1、急診急救現(xiàn)場(chǎng)心律失常的識(shí)別和處理中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科廖曉星定 義心律失常（cardiac arrhythmia）包括： 心律起源部位異常 心搏頻率或節(jié)律異常 心電沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)房室束（希氏束）左右束支及其分支普肯耶氏纖維竇房結(jié) 房室結(jié)右束枝 左束枝希斯氏束 蒲金氏系統(tǒng) 心肌電生理特性自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性心律失常的病因各種器質(zhì)性心臟病非心臟病者：嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、藥物影響、麻醉、低溫、手術(shù)部分病因不明 部分正常人可有某些類型 的心律失常心律失常的診斷依據(jù)病史體格檢查心電圖： 基本節(jié)律（竇性？異位？） P-QRS-T的關(guān)系 各波的形態(tài)、間期的時(shí)間 分析提

2、早或延遲心搏的性質(zhì)和來源急診心電圖檢查的特點(diǎn)1.當(dāng)病人出現(xiàn)危及生命的緊急情況時(shí),應(yīng)在實(shí)施心肺復(fù)蘇、除顫、止血包扎等緊急措施后進(jìn)行2.檢查的目的是找出和評(píng)估對(duì)病人生命存在威脅或潛在威脅的情況，必須在現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)和處理3.心跳驟停的早期快速診斷不依靠常規(guī)心電圖4.在院前或急診科，常常缺少對(duì)照資料（心電圖），故信息局限，需復(fù)查，必要時(shí)予生命體征監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整處理方案正常心電圖一.心室顫動(dòng)QRS-T波群消失，代之快速、不均勻的波幅大小不一的顫動(dòng)波，頻率250-500次/分二.寬QRS心動(dòng)過速臨床上遇到QRS波增寬畸形的心動(dòng)過速時(shí),須考慮： 室性心動(dòng)過速 房顫或室上速并差異性傳導(dǎo) 預(yù)激綜合征并房顫或室上速

3、房顫或室上速并束支傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過速（VT）1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上2.QRS波群寬大畸形，心室率大多150-200bpm3.RR間期基本勻齊或稍不勻齊4.竇性P波有時(shí)可見，竇性P波與QRS波群無關(guān)、自成節(jié)律，其頻率慢于心室率，形成房室分離，可見心室奪獲和室性融合波連續(xù)快速的QRS波呈寬大畸形，T波與主波方向相反，節(jié)律不齊，為室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)室速房早伴差異性傳導(dǎo)連發(fā)(三個(gè))室性早搏室性早搏二聯(lián)律室性早搏四聯(lián)律室性早搏R on T多源室性早搏四、房顫和房撲1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；2. f波的大小不一，形態(tài)不同，間隔不均勻，頻率350-600bpm；f波在V1或?qū)?/p>

4、聯(lián)容易辨識(shí)；3 RR間期絕對(duì)不整齊是最重要的診斷依據(jù)；4若未經(jīng)藥物控制，心室率?？爝_(dá)100160bpm。房顫并預(yù)激時(shí)，心室率可達(dá)200bpm以上；5. 長(zhǎng)期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細(xì)而不易辨認(rèn)，有時(shí)粗f波或U 波會(huì)被誤為P波；6. QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常，當(dāng)合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室速及/或室早、束支阻滯、預(yù)激等時(shí)，QRS增寬畸形心房顫動(dòng)（Af）心房顫動(dòng)（Af）心房撲動(dòng)（AF）1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整，多在、aVF中清晰可見；3.房室傳導(dǎo)比例多為2：1，心室率約等于150bpm；4.QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般

5、正常，并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)增寬畸形心房撲動(dòng)（AF）心房撲動(dòng)（AF）五.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速當(dāng)心電圖的QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，心室率160220次/分，節(jié)律勻齊，看不清明顯的心房活動(dòng)時(shí)，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）室上性心動(dòng)過速連續(xù)快速的QRS波形成心動(dòng)過速，QRS波無寬大，R-R節(jié)律勻齊，為室上性心動(dòng)過速，S-T段下移為繼發(fā)性心肌缺血七.房室傳導(dǎo)阻滯I度房室傳導(dǎo)阻滯七.房室傳導(dǎo)阻滯二度型房室傳導(dǎo)阻滯1. PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至產(chǎn)生心室漏搏；2.RP間期逐漸縮短；3.長(zhǎng)的PP波群時(shí)間、形態(tài)一般正常（除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常）；4.房室傳導(dǎo)比例一般2：1，4：3等II度I型房室傳導(dǎo)阻滯（莫

6、氏I型）七.房室傳導(dǎo)阻滯二度型房室傳導(dǎo)阻滯 1.在心室漏搏之前，PR間期正?；蜓娱L(zhǎng)，常固定不變；2. RR間期無明顯變化；3.長(zhǎng)的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍；4.房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等。5.房室傳導(dǎo)比例3：1以上稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯 II度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）完全性房室傳導(dǎo)阻滯1.P波與QRS波群無固定的時(shí)間關(guān)系，P波頻率快于QRS頻率，PP間隔與RR間隔和服其固定規(guī)律，PR間期無固定關(guān)系2.心房多在竇房結(jié)控制之下，故常見到竇性P波3.QRS波群時(shí)間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點(diǎn)的位置，如心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上，QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，心室率35-50次/分；

7、當(dāng)心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下III度房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯抗心律失常藥物的分類類 鈉通道阻滯劑 a：奎尼丁、普魯卡因酰胺 b：利多卡因、慢心律 c：普羅帕酮、乙嗎噻嗪類 受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位藥：胺碘酮、索他洛爾類 鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓急診心律失常處理原則終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化

8、，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲如何判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)？血壓呼吸神志心肺形態(tài)（影像）檢查血氧飽和度休克的相關(guān)指標(biāo)（皮膚、尿量等）最嚴(yán)重的情況 無意識(shí)、無脈搏 需緊急處理 （心肺腦復(fù)蘇）寬QRS心動(dòng)過速的治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后若肯定為室上速并差傳，可用腺苷等在無法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速標(biāo)準(zhǔn)沒有意識(shí)受損或組織低灌注的體征或癥狀心動(dòng)過速規(guī)則，心率超過靜息時(shí)竇性心動(dòng)過速的上限（1

9、20bpm）同一的（單形性）QRS形態(tài)，QRS間期120ns室性心律失常處理原則心室顫動(dòng)：按心肺復(fù)蘇原則搶救，及早電除顫室性心動(dòng)過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察；持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)進(jìn)行急診處理室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血、急性或嚴(yán)重心功能不全或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征，可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常）才應(yīng)該急診治療，且處理的主要措施是原發(fā)病和誘因的治療室性心律失常處理原則多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序室上性心律失常處理

10、原則竇性心動(dòng)過速：在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率房性心動(dòng)過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作；折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主室上性心律失常處理原則 室上性心動(dòng)過速：先采用刺激迷走神經(jīng)方法，可終止發(fā)作，再考慮藥物心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為院前處理目標(biāo)室上性心律失常處理原則首先試用迷走神經(jīng)刺激無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（）和腺苷； 也可選用阻滯劑（）、普羅帕酮（a）；藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)心功能受損時(shí)，選用地高辛（b）、胺碘酮（a）、地爾硫卓（b）房顫/房撲血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，可考慮立即電轉(zhuǎn)復(fù)（）或控制心室率控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均需用藥物控制室率 心功能正常者可用阻滯劑（）、鈣拮