1、抗心絞痛藥ppt第1頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三2. 典型心絞痛特點(diǎn)：（1）突然發(fā)作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性質(zhì)為縮窄性，窒息性或嚴(yán)重的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動(dòng)。（3）常有一定的誘因；（4）歷時(shí)1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。 第2頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三3. 分型：可分為3種。(1)穩(wěn)定型心絞痛（勞累性心絞痛）：多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病，有明顯誘因（過勞、激烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)）。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛?？蓪?dǎo)致心肌梗死或猝死。發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊

2、改變，冠A張力增加和血栓形成有關(guān)。可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。(3) 自發(fā)性心絞痛：由冠狀動(dòng)脈痙攣所致，與血流貯備量減少有關(guān)。常在夜間或休息時(shí)發(fā)作。第3頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三4. 影響心肌耗氧的因素：心率和收縮力：心率，心力 ，耗氧增加。心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。(3)射血時(shí)間：是每搏射血時(shí)間與心率的乘積，射血時(shí)室壁張力最高，射血時(shí)間越久，耗氧越多。第4頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三 血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。凡具有下列作

3、用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。 (1) 舒張冠A或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。 (2)舒張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低室壁張力。 (3)減慢心率和減弱收縮力。 (4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。第5頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三5. 藥物分類：（1）硝酸酯類：硝酸甘油（2） 受體阻斷藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平第6頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三二、常見抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維持時(shí)間不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最為常用。第7頁，共24頁

4、，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三體內(nèi)過程 口服首關(guān)消除大。舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，維持20-30min。也可經(jīng)皮膚吸收。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。第8頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三1.降低心肌耗氧量擴(kuò)張靜脈回心血量心室容積縮小 心室容積 心室壁張力 ；擴(kuò)張動(dòng)脈射血阻力心臟后負(fù)荷 左室內(nèi)壓下降 心室壁張力 ?！舅幚碜饔谩?硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張血管作用有關(guān) 。第9頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三2. 改善缺血心肌的供血 增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。通過降低左心室舒張末期壓力。 選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸

5、送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。擴(kuò)張冠脈及開放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。 第10頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三3保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞: 硝酸酯類釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。 4. 抗血栓形成: NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心絞痛的治療。第11頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三 舒血管機(jī)理 硝酸甘油是NO的供體，在平滑肌細(xì)胞可降解產(chǎn)生NO，后者與Fe2+結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP的含量，進(jìn)而激活cGMP

6、依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi)Ca釋放和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。 舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）相似。優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積心室壁肌張力缺點(diǎn)：反射性心率，合用普萘洛爾可避免。第12頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三1. 防治各型心絞痛預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服藥。【臨床應(yīng)用】 第13頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三2. 急性心肌梗死：早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。

7、3. 心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需與強(qiáng)心苷合用。 第14頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三不良反應(yīng)1. 血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓 。2. 加重心絞痛發(fā)作 （劑量大反射性心率）3. 高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺 4. 連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，與生成NO 過程中巰基耗竭有關(guān)。（與-SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成NO）。第15頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三藥物：普萘洛爾（心得安） 、美托洛爾 、阿替洛爾等（二） 受體阻斷藥【藥理作用】 心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心力，心率 ，耗氧量 ，心肌

8、缺血缺氧。第16頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三1. 降低心肌耗氧量：阻斷心肌1R 心肌收縮力心率心肌耗氧量；2. 改善心肌代謝：減少心肌對(duì)游離脂肪酸（FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。第17頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三3. 改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對(duì)增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動(dòng)。4. 促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。第18頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三 優(yōu)點(diǎn)：減慢心率 缺點(diǎn)：心室容積增大硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因 兩藥均可降低心肌耗氧量； 普萘洛

9、爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快； 硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；第19頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三臨床應(yīng)用 1. 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)伴高血壓及心律失常者更適用。對(duì)心梗能縮小梗死范圍。 2. 不適用于變異型心絞痛，因冠A-R阻斷，能使R占優(yōu)勢(shì)，易致冠A收縮。 心肌梗死應(yīng)用時(shí)能縮小梗死范圍,但抑制心力應(yīng)慎用。第20頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 注意對(duì)心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動(dòng)過緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。第2

10、1頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三（三）鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、普尼拉明、哌克昔林等。【藥理作用】 1. 降低心肌耗氧量： 機(jī)理：抑制Ca2+內(nèi)流 心肌Ca2+心收縮力； 血管平滑肌Ca2+血管擴(kuò)張心負(fù)荷。 第22頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三 2. 增加心肌的血液供應(yīng) 冠脈Ca2+冠脈擴(kuò)張冠脈流量缺血區(qū)供血、供氧。 3. 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕“鈣超載”. 4. 抑制血小板聚集臨床用途 變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。第23頁，共24頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期三 臨床上鈣拮抗藥與