者均應(yīng)考慮早產(chǎn)兒/極低出生體重兒(二)具有敗血癥臨床癥狀及體征1局部表現(xiàn)：臍部炎性反應(yīng)，紅腫且伴有膿性分泌物。2全身表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為早期出現(xiàn)精神食欲欠佳、哭聲減弱、體溫不穩(wěn)定等，發(fā)展較快，可迅速進入不吃、不哭、不動、面色不好、神萎、嗜睡。體壯兒常有發(fā)熱，體弱兒、早產(chǎn)兒常體溫不升。如出現(xiàn)以下特殊表現(xiàn)時，常提

17、示敗血癥。(1)黃疸：有時是敗血癥的唯一表現(xiàn)，表現(xiàn)黃疸迅速加重、或退而復(fù)現(xiàn)；嚴重時可發(fā)生膽紅素腦病。(2)肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大；(3)出血傾向：皮膚粘膜淤點、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等；(4)感染性休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降，尿少或無尿，硬腫癥出現(xiàn)常提示預(yù)后不良；(5)其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫；(6)可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。(四)輔助檢查1病原菌的檢出：應(yīng)在使用抗生素之前作血培養(yǎng)找細菌，抽血時必須嚴格消毒；同時作各種感染液的涂片鏡檢非常重要。2外周血象 白細胞20109/L，中

18、性粒細胞桿狀核細胞所占比例=0.20，出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?，血小板計數(shù)100109/L有診斷價值。C-反應(yīng)蛋白可升高。3一旦診斷敗血癥，均需要腦脊液檢查明確有無顱內(nèi)感染。敗血癥治療(一)抗感染抗生素的用藥原則：(1)早用藥：對于臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素。(2)靜脈，聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用；病原菌明確后，可根據(jù)藥敏實驗選擇用藥；藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥。(3)療程足：血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)時應(yīng)繼續(xù)治療5-7天；血培養(yǎng)陽性，療程10-14天；有并發(fā)癥應(yīng)治療3周以上。(4)注意藥物的毒

19、副作用；1周以內(nèi)新生兒，特別是早產(chǎn)兒肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)應(yīng)減少，每12-24小時給藥1次，1周后每8-12小時給藥1次。氨基糖甙類抗生素因可產(chǎn)生耳毒性以不主張在新生兒期使用?？股剡x擇參見2003版指南/實用新生兒學(xué)(第四版)(二)對癥支持治療1、處理嚴重并發(fā)癥(1)抗休克治療；(2)清除感染源；(3)糾正酸中毒和低氧血癥；(4)減輕腦水腫。2、支持療法 注意保溫，供給足夠熱卡和液體，維持血糖和電解質(zhì)在正常水平。3、免疫療法 (1)靜注免疫球蛋白，每天300-500mg/kg，3-5日。(2)重癥患者可行交換輸血，換血量100-150ml/kg。(三)清除感染灶臍炎局部用3%過氧化氫、2%

20、碘酒及75%酒精消毒，每日2-3次。醫(yī)患溝通和家屬溝通方面首先要讓家屬知道敗血癥不是白血病。敗血癥是感染性疾病，及時得當(dāng)?shù)闹委熓峭耆梢灾斡模籽∈茄合到y(tǒng)的惡性腫瘤。但是，敗血癥療程也較長，一般來說至少需10-14天，有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上。另外，家長們也應(yīng)知道不是每個患兒都肯定能治愈，有的因嚴重感染導(dǎo)致感染性休克或DIC而死亡，且這樣的死亡率不低。有的并發(fā)化膿性腦膜炎會留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。對此，家長們應(yīng)有充分的心理準(zhǔn)備。新生兒高膽紅素血癥【概述】新生兒高膽紅素血癥又稱新生兒黃疸。生后1周內(nèi)黃疸發(fā)生率：足月兒60%，早產(chǎn)兒80%。有生理性和病理性黃疸之分，區(qū)分目的在于及時處理

21、病理性黃疸，防止膽紅素腦損傷和肝硬化等?！静∈凡杉?黃疸出現(xiàn)時間及特點：出現(xiàn)時間生后7天常常由母乳性黃疸、敗血癥、肝炎和膽道閉鎖引起。發(fā)展速度快或面色蒼白，多提示溶血癥；起病隱匿或緩慢進展多考慮肝炎和膽道閉鎖。2詢問神經(jīng)系統(tǒng)(膽紅素腦病)表現(xiàn)：嗜睡、吮吸無力、尖叫、呼吸暫停、抽搐、發(fā)熱等。3二便顏色：糞便變淺或白陶土樣多提示膽道阻塞，尿顏色深提示尿膽元或/和膽紅素增高，常見于肝炎和膽道閉鎖。4易感因素：有無圍產(chǎn)期缺氧、感染史、攝入不足(開奶延遲、體重明顯下降)、胎便排出延遲或便秘等加重黃疸的因素，有否用過引起黃疸的藥物。5家族史：前幾胎有無患過新生兒溶血癥，G6PD缺陷病家族史，母親肝炎史。

22、有否長期黃疸患者。6妊娠史：有無流產(chǎn)、死胎、孕期感染、胎膜早破，產(chǎn)程延長等產(chǎn)時感染的危險因素。7喂養(yǎng)及環(huán)境史：母乳還是配方奶。有否接觸過樟腦丸、Vit K3、K4等易致溶血的物質(zhì)?！倔w格檢查】1可根據(jù)皮膚黃疸部位估計血清膽紅素水平：表1-1 皮膚黃疸估計血清膽紅素對應(yīng)表黃 疸 部 位血清膽紅素 umol/L(50)頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心2502肝脾：注意大小和質(zhì)地。3有無貧血及感染相關(guān)體征：皮膚黏膜蒼白、蒼白與黃疸是否呈比例、水腫、心衰、頭部包快、淤斑淤點、臍部、皮粘膜感染灶。4注意神經(jīng)系統(tǒng)(膽紅素腦病)體征：肌張力減弱或增高、雙眼凝視、

23、角弓反張、原始反射減弱?！据o助檢查】1、急查血膽紅素水平：血清總膽紅素(TB)、結(jié)合或直接膽紅素(DB)。2、常規(guī)檢查：(1)血常規(guī)、肝功能和TORCH篩查。(2)備選檢查：疑診新生兒溶血癥，做新生兒溶血病篩查；疑診敗血癥，測外周血I/T，PCT(降鈣素原)，CRP(C-反應(yīng)蛋白)和血培養(yǎng)，必要時，尿培養(yǎng)和腦脊液檢查；疑診肝膽道病變，肝膽道超聲，必要時，MRCP檢查；疑診G-6-PD缺陷癥，測G-6-PD活性和基因；疑診膽紅素腦病,行聽覺誘發(fā)電位(BAEP)，顱腦CT或MRI檢查?！局委熢瓌t】治療要求：盡快降低血清膽紅素水平，積極防治膽紅素腦??；膽道阻塞應(yīng)在2-3月內(nèi)有效診療，積極控制膽汁淤積

24、性肝炎，防止膽汁淤積性肝硬化、肝功能衰竭等。1光照療法: 以波長425-475nm(藍色)、或510-530nm(綠色) 甚至日光均可?？蛇x用光療箱、光療燈、光療毛毯等設(shè)備進行。主要用眼罩以防視網(wǎng)膜損傷，穿尿布以防尿液損傷設(shè)備電路。光療指征: 早產(chǎn)兒出現(xiàn)黃疸, 足月兒TB12.9mg/dL, 新生兒溶血病黃疸出現(xiàn)。副作用包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏和青銅癥。2藥物療法:(1)補液、糾酸。(2)白蛋白或血漿：白蛋白1g/kg.次或血漿25ml/次可增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少核黃疸發(fā)生。換血前24h使用可增加膽紅素的換出。(3)靜脈免疫球蛋白(IVIG):用于新生兒溶血癥，0.6-1.0

25、g/kg。(4)減少腸肝循環(huán)：腸道微生態(tài)制劑，思密達以及茵梔黃等中藥。3換血療法：嚴重高膽紅素血癥的搶救治療措施。換血指征：產(chǎn)前已診斷溶血癥,出生時已黃疸,Hb342mol/L(20mg/dl)；已有核黃疸早期表現(xiàn)；早產(chǎn)兒,放寬指征。血源可用同型血、或O型紅細胞+AB型血漿，換血量為2倍血(285ml)可換出85%致敏紅細胞,60%膽紅素及抗體，采用經(jīng)靜脈、或動靜脈雙管同步換血。4糾正不利因素：應(yīng)早開奶；通便，尤其應(yīng)促進胎便排出。盡快糾正缺氧和脫水。積極控制感染?！静∏橛^察及隨訪要點】1、黃疸演變：皮膚黃疸累及范圍、深淺變化、對光療者應(yīng)觀察眼眶罩和尿布遮蓋處皮膚。根據(jù)情況動態(tài)檢測血清膽紅素水平

26、，如微量血膽紅素。2、警惕膽紅素腦病。對確診或疑診膽紅素腦病患兒及嚴重黃疸之早產(chǎn)兒，出院后定期隨訪：1月內(nèi)(早產(chǎn)兒以糾正日齡為準(zhǔn))，隨訪新生兒神經(jīng)行為評分(NBNA)；日齡滿50天后，隨訪發(fā)育商(DQ)；日齡42天后，復(fù)查聽力篩查，未通過者，建議做BAEP檢查；1月齡，完善顱腦MRI檢查，必要時，1-2月復(fù)查；若DQ或影像學(xué)提示腦損傷較重，盡早到康復(fù)中心開始康復(fù)訓(xùn)練。3、如為感染性黃疸：注意肝脾大小和肝功能檢查隨訪，新生兒敗血癥的非特異性檢查的動態(tài)檢測。4、阻塞性黃疸：大小便顏色、肝脾大小、DB/TB比值變化、尿二膽變化、有無眼結(jié)膜干燥斑及出血趨向。隨訪肝膽超聲或MRI。新生兒缺氧缺血性腦病【

27、HIE的定義】新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)?！綡IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)】 本診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于足月新生兒HIE的診斷1臨床表現(xiàn)：是診斷HIE的主要依據(jù)，同時具備以下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。(1)有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心100次/min，持續(xù)5 min以上；和/或羊水度污染)，或者在分娩過程中有明顯窒息史；(2)出生時有重度窒息，指Apgar評分1 min3分，并延續(xù)至5 min時仍5分，和/或出生時臍動脈血氣pH 700；(3)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

28、，并持續(xù)至24 h以上，如意識改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時可有驚厥，腦干征(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高；(4)排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷?！綡IE的臨床分度】HIE的神經(jīng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72 h達高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)，嚴重者病情可惡化。臨床應(yīng)對出生3 d內(nèi)的新生兒神經(jīng)癥狀進行仔細的動態(tài)觀察，并給予分度。臨床分度表 參見實用新生兒第四版及2005年HIE診斷指南。【輔助檢查】可協(xié)助臨床

29、了解HIE時腦功能和結(jié)構(gòu)的變化及明確HIE的神經(jīng)病理類型，有助于對病情的判斷，作為估計預(yù)后的參考。由于生后病變繼續(xù)進展，不同病程階段影像檢查所見不同，通常生后3天內(nèi) 腦水腫為主，也可檢查有無顱內(nèi)出血。如要檢查腦實質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血，則以生后4 10天檢查為宜。34周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系較密切1、腦電圖：腦電圖可反映疾病時腦功能障礙改變，在HIE 的早期諺所及預(yù)后判斷中起一定作用。(1)HIE 的腦電圖表現(xiàn)以背景活動異常為主，以低電壓(任何狀態(tài)下電壓都少于1015V)，等電位(電靜息現(xiàn)象)和爆發(fā)抑制為量多見。(2)生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，23周后腦電圖

30、仍無顯著好轉(zhuǎn)，對判斷預(yù)后有一定意義。(3)在腦電圖檢查過程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，若能做24小時動杰腦電圈更能提高臨床應(yīng)用價值2、B超：可在HIE病程早期(72 h內(nèi))開始檢查。有助于了解腦水腫、腦室內(nèi)出血、基底核、丘腦損傷和腦動脈梗死等HIE的病變類型。腦水腫時可見腦實質(zhì)不同程度的回聲增強，結(jié)構(gòu)模糊，腦室變窄或消失，嚴重時腦動脈搏動減弱；基底核和丘腦損傷時顯示為雙側(cè)對稱性強回聲；腦梗死早期表現(xiàn)為相應(yīng)動脈供血區(qū)呈強回聲，數(shù)周后梗死部位可出現(xiàn)腦萎縮及低回聲囊腔。B超具有可床旁動態(tài)檢查、無放射線損害、費用低廉等優(yōu)點。但需有經(jīng)驗者操作。HIE 的B超檢查所見(1)腦實質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度圊聲

31、增強，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動脈搏動減弱，提示存在腦水腫。(2)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦里雙側(cè)對稱性強回聲反射，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷(3)在腦動脈分布區(qū)見局限性強回聲反射，提示存在大腦犬動脈及其分支的梗塞。(4)在冠狀切面中見翻腦室前角外上方里倒三角形雙側(cè)對稱性強回聲區(qū)，矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)剮分布強回聲區(qū)提示存在腦室周圍白質(zhì)軟化3、CT：待患兒生命體征穩(wěn)定后檢查，一般以生后47 d為宜。腦水腫時，可見腦實質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度影。有病變者34周后宜復(fù)查。要排除與新生兒腦發(fā)育過程有關(guān)的正常低密

32、度現(xiàn)象。CT圖像清晰，價格適中。但不能作床旁檢查，且有一定量的放射線。CT檢查所見：(1)CT掃描時要測定定腦實質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20以上，18為低密度。(2)要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額一枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。(3)雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄甚至消失，提示存在腦水腫(4)雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。(5)在腦大動脈分布區(qū)見腦組織密度降低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。(6)在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血

33、，早產(chǎn)兒多見。(7)根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT 分度并不與臨床分度完全一致，23周后出現(xiàn)的嚴重低密度(CT 值8 10Hu)則與預(yù)后有一定關(guān)系。輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內(nèi)。 中度：低密度影超過2個腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。重度，彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)出血。 4、MRI：對HIE病變性質(zhì)與程度評價方面優(yōu)于CT，對矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感，有條件時可進行檢查。常規(guī)采用T。Wl，腦水腫時可見腦實質(zhì)呈彌漫性高信號伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高信號；腦梗

34、死表現(xiàn)為相應(yīng)動脈供血區(qū)呈低信號；矢狀旁區(qū)損傷時皮質(zhì)呈高信號、皮質(zhì)下白質(zhì)呈低信號。彌散成像(DW)所需時間短，對缺血腦組織的診斷更敏感，病灶在生后第1天即可顯示為高信號。MRI可多軸面成像、分辨率高、無放射線損害。但檢查所需時間長、噪聲大、檢查費用高。【注意事項】(1)在圍產(chǎn)期急性缺氧(包括嚴重官內(nèi)窘迫及生后窒息)的新生兒出生后短時間內(nèi)必定有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，生后如無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷HIE。但生前缺氧的少數(shù)病例可在生后數(shù)天內(nèi)無臨床癥狀。(2)對一些在生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如興奮激惹、肌張力增高或減低、擁抱反射不完全)的重癥窒息病例(Apgar評分1 min3分)，在612 h內(nèi)上述癥狀消失者，

35、不能輕易診斷HIE，需要觀察。(3)胎心監(jiān)護在出現(xiàn)胎心無變異及晚期減速時，提示心腦嚴重缺氧，需高度警覺。(4)CT掃描在不同時間可呈現(xiàn)HIE的5種神經(jīng)病理類型：皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)軟化、腦梗死、基底核出血壞死、腦室周圍白質(zhì)軟化及室管膜下腦室內(nèi)出血。但對出生312 d的嬰兒，依靠CT掃描確定HIE的診斷及判斷預(yù)后要慎重，至少需要進行1個月的追蹤復(fù)查；且須將腦白質(zhì)低密度的范圍、低密度的程度(CT值)及低密度形態(tài)三者結(jié)合，才能通過CT圖像客觀判斷腦損害與否 。(5)對那些無圍產(chǎn)缺氧病史或無嚴重宮內(nèi)窘迫史，也無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒不要單憑CT的低密度改變來診斷HIE或評估預(yù)后等。注意： HIE診斷主要依據(jù)臨

36、床；2、CT檢查僅是重要參考，但可確定神經(jīng)病理類型；3、CT檢查需要復(fù)查觀察，觀察HIE主要病理改變需要在發(fā)病3周4周，因此生后1個月時要復(fù)查CT評估腦損害； 早產(chǎn)兒評估白質(zhì)低密度宜在糾正年齡達4O周時；需要臨床、NBNA及CT三者綜合評估HIE的預(yù)后?！綡IE的治療】三支持、三對癥、分階段，個體化、綜合治療1、HIE損傷后的防治目標(biāo)包括：盡早確認具有腦損傷高危風(fēng)險的新生兒；支持治療保證腦的灌注和營養(yǎng)；積極干預(yù)腦損傷進程。2、盡早確認具有腦損傷高危風(fēng)險的新生兒HIE的治療時間窗很短，因此，患兒生后應(yīng)盡快確定高危風(fēng)險度以利于盡早干預(yù)。早期判斷的內(nèi)容包括： 出生過程中的生命體征異常(胎兒心率異常)

37、； 出生時長時間低Apgar評分； 出生時需要復(fù)蘇(包括插管，胸外心臟按壓和/或使用腎上腺素)；胎兒嚴重窘迫的客觀證據(jù)(臍動脈pH70和/或BE35，DQ 85為正常2)隨訪：生后前6個月每月一次進行DQ評分足月兒3-4周后進行CT復(fù)查，如有異常3個月時再查，早產(chǎn)兒胎齡滿40周時復(fù)查；足月兒3-4周后進行腦電圖復(fù)查3) 方法：早期干預(yù)及康復(fù)治療：視覺、聽覺、皮膚感覺、前庭運動、爬行刺激，智力訓(xùn)練、早期聽力語言訓(xùn)練、弱視預(yù)防與治療。藥物干預(yù)：腦活素、胞二磷膽堿。 10天一療程。新生兒感染性肺炎肺炎可分為早發(fā)和晚發(fā)兩大類【病因與發(fā)病機制】(一)早發(fā)肺炎多有母體獲得，感染途徑有：1、病原體經(jīng)胎盤通過

38、血性傳播至胎兒，如梅毒螺旋體，巨細胞病毒，單純皰疹病毒，風(fēng)疹病毒，結(jié)核桿菌等。宮內(nèi)感染的肺炎可導(dǎo)致胎兒死亡或出生后立即出現(xiàn)嚴重癥狀。2、繼發(fā)于羊膜炎后。羊膜炎可由細菌(B組溶血性鏈球菌、大腸桿菌、腸球菌、流感嗜血桿菌)、病毒(巨細胞病毒、單純皰疹病毒)、衣原體。支原體及真菌等引起，為逆行性感染所致，一旦胎兒吸入感染病原體的羊水則易發(fā)生肺炎。易感因素包括：早產(chǎn)，胎膜早破，第二產(chǎn)程延長，頻繁的產(chǎn)科指檢。3、分娩過程中吸入產(chǎn)道病原菌而致感染。(二)晚發(fā)肺炎多為后天感染所得，包括社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎，多種病原體均可致病，其中院內(nèi)感染以耐藥金黃色葡萄球菌、耐藥表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、綠膿

39、桿菌及呼吸道病毒為多?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn) 早發(fā)肺炎常在出生后立即或35天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，而1周后發(fā)生著多為晚發(fā)肺炎。表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，拒奶、嗜睡，以后出現(xiàn)口吐白沫、呼吸急促、呼吸暫停、程度不同的呼吸窘迫和發(fā)紺，重者可有心動過速、末梢灌注不良、呼吸性和代謝性酸中毒，甚至肺動脈高壓等。較大的新生兒可有咳嗽，嗆奶，肺部羅音可有可五。社區(qū)獲得性肺炎往往開始于上呼吸道感染，起病緩慢。而院內(nèi)獲得性肺炎則表現(xiàn)為在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身情況的惡化，如對氧和呼吸機的需要增加。2.病原學(xué)檢查 胃液細菌學(xué)檢查可提示有無感染的機會，尤其是B組溶血性鏈球菌和大腸桿菌陽性時。生后8小時內(nèi)氣管分泌物的涂片和細菌培養(yǎng)則有助于早發(fā)肺炎

40、的病原學(xué)診斷，對疑肺炎的患兒應(yīng)做血培養(yǎng)，當(dāng)血培養(yǎng)陽性時應(yīng)做腦脊液檢查。如疑為病毒、支原體等肺炎則選擇相應(yīng)的病原學(xué)檢查。3.胸部X線檢查 一般表現(xiàn)為肺液中點片狀浸潤影或肺紋理增粗模糊。宮內(nèi)感染的肺炎尤其是B組溶血性鏈球菌肺炎往往表現(xiàn)為兩肺均勻一致的透過度減低、支氣管充氣征，與RDS不易鑒別。有的早發(fā)肺炎出生后第一天肺部X線檢查可正常，而后來逐漸出現(xiàn)浸潤影，這種常常是在分娩中感染的表現(xiàn)。細菌性肺炎以支原體肺炎為主，病毒性肺炎則往往是間質(zhì)性肺炎?！捐b別診斷】1B組溶血性鏈球菌肺炎 GBS肺炎常繼發(fā)于母親羊膜炎后或分娩過程中吸入而導(dǎo)致感染。多發(fā)生在出生后3天之內(nèi)?；純涸诔錾鷷r或幾個小時后即出現(xiàn)呼吸窘迫

41、，而且可有GBS敗血癥或腦膜炎同時存在。胸片征象有時與RDS不易區(qū)分，尤其當(dāng)GBS感染發(fā)生在早產(chǎn)兒時。2.呼吸道合胞病毒肺炎 表現(xiàn)為氣促、喘憋、呼吸暫停、精神萎靡，尤其好發(fā)在冬季，多見于小早產(chǎn)兒，常與慢性肺疾病有關(guān)。X線胸片可見過度通氣，斑點狀浸潤或條索影。3.院內(nèi)獲得性肺炎 易感因素包括：1)氣管插管機械通氣，2)出生體重1500克，3)住院時間長，4)嚴重的原發(fā)病，5)多種進入性操作，6)過度擁擠，7)護士/患兒比例低，8)污染的醫(yī)療設(shè)備，9)洗手不充分。臨床診斷取決于X【治療】1.支持治療 注意保暖，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，監(jiān)測生命體征等。2.呼吸管理 注意體位，及時排痰，藥物

42、霧化吸入，保持呼吸道通常。有輕度發(fā)紺、呼吸急促者給予面罩吸氧?？筛鶕?jù)低氧血癥程度不同選用CPAP或機械通氣輔助呼吸。3.病原學(xué)治療 針對不同病原體選擇有效抗病原藥物?？股剡x擇見 敗血癥章。4.物理治療 如體位引流，定時翻身叩背等。有利于促進分泌物排出，減少肺不張。新生兒窒息復(fù)蘇【復(fù)蘇準(zhǔn)備】1. 每次分娩時有1 名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責(zé)是照料新生兒。2. 復(fù)蘇1 名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1 人。3. 多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負責(zé)。4. 復(fù)蘇小組每個成員都需有明確的分工，每個成員均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5. 檢查復(fù)蘇設(shè)備、藥品齊全，并且功能良好?！緩?fù)蘇

43、的基本程序】此程序貫穿復(fù)蘇的整個過程。評估主要基于以下3 個體征：呼吸、心率、膚色。圖1-1 新生兒復(fù)蘇流程圖【復(fù)蘇的步驟】(一)快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4 項指標(biāo)：1. 足月妊娠？2. 羊水清？3. 有哭聲或呼吸？4. 肌張力好？如以上任何1 項為“否”，則進行以下初步復(fù)蘇。(二)初步復(fù)蘇1. 保暖2. 體位：置新生兒頭輕度伸仰位(鼻吸氣位)；3. 吸引：應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間(100次/分，以上三項中有1項不好者為無活力。 4. 擦干：快速擦干全身；5. 刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2 次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓

44、人工呼吸。(三)氣囊面罩正壓人工呼吸1. 指征：(1)呼吸暫停或抽泣樣呼吸；(2)心率 100 次/ min；(3)持續(xù)的中心性紫紺。2. 方法：(1 )正壓呼吸需要20 25cm H2O(1 cm H2O = 0. 098 kPa)，少數(shù)病情嚴重的初生兒起初可用2-3次30 40 cm H2O，以后維持在20 cm H2O；(2)頻率40 60 次/ min(胸外按壓時為30 次/ min)；(3)充分的人工呼吸應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評價；(4)如正壓人工呼吸達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口

45、張開)或氣囊是否漏氣，面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜；(5)經(jīng)30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100 次/ min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率 100 次/ min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸，如心率 2 min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F 胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開胃管端口來緩解。(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管1. 氣管插管指征：(1)需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時；(2)氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時；(3)胸外按壓的需要(4)經(jīng)氣管注入藥物時；(5)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2. 準(zhǔn)備：進行氣

46、管插管必需的器械和用品應(yīng)存放一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管( 無管肩)、不透射線和有cm 刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇見表1-5。表1-6 不同體重氣管導(dǎo)管型號和插入深度(唇-端距離)的選擇體重(g)導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)mm唇-端距離 cm*10002.5620003.0730003.5830004.09* 為上唇至氣管導(dǎo)管管段的距離(五)胸外按壓1. 指征：100%氧充分正壓人工呼吸30 s 后心率 60次/ min。在正壓人工呼吸同時須進行胸外按壓。2. 方法：應(yīng)在胸骨體下1 / 3 進行按壓：(1)

47、拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙手拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果。(2)雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1 / 3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。3. 胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：避免同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3: 1，即90 次/ min 按壓和30 次/ min 呼吸，達到每分鐘約120 個動作。因此，每個動作約1

48、/ 2 s，2 s 內(nèi)3 次胸外按壓1 次正壓呼吸。30 s 后重新評估心率，如心率仍 60 次/ min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。 (六)藥物在新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ且驗榉尾砍溆怀浞只驀乐厝毖?，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。1. 腎上腺素：(1)指征：心搏停止或在30 s 的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù) 10 min)緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1 次。3. 新生兒窒息復(fù)蘇時不推薦使用碳酸氫鈉和納洛酮。4. 臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴容劑和碳酸氫鈉?？刹迦?. 5

49、 F或5 F 的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。四、正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸音，可能有以下問題。表1-7 新生兒復(fù)蘇的特殊情況情況病史/臨床癥狀措施氣道機械性阻塞胎糞或黏液阻塞胎糞污染羊水氣管導(dǎo)管吸引胎糞/正壓人工呼吸后鼻孔閉鎖哭時紅潤。安靜時紫紺口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形(Robin 綜合癥)舌后墜進咽喉上方將其堵塞，空氣進入困難俯臥體位，后鼻咽插管或喉面罩氣

50、道肺功能損害氣胸呼吸困難，雙肺呼機音不對稱，持續(xù)紫紺/心動過緩胸腔穿刺術(shù)胸腔積液呼吸音降低持續(xù)紫紺/心動過緩立即插管胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性隔疝雙肺呼吸音不對稱氣管插管持續(xù)紫紺/心動過緩，舟狀腹插入胃管心肺功能損害先天性心臟病持續(xù)紫紺/心動過緩診斷評價胎兒失血/母出血蒼白：對復(fù)蘇反應(yīng)不良擴容，可能包括輸血新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題?！緩?fù)蘇后監(jiān)護】復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護，包括：(1)體溫管理，(2)生命體征監(jiān)測，(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、

51、血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。復(fù)蘇后立即進行血氣分析有助于估計窒息的程度。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息所致的死亡和傷殘?！驹绠a(chǎn)兒窒息復(fù)蘇需關(guān)注的問題】(一)體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對出生體重 1500 g 的極低出生體重兒(VLBWI)尤其是出生體重1000g的超低出生體重兒(ELBWI)需復(fù)蘇者可采用塑料袋保溫。(二)對于出生體重1500g 的極低出生體重兒(VLBWI)尤其是出生體重81蒼白較慢發(fā)涼減弱6-82花紋甚慢發(fā)冷觸不到6注：皮膚循環(huán)：指壓前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細血管再充盈時間，正常4秒四肢溫度：發(fā)涼為涼至膝肘關(guān)節(jié)以下，

52、發(fā)冷為涼至膝肘關(guān)節(jié)以上新生兒休克評分：輕度：5分，中度：6-8分，重度：9-10分【實驗室檢查】1、血氣分析、乳酸、電解質(zhì)、血糖、肝腎功、心肌酶譜2、血常規(guī)，CRP，超敏CRP，降鈣素，I/T、血培養(yǎng)3、DIC篩選及確診實驗4、胸片、心電圖、心臟彩超【治療】1、病因治療2、一般治療：減少搬動，維持正常體溫。3、擴容(NS20ml/kg，半小時內(nèi)給入，最大不超過60ml/kg，急性失血者，需立即聯(lián)系輸血治療)4、糾正酸中毒：應(yīng)當(dāng)在有效擴容的基礎(chǔ)上進行糾酸；對于乳酸酸中毒、酮癥酸中毒，改善循環(huán)、保證熱量供應(yīng)，減少乳酸和丙酮酸的產(chǎn)生甚為重要，是治療的首選手段。5、血管活性藥物的應(yīng)用：必須在有效擴容和

53、糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用?？蛇x用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明。其中多巴胺劑量多選用中小劑量(5-10g/kg.min)，有效擴容仍不能維持正常血壓，可考慮使用大劑量多巴胺(10g/kg.min),如多巴胺劑量超過15g/kg.min仍不能維持正常血壓者，可使用腎上腺素持續(xù)靜脈滴注，劑量從0.05g/kg.min開始，最大不超過1g/kg.min。多巴胺無效或有心源性休克，可用有增強心肌收縮力的多巴酚丁胺，常與多巴胺聯(lián)用，一般從5g/kg.min開始，最大不超過15g/kg.min。6、呼吸機支持治療7、糾正心功能不全：強心、利尿、活血管8、防治DIC：應(yīng)當(dāng)早期應(yīng)用肝素，不必等到出現(xiàn)高凝狀態(tài)或DI

54、C實驗室指標(biāo)陽性時才用。中度以上休克(循環(huán)功能不全評分4-7分)，血小板80%預(yù)計值，并維持3月以上?！静∈芬c】1、既往反復(fù)發(fā)作和其它變態(tài)反應(yīng)病史。家族中哮喘和變態(tài)反應(yīng)疾病史。2、起病緩急、有無精神刺激、疲勞、受驚等誘因。詢問有關(guān)的先兆癥狀：感染性者可先有輕微上呼吸道感染；外源性者有胸悶，喉癢，噴嚏，流清涕；食物性者有嘔吐、腹痛、腹瀉、蕁麻疹等。3、詢問本次哮喘持續(xù)時間，是否日輕夜重或持續(xù)嚴重。有無端坐呼吸，煩躁焦慮，冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，了解咳嗽輕重，痰的性質(zhì)和痰液量。首次發(fā)作須注意與哮喘性支氣管炎、心源性哮喘、呼吸道異物等鑒別。4、院外和既往發(fā)作情況，何種解痙藥有效?！倔w檢要點】1、體位

55、，精神和神智，面色，指甲粘膜青紫程度。2、有無鼻扇，呼氣三凹征，呼氣延長，兩肺呼吸音降低，哮鳴音，鼾音和羅音。同時注意阻塞性肺氣腫體征。3、哮喘危重狀態(tài) 是指哮喘嚴重發(fā)作,經(jīng)合理用擬交感神經(jīng)或茶堿類藥物仍不能緩解稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。應(yīng)測體溫、脈搏、呼吸及血壓，注意意識、瞳孔、呼吸節(jié)律和深度、肌張力及四肢末梢循環(huán)。【輔助檢查】1、血、痰中嗜酸性細胞計數(shù) 外源性哮喘血、痰中嗜酸性細胞超過300X1062、血清變應(yīng)原特異性IgE 哮喘患兒血清變應(yīng)原特異性IgE升高。3、皮膚過敏原皮試 哮喘患兒特異性過敏原皮試可為陽性，可了解患兒過敏狀態(tài)協(xié)助診斷。4、肺功能檢查 肺功能檢查對估計是否有氣流受限、哮喘的嚴重

56、程度及療效判斷有重要意義。哮喘患兒的用力肺活量，第一秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流速(PEF)降低。在給予支氣管舒張劑，上述肺功能指標(biāo)明顯改善，增加12-15%，表明有可逆性氣流受阻，即舒張試驗陽性。5、支氣管激發(fā)試驗 通過支氣管激發(fā)試驗來判斷是否存在氣道的高反應(yīng)性，通常采用藥物如乙酰膽堿、組織胺或運動激發(fā)。對于FEV1大于正常預(yù)計值70%的疑診哮喘患兒做支氣管激發(fā)試驗。6、胸部X線檢查 發(fā)作期可有肺過度充氣，肺紋理增多。合并感染時，出現(xiàn)肺部點片狀或片絮狀陰影。通過X線檢查有助于除外其他肺部疾病、先天異常等?！驹\斷與鑒別診斷】1、哮喘的診斷 主要根據(jù)病史(包括家族史，個人過敏史)、體征

57、、輔助檢查及治療效果。1)兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡3歲，喘息反復(fù)發(fā)作； 發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音, 呼氣相延長； 支氣管舒張劑有明顯療效； 除外其他喘息、胸悶和咳嗽等疾病。對疑診病例，可作支氣管舒張試驗：喘樂寧吸入或0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射15分鐘后，喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或第一秒用力呼氣量上升率15%，即為支氣管舒張試驗陽性，可作哮喘診斷。2)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作4周，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，無感染癥或長期抗生素?zé)o效； 支氣管舒張劑可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)； 有個人過敏史或家庭過敏史； 氣道呈高反應(yīng)特征，支氣管激

58、發(fā)試驗陽性可作輔助診斷； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。2、鑒別診斷 哮喘的診斷必須除外其他造成引起反復(fù)喘息的原因。如：胃食道返流、支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性氣道畸形(軟化、狹窄)、先天性心臟病等?！静∏橛^察及隨訪要點】1、用支氣管舒張劑后大多在一小時或數(shù)小時內(nèi)緩解。記錄體位、精神、面色、青紫、呼吸困難和肺部體征的好轉(zhuǎn)情況。2、各種支氣管舒張劑治療無效時，應(yīng)警惕：1) 肺部繼發(fā)感染和并發(fā)癥 本病肺部體征大多兩側(cè)一致，出現(xiàn)體溫增高，膿痰、肺部羅音增多或一側(cè)性呼吸音減低時，應(yīng)考慮肺部感染和并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)重復(fù)血白細胞計數(shù)及分類，胸部X線檢查。2)哮喘危重狀態(tài) 即既往的哮喘持續(xù)狀態(tài)，是指哮喘急

59、性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難的患兒。 應(yīng)定時(24小時)測體溫、呼吸、脈搏感和血壓，記錄出入液量。觀察是否極度煩躁或轉(zhuǎn)為無力伴嚴重哮喘缺氧，雙肺呼吸音明顯減低，以上提示預(yù)后嚴重，應(yīng)采取緊急措施。同時分析持續(xù)發(fā)作的原因是否體液耗損過多，痰稠不易排出，繼發(fā)感染，精神過度緊張等從而采取相應(yīng)措施。根據(jù)需要重復(fù)血白分，血氣分析和心電圖至哮喘緩解。3)隨訪中注意該病兒好發(fā)季節(jié)，誘因，盡可能找出變應(yīng)原。記錄間歇期呼吸、心率、肺部體征，有無慢性非阻塞性肺氣腫癥狀、體征。有條件者測定肺功能。4)癥狀控制，體征基本消失即可出院?！痉乐未胧?、治療原則 堅持長期,持續(xù)

60、,規(guī)范化,個體化。發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；緩解期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健，全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出哮喘長期管理的階梯式治療方案。2、常用藥物：表1-14 治療哮喘常用藥物快速緩解藥物長期預(yù)防用藥短效吸入型2受體激動劑吸入型糖皮質(zhì)激素短效口服2受體激動劑長效2激動劑抗膽堿能藥物抗白三烯藥物全身性皮質(zhì)激素緩釋茶堿短效茶堿色甘酸鈉，尼多克羅米，口服激素1)糖皮質(zhì)激素 最有效的抗炎藥，作用機制: 干擾花生四烯酸代謝、白三烯、前列腺素合成; 減少微血管滲漏; 抑制細胞因子合成; 增加氣道平滑肌對2激動劑的敏感性; 降低氣道高反應(yīng)性。作用途徑:可通過