1、人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)檢查表,檢查項(xiàng)目,檢查內(nèi)容,評(píng)分方法,扣分情況,得分1、科室管理10分,交接班情況：晨間交班規(guī)范，上班全體人員參加，按時(shí)交接，15分鐘內(nèi)完成，儀表端莊，站姿正確，保持安靜，交班內(nèi)容齊全。,晨間交班遲到一人扣1分，不按時(shí)交接扣1分，儀表不端莊扣1分，交班內(nèi)容不齊全扣1分。未佩戴胸牌扣0.5分；出現(xiàn)手機(jī)鈴響扣0.5分。無(wú)交接班本、未交病人數(shù)（如檢查人數(shù)等）扣0.5分；未交儀器使用情況一例扣0.5分；未交危急值情況一例扣0.5分；未交代有無(wú)醫(yī)療安全不良事件及如果有不良事件發(fā)生沒(méi)有申報(bào)，扣除1分。,102、病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。10分,1.病理醫(yī)師進(jìn)行診

2、斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片，相符就簽收，有切片簽收記錄。2.對(duì)于申請(qǐng)單上不清楚的內(nèi)容，聯(lián)系送檢醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上補(bǔ)充注明。3.抽查某病理號(hào)切片，鏡下圖像與病理診斷報(bào)告內(nèi)容一致。4.病理診斷報(bào)告書(shū)有上級(jí)醫(yī)師簽名，并有相應(yīng)記錄。5.疑難病例的病理診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師簽名。6.檢查科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度有無(wú)2名以上高級(jí)職稱人員參與，有相應(yīng)的文字記錄和簽名。7.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%。8.相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，有負(fù)責(zé)人，腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量有質(zhì)控。9.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，有持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量的措施和總結(jié)。,每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,聯(lián)系送檢醫(yī)生未登記，無(wú)簽收時(shí)間扣0.5分,9.53、病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)準(zhǔn)

3、時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚，7分,1.抽查病理報(bào)告書(shū)有病理號(hào)、送檢科室、患者基本資料。2.標(biāo)本有大體描述、鏡下圖像和病理診斷。3.其他需要報(bào)告或建議內(nèi)容。4.報(bào)告醫(yī)師簽名，報(bào)告時(shí)間。5.病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)。6.當(dāng)病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，有重新審查，有文字說(shuō)明。7.檢查病理診斷報(bào)告時(shí)間，在收到標(biāo)本后的5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。8.檢查病理診斷報(bào)告，因標(biāo)本問(wèn)題影響正確的診斷，有在報(bào)告中說(shuō)明。9.抽查前5個(gè)工作日的病理診斷報(bào)告，發(fā)出率85%。,每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,74、有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)

4、制度。6分,1.申請(qǐng)單和涂片號(hào)碼相同。2.檢查申請(qǐng)日期和發(fā)出報(bào)告日期在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。3.對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)文件。4.現(xiàn)場(chǎng)抽查細(xì)胞學(xué)病理報(bào)告，達(dá)到要求至少占90%。,每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,65、建立規(guī)范的院際病理切片會(huì)診制度。6分,1.對(duì)診斷時(shí)間較久的病例，病理報(bào)告上對(duì)疾病有一定的解釋。2.病理申請(qǐng)單上有醫(yī)師簽名。3.前臺(tái)接待處熟悉免疫組化、特染，分子病理等項(xiàng)目收費(fèi)，檢查需要的時(shí)間，可以采取現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)方式了解。4.電話咨詢中有否泄露不該說(shuō)的報(bào)告內(nèi)容。,每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,66、有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外

5、科手術(shù)方案提供支持。5分,1.證明制度能落實(shí)的材料完整，例如遲發(fā)報(bào)告通知書(shū)等文件。2.有定期召開(kāi)的臨床病理討論會(huì)，有討論會(huì)報(bào)告和總結(jié)。3.發(fā)問(wèn)卷至臨床科室，調(diào)查臨床對(duì)病理科的滿意度。,每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,57、病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫(xiě)患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。8分,1.抽查病理報(bào)告書(shū)，患者基本資料完整。2.病理報(bào)告書(shū)有臨床病史和其他檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷。3.病理報(bào)告書(shū)有取材部位、標(biāo)本件數(shù)。4.既往曾做過(guò)病理檢查者，注明舊病理號(hào)和結(jié)果。5.傳染性標(biāo)本在申請(qǐng)單上注明。6.隨機(jī)抽查的申請(qǐng)單均達(dá)到要求。,每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,88、有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)

6、差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定。10分,1.有標(biāo)本登記本，記錄標(biāo)本采集時(shí)間、送達(dá)病理科時(shí)間、固定時(shí)間，標(biāo)本簽收人等內(nèi)容。2.檢查標(biāo)本固定液濃度和PH值，正在固定的標(biāo)本全置于固定液中。3.檢查標(biāo)本登記本，從采集到固定的時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)。4.檢查空缺標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本有切開(kāi)，固定時(shí)間有記錄。5.檢查申請(qǐng)單和標(biāo)本內(nèi)容一致，標(biāo)本上患者姓名、科室要清楚填寫(xiě)，申請(qǐng)單字跡清楚端正可以辨認(rèn)，送檢標(biāo)本中無(wú)不合格者。6.不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本立即退回臨床，并有文字記錄。7.曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，在申請(qǐng)單上注明。8.上述資料完整，對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因有書(shū)面總結(jié)，并反饋給責(zé)任人。,每

7、項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,109、病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。8分,1.申請(qǐng)單上有描述標(biāo)本的文字記錄。2.有取材記錄，有登記組織塊數(shù)目。3.抽查包埋盒的編號(hào)和組織塊是否一一對(duì)應(yīng)。4.取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存，并保存至發(fā)出報(bào)告后的2周。5.科室有對(duì)取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)報(bào)告。6.取材工作有質(zhì)控，有負(fù)責(zé)人。,每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,810、常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。6分,1.針對(duì)不同組織有優(yōu)化制片和染色流程，現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)技術(shù)員對(duì)不同流程的了解程度。 2.針對(duì)制片過(guò)程中的意外，有補(bǔ)救方案。3.檢查制片完成時(shí)間。4.抽查小標(biāo)本制造的切片，連續(xù)切片至少有6片。,

8、每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,無(wú)主任對(duì)全科的質(zhì)控記錄扣1分,511、有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確，9分,1.申請(qǐng)單上有注明接收冰凍標(biāo)本時(shí)間。2.制片完成后登記時(shí)間，單件標(biāo)本的冰凍切片應(yīng)控制在15分鐘內(nèi)。3.單件標(biāo)本的冰凍切片病理診斷時(shí)間應(yīng)在30分鐘內(nèi)。4.冰凍切片和石蠟切片病理診斷結(jié)果符合，準(zhǔn)確率應(yīng)90%。5.患方有簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書(shū)。6.對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，等待石蠟切片報(bào)告。7.有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。,每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,912、有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。9分,1.檢查免疫組化技術(shù)員資格證和繼續(xù)教育學(xué)分。2.保留陽(yáng)性對(duì)照切片，并有文字記錄。3.更好抗體后，有陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)修有效驗(yàn)證，有文字記錄，保存染色切片，有檔案登記日期。4.有毒液體專門(mén)回收，有回收公司或部門(mén)簽名。5.現(xiàn)場(chǎng)考察病理醫(yī)師對(duì)各種抗體染色結(jié)果的認(rèn)識(shí)。6.免疫組化的病理報(bào)告結(jié)果正確。7.免疫組化染色有質(zhì)量控制，并落實(shí)負(fù)責(zé)人。室內(nèi)質(zhì)控制度和室間質(zhì)控交流，有改進(jìn)質(zhì)量報(bào)告書(shū)。,每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除1分。,陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)修有效驗(yàn)證扣0.5分,8.513、病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。6分,