1、 外四科 陸茜茜 2014.02護(hù)理查房 -急性胰腺炎1、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ擃惒∪诉M(jìn)行護(hù)理4、了解胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能教學(xué)目標(biāo) (teaching objects)胰腺解剖學(xué)胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長(zhǎng)約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開口于十二指腸。 胰腺解剖學(xué)

2、胰腺解剖學(xué)是上腹部腹膜后器官，細(xì)長(zhǎng)，橫于胃和橫結(jié)腸后，在脾臟、左腎上級(jí)和十二指腸之間胰腺解剖學(xué)定義 (definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis） 是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。 病因(cause)1、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道 蛔蟲癥等（我國(guó)常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國(guó)外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）分型 (classificat

3、ion)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高病理生理 (patho-physiology) 胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死 臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹 主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱 一般持續(xù)3-5天水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓或休克臨床表現(xiàn)體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著 移動(dòng)性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（Grey-Turner 征） 臍周皮膚

4、青紫色（Cullen征）Grey-Turner 征Grey-Turner 征血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下1Cullen征Cullen征 后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下局部并發(fā)癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋

5、白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；全身并發(fā)癥胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染 以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染； 高血糖多為暫時(shí)性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺灼渌聿l(fā)癥其他全身并發(fā)癥 主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratory examination) 血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可診斷

6、）6-12h開始48h后開始持續(xù)3-5天 尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持續(xù)1-2周） 血脂肪酶：1.5U/L(24-72h ) 血清鈣：1.5mmol/L 預(yù)示病情嚴(yán)重;血糖：10mmol/L 提示胰島受破壞 CRP:明顯輔助檢查影像學(xué)檢查: (image analysis) B 超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺?gòu)浡龃螅漭喞c周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影 腹部 X 線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征） 腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度其他檢查腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者診斷要點(diǎn)診斷要

7、點(diǎn) (main points of diagnosis) 急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征 病史：病因和誘因 血清或尿淀粉酶值高于正常 影像學(xué)檢查尤其 CT 可明確程度和范圍 具有上述第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立治療要點(diǎn)治療原則減輕疼痛減少胰腺分泌防治并發(fā)癥治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸治療原則重癥急性胰腺炎除上述措施外 還應(yīng)抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂營(yíng)養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌 治療原則其他治療 并發(fā)癥的處理中醫(yī)治療:大黃、芒硝內(nèi)鏡

8、下Oddis括約肌切開術(shù)腹腔灌洗手術(shù)治療查看病人病史患者，張澤勤，女，49歲，因“上腹部疼痛一周，加重一天”入院?；颊哂谝恢芮俺霈F(xiàn)上腹部疼痛不適，呈陣發(fā)性脹痛，起初未診治。5天前疼痛再次發(fā)作至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治予輸液對(duì)癥治療，癥狀未改善。為求進(jìn)一步診治故來我科。病程中患者無發(fā)熱、伴惡心、未嘔吐，納差，伴腹脹，腰痛，小便黃大便未解。否認(rèn)有藥物、食物過敏史，否認(rèn)有肝炎結(jié)核等傳染病史及家族史。血常規(guī)：WBC：13x109/L 血淀粉酶:783U/L 尿淀粉酶:5578U/L 肝膽B(tài)超:膽囊內(nèi)膽泥沉積.胰腺體積稍增大,回聲減低. 上腹部CT:考慮胰腺炎可能,腹腔積液.查體入院查體：T：37.2 P：88次/

9、分 R：22次/分 Bp110/80mmHg 劍突下及左中腹部 壓痛（+）腸鳴音2次/分。中醫(yī)辨證 患者偏嗜厚味，濕濁內(nèi)生于腸腑，上行阻滯肝膽之氣疏泄，下阻胰腑疏泄致腹痛發(fā)作，病屬胰瘴范疇。證見舌紅苔薄脈弦，證屬肝膽濕熱。治療予禁食、胃腸減壓,抑制胰腺外分泌、抗感染及補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療。病程1月31日：上腹部CT+增強(qiáng)：胰腺炎；尿AMY：5578U/L;血AMY:783U/L;血糖：9.77mmol/L;WBC:13109/L，N 87%;予654-2應(yīng)用后腹痛未緩解，惡心無嘔吐，上腹部壓痛反跳痛，肛門未排氣，遵醫(yī)囑予生大黃胃管注入以通腑瀉濁。2月1日：16：30感惡心無嘔吐

10、，予胃復(fù)安5mg肌注后好轉(zhuǎn)，入科后至2月6日持續(xù)低熱，最高時(shí)39，2月7日停用頭孢哌酮舒巴坦改亞胺培南西司他丁鈉加強(qiáng)抗感染治療.2月11日：血AMY:50.1U/L；尿AMY：553.5U/L WBC:6.35109/L，N 70.4%，無明顯腹痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，肛門排氣存在，大小便正常。查體：腹軟，上腹部輕壓痛，腸鳴音3次/分。2月14日：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)基本正常；腹平軟，全腹無明顯壓痛反跳痛。常見護(hù)理診斷/問題 疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn) 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等 有關(guān)體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和

11、應(yīng)激消耗有關(guān)恐懼/緊張 與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān)知識(shí)缺乏: 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)潛在并發(fā)癥: 急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、 ARDS等護(hù)理措施1疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食13天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。護(hù)理措施（ 3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致成癮。注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。指導(dǎo)

12、病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等痛劇時(shí)針刺足三里、內(nèi)關(guān)、陽陵泉等穴位護(hù)理措施2.有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。 （1）病情觀察： 注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。護(hù)理措施（2）準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。 出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。護(hù)理措施（3）維持水、電解質(zhì)平衡： 禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上；注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，

13、及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。護(hù)理措施（4）防止低血容量性休克： 迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入快建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。 根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。護(hù)理措施3、體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)監(jiān)測(cè)體溫和血 WBC 根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥 加強(qiáng)口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗等基礎(chǔ)護(hù)理 體溫38.5：降溫措施、補(bǔ)充液體，芒硝外敷或大黃經(jīng)胃管注入護(hù)理措施4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁

14、食和應(yīng)激消 耗有關(guān) 急性期禁食水，遵醫(yī)囑加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，病情穩(wěn)定后予少量無脂流質(zhì)或半流質(zhì)，如藕粉、稀飯、面條等?；謴?fù)期可適量食用紅棗、桂圓、薏仁等與粥同煮，以補(bǔ)血益氣。 嘔吐者可指壓內(nèi)關(guān)，姜汁滴舌，耳穴埋籽取胃、神門等穴以降逆止吐。護(hù)理措施5、恐懼/緊張 知識(shí)缺乏 與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān) 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)向患者介紹該病的有關(guān)知識(shí)，講解禁食水的必要性，囑其安心診治、勿急勿躁、戒惱怒少憂思。鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 保持病室環(huán)境安靜安全，為患者提供舒適的治療環(huán)境 6、潛在并發(fā)癥: 急性腎衰竭、休克、ARDS等急性腎衰竭：觀察尿量病注意色質(zhì)量的變化，作好記錄和匯報(bào)。休克：注意觀察病情，及時(shí)補(bǔ)充血容量。A