1、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺引流術(shù)的臨床應(yīng)用對于慢性胰腺炎、胰腸吻合口狹窄、胰腺腫瘤壓迫等原因?qū)е碌囊纫号懦鍪茏琛⑸嫌我裙芨邏旱幕颊?，傳統(tǒng)治療方案主要是內(nèi)鏡逆行胰管造影（endoscopic retrograde pancreatography, ERP）并支架植入、外科手術(shù)切除并重建、經(jīng)皮穿刺胰管引流3種。其中外科手術(shù)創(chuàng)傷大，經(jīng)皮穿刺引流并發(fā)癥發(fā)生率高，因此對于ERP治療失敗的癥狀性胰管高壓患者，一種新的可選擇的治療方案超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺引流術(shù)（endoscopic ultrasound guided pancreatic duct drainage，EUS-PDD）越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。

2、近5年來，隨著治療性超聲內(nèi)鏡的發(fā)展、新的配套器械設(shè)備的出現(xiàn)以及多個中心臨床數(shù)據(jù)的發(fā)表，人們對于EUS-PDD有了更新的認識。本文結(jié)合筆者團隊的臨床實踐及文獻報道，重點討論EUS-PDD在慢性胰腺炎合并癥狀性胰管高壓、胰腸吻合口狹窄等方面的臨床應(yīng)用及其進展，以期為臨床醫(yī)師進一步認識、選擇、應(yīng)用該技術(shù)提供參考。一.概述得益于治療性超聲內(nèi)鏡的發(fā)展，特別是在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊性腫物穿刺引流術(shù)廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)上，EUS-PDD應(yīng)運而生，于2002年由Francois等首先報道。EUS-PDD是指在線陣超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)胃或腸向主胰管穿刺、造影、置入導(dǎo)絲并建立引流道的一種治療方式。目前臨床常用的術(shù)式主要有

3、兩種，即應(yīng)用會師技術(shù)經(jīng)十二指腸乳頭或胰腸吻合口引流術(shù)（EUS-guided rendezvous, EUS-RV）以及直接經(jīng)胃或腸壁引流術(shù)（EUS-guided transmural drainage, EUS-TMD）。前者是指導(dǎo)絲經(jīng)穿刺點從胰管上游向下游方向越過狹窄段、通過乳頭或吻合口進入腸腔，從而指導(dǎo)和輔助內(nèi)鏡下逆行建立引流道并支架植入；后者是指經(jīng)胃或腸與主胰管之間直接建立引流道并支架植入，支架遠端指向胰頭者稱順行支架植入（anterograde），指向胰尾者稱逆行支架植入（reterograde）。二.適應(yīng)證EUS-PDD主要適用于癥狀性胰管高壓的患者。由于目前關(guān)于胰管高壓尚無明確定義

4、，故常以胰管代償性擴張作為胰管高壓的標志。引起胰管擴張最常見的原因是胰液排出受阻，常見于慢性胰腺炎合并胰管狹窄或胰管結(jié)石、胰腸吻合口狹窄、胰腺腫瘤壓迫、胰腺分裂、胰管離斷綜合征等。由于目前ERP已經(jīng)較為成熟，成功率相對較高，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，且同樣具有微創(chuàng)優(yōu)勢，因此對于癥狀性胰管高壓患者一般首先考慮ERP治療，若ERP治療失敗，則可根據(jù)具體情況，考慮采用EUS-PDD治療。1慢性胰腺炎合并胰管擴張：這類患者腹痛癥狀的發(fā)生機制較為復(fù)雜，其中胰管高壓可能是主要原因之一，因此祛除結(jié)石、暢通胰液引流、降低胰管壓力是常用的治療策略。歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療指南推薦首選體外沖擊波碎石（ext

5、racorporeal shockwave lithotripsy, ESWL)和（或）ERP治療，對于上述治療措施失敗者，可以考慮外科手術(shù)治療。但是一項入組88例慢性胰腺炎患者的隨機對照研究比較了ESWL和（或）ERP與早期外科手術(shù)治療兩種方案的療效，在18個月的隨訪時間內(nèi)，外科手術(shù)組患者疼痛評分相對更低，疼痛緩解率更高（58%比39%），平均干預(yù)治療措施數(shù)量更少（1次比3次），而兩者在并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、胰腺內(nèi)外分泌功能等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項納入39例患者的隨機對照試驗進一步探討了外科手術(shù)治療的遠期優(yōu)勢，在平均79個月的隨訪期內(nèi)，外科手術(shù)組患者疼痛緩解率更高（80%比38%）

6、，而內(nèi)鏡治療組有47%的患者也最終選擇了外科手術(shù)治療。因此對于慢性胰腺炎合并胰管擴張，內(nèi)鏡治療優(yōu)先還是外科手術(shù)優(yōu)先尚存在一定爭議。但上述隨機對照并未針對“高齡、營養(yǎng)條件差、合并嚴重系統(tǒng)性疾病等外科手術(shù)高風(fēng)險人群”進行研究。事實上，對于此類人群，外科手術(shù)可能并不具有普適性。指南中也提到，在具備技術(shù)條件的三級轉(zhuǎn)診中心，通過多學(xué)科團隊討論后，可以將ERP治療失敗后的慢性胰腺炎伴胰管擴張作為EUS-PDD的潛在適應(yīng)證。在一組以慢性胰腺炎患者為主的回顧性隊列研究中，ESWL和(或)ERP治療失敗后的胰管擴張患者，EUS-PDD的技術(shù)成功率為89%，總體臨床緩解率為81%，并發(fā)癥發(fā)生率為20%?？梢钥闯?，

7、EUS-PDD作為一種新的可選擇的治療方案，盡管有較高的治療成功率，但并發(fā)癥發(fā)生率也不容忽視。因此，在慢性胰腺炎合并癥狀性胰管高壓的治療中，該方法可能更適合應(yīng)用于ESWL和(或)ERP治療失敗的、不適合實施外科手術(shù)的患者。2胰腸吻合口狹窄：胰腸吻合口狹窄是胰十二指腸切除術(shù)后導(dǎo)致胰管高壓的主要原因。由于常規(guī)十二指腸鏡常無法到達吻合口，因此臨床上常以小腸鏡輔助完成ERP（enteroscopy-assisted ERP, e-ERP），但該術(shù)式總體成功率相對較低。2017年一項國際多中心回顧性研究比較了e-ERP與EUS-PDD在Whipple術(shù)后患者中的治療效果，研究共納入75例患者（e-ERP

8、 35例，EUS-PDD 40例），其中技術(shù)成功率分別為20%、92.5%，臨床緩解率分別為23.1%、87.5%，可見EUS-PDD對Whipple術(shù)后胰管高壓的療效顯著優(yōu)于e-ERP；盡管EUS-PDD的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高（35%），但所有并發(fā)癥均為輕到中度，無治療相關(guān)的死亡率。2020年一項系統(tǒng)回顧進一步證實了該結(jié)論，與e-ERP比較，EUS-PDD無論是在插管成功率（79%比26%）、支架植入成功率（72%比20%）還是臨床緩解率（80%比20%）方面均具有顯著優(yōu)勢。隨著EUS-PDD技術(shù)的發(fā)展與成熟，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的進一步下降，EUS-PDD有望作為胰腸吻合口狹窄伴胰管高壓患者的

9、一線治療方案。3胰腺腫瘤壓迫：胰腺腫瘤壓迫胰管導(dǎo)致胰管高壓時，術(shù)前影像檢查評估腫瘤可通過外科手術(shù)根除者應(yīng)當(dāng)首選外科手術(shù)治療。對于無法根除的胰腺惡性腫瘤，在按照相應(yīng)規(guī)范進行綜合治療的基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)癥狀性胰管高壓的患者，可以優(yōu)先考慮ERP治療，但惡性腫瘤，尤其是胰頭癌可顯著降低ERP治療成功率。若ERP治療失敗，EUS-PDD可作為備選，用于解除胰腺惡性腫瘤壓迫導(dǎo)致的胰管高壓，以緩解患者疼痛、納差等臨床癥狀及防治胰管高壓相關(guān)性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作。4其他：對于胰腺分裂、胰管離斷綜合征、胰管支架移位導(dǎo)致梗阻等其他少見原因?qū)е碌囊裙芨邏?，在ERP治療失敗以后也可以考慮EUS-PDD治療。三.操作流程1穿刺

10、過程：行EUS-PDD首先需要明確穿刺部位。文獻報道中以胃體中上部后壁作為穿刺點居多。在EUS引導(dǎo)下，以19G或22G穿刺針避開血管進行穿刺，以減少出血風(fēng)險。19G穿刺針可通過0.035英寸或0.025英寸的親水導(dǎo)絲，臨床應(yīng)用最多見。而22G穿刺針則常配合0.018英寸或0.021英寸的導(dǎo)絲使用，此類導(dǎo)絲可能存在硬度不夠或X線透視下顯影不佳的問題。不過對質(zhì)地較硬的纖維化胰腺，可考慮應(yīng)用22G穿刺針以增加穿刺成功率。2引流過程：（1）EUS-RV。穿刺成功后，經(jīng)造影明確胰管及其與腸腔的聯(lián)系，若熒光監(jiān)視下造影劑進入腸腔，則優(yōu)先選擇EUS-RV。通過將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針送入胰管并越過狹窄段，經(jīng)十二指腸乳頭

11、或胰腸吻合口進入腸腔，從而引導(dǎo)胰管插管，實現(xiàn)類似ERP的效果。該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，因此通常作為EUS-PDD的優(yōu)先選擇方案。然而對于ERP治療失敗的病例，EUS-RV成功率一般較低，單中心報道約33%。對于初始ERP未能找到胰管開口者，也可以美藍及造影劑混合液示蹤胰管開口，從而提高EUS-RV的應(yīng)用率。（2）EUS-TMD。對于造影劑無法進入腸腔者或EUS-RV失敗者，可考慮直接經(jīng)胃或腸壁建立胰液引流道，相較于EUS-RV，EUS-TMD的技術(shù)成功率更高（93.8%比55.6%）。在建立引流道過程中需要應(yīng)用囊腫切開刀以形成原始竇道，然后以球囊擴張，為支架置入提供空間。也有單獨應(yīng)用球囊擴

12、張的報道，但是相比較而言，單獨球囊擴張更容易出現(xiàn)胰瘺。引流道建立以后需置入支架，單獨的支架位置（順行或逆行）并不影響EUS-TMD技術(shù)成功率或臨床成功率。既往EUS-PDD支架置入包括塑料支架（510 Fr，直頭、單豬尾、雙豬尾）及全覆膜自膨式金屬支架（直徑6 mm，長68 cm）等，研究發(fā)現(xiàn)全覆膜自膨式金屬支架的安全性、近期療效及遠期療效均相對較好?？偟膩碇v，EUS-PDD仍處于探索發(fā)展的階段，目前尚無明確的技術(shù)規(guī)范以及嚴格的器械標準，各臨床中心在安全性、有效性的基礎(chǔ)上可適當(dāng)發(fā)揮創(chuàng)造力，根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)條件因地制宜地應(yīng)用該術(shù)式。3技術(shù)成功率與臨床成功率：作為技術(shù)難度較高的治療性超聲內(nèi)鏡手術(shù)之一

13、，即便是由經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)師操作，EUS-PDD的技術(shù)成功率也并不十分滿意（84%89%左右），其中胰腺實質(zhì)纖維化以及胰管直徑較小導(dǎo)致胰管穿刺困難、胃腔內(nèi)EUS頭端的固定性相對較差、穿刺后建立竇道難度大等是導(dǎo)致EUS-PDD失敗的主要原因。在筆者臨床實踐中，曾出現(xiàn)過已經(jīng)穿刺成功至胰管內(nèi)的導(dǎo)絲在交換器械過程中凸向小網(wǎng)膜而導(dǎo)致手術(shù)失敗的情況。這也提示在EUS-PDD操作中，保持X光實時監(jiān)測以及固定超聲探頭于穿刺點并保持對胃壁的壓迫十分必要。對于成功實施穿刺引流的患者，其臨床成功率為92%98%。隨著操作醫(yī)師經(jīng)驗的增加，EUS-PDD的手術(shù)時間會縮短、技術(shù)成功率會增加，大概手術(shù)操作40例后，手術(shù)時長

14、可達到相對穩(wěn)定的平臺期。但臨床工作中，適用于EUS-PDD的病例數(shù)相對較少（單中心病例數(shù)約2例/年），這也顯著延長了學(xué)習(xí)周期。綜合來看，EUS-PDD并不適合在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用，建議僅限于在具備良好技術(shù)基礎(chǔ)的?？浦行拈_展。四.并發(fā)癥研究表明，EUS-PDD的并發(fā)癥發(fā)生率為10%20%。近期并發(fā)癥主要包括急性腹痛、急性胰腺炎、出血、胰周液體積聚、胰瘺、消化道穿孔等，遠期并發(fā)癥主要包括由近期并發(fā)癥遷延及支架相關(guān)性并發(fā)癥如支架移位、支架斷裂、支架梗阻、支架相關(guān)性潰瘍等。最近的一篇文獻回顧總結(jié)了9項研究共401例EUS-PDD數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示近期并發(fā)癥發(fā)生率約為25%，其中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，多

15、數(shù)通過內(nèi)鏡或內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，少數(shù)如術(shù)中穿孔可能需要急診外科手術(shù)干預(yù)。另外一項Meta分析納入了22項研究共714例EUS-PDD數(shù)據(jù)，結(jié)果表明總體并發(fā)癥發(fā)生率約為18.1%，包括急性胰腺炎6.6%，出血4.1%，穿孔或氣腹3.1%，胰瘺或胰周液體積聚2.3%，感染2.8%?？梢奅US-PDD并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，進一步提示選擇該術(shù)式時應(yīng)當(dāng)謹慎。五.進展與展望近年來，臨床醫(yī)師對于EUS-PDD的關(guān)注度不斷增加，Meta分析數(shù)據(jù)顯示EUS-PDD最近5年報道的例數(shù)是過去10余年的2倍左右，而且技術(shù)成功率由2015年的76.6%上升到2020年的84.8%。盡管如此，由于該手術(shù)較高的技術(shù)要求、較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及嚴格的臨床適應(yīng)證，其總體操作例數(shù)仍然偏少?？梢灶A(yù)見，作為一項新的可選擇的治療癥狀性胰管高壓的微創(chuàng)手術(shù)，EUS-PDD的前景是廣闊的，它為胰管高壓的治療提供了一種新的思路，在此基礎(chǔ)上可以發(fā)展出更多的治療措施，如通過經(jīng)EUS-PDD胃壁引流道進入胰管鏡，并鏡下碎石治療胰管多發(fā)結(jié)石；以硬端導(dǎo)絲穿刺完全梗阻性胰腸吻合口增加EUS-RV應(yīng)用率等。同時隨著相應(yīng)