1、基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上的ADR自動(dòng)監(jiān)測(cè)、報(bào)告及反饋系統(tǒng) 內(nèi)容綱要背景12方法3應(yīng)用4依據(jù)背 景近幾年出現(xiàn)多起嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，給廣大患者及其家屬帶來很大痛苦，現(xiàn)在藥品的安全性控制已經(jīng)越來越受到重視，但有效的監(jiān)控手段和流程還相對(duì)不足，基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上的ADR自動(dòng)監(jiān)測(cè)、報(bào)告及反饋系統(tǒng)是在此方面的一個(gè)探索。旨在為臨床醫(yī)師及藥師提供一個(gè)方便、及時(shí)、全面的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的工具藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度1、藥品不良反應(yīng)應(yīng)實(shí)行逐級(jí)定期報(bào)告制度， 必要時(shí)可以越級(jí)報(bào)告2、一般的不良反應(yīng)要在30日內(nèi)上報(bào)，新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)要在15日內(nèi)報(bào)告，死亡病例需即時(shí)報(bào)告，。ADR的時(shí)限要求我們要盡快發(fā)現(xiàn)并上報(bào)，

2、而不是回顧性分析得出。我國衛(wèi)生部ADR中心推薦的評(píng)分法(1994年版)根據(jù)對(duì)以下5個(gè)問題的回答:1.開始用藥的時(shí)間和不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間有無合理的先后關(guān)系?2.所懷疑的不良反應(yīng)是否符合該藥品已知不良反應(yīng)的類型?3.所懷疑的不良反應(yīng)是否有其他混雜因素?4.停藥或減量后,反應(yīng)是否減輕或消失?5.再次接觸可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣的反應(yīng)?判定藥物與ADR的關(guān)系-+-不可能？-+懷疑？+可能？+-+很可能+-+肯定54321說明: + 表示肯定; -表示否定； 表示難以肯定或否定； ？表示情況不明ADR判斷由判別標(biāo)準(zhǔn)可看出，符合以下兩條，其他情況不明，ADR上報(bào)即可判斷為可能。開始用藥的時(shí)間和不良反應(yīng)出現(xiàn)

3、的時(shí)間有合理的先后關(guān)系，所懷疑的不良反應(yīng)符合該藥品已知不良反應(yīng)的類型ADR表現(xiàn)肝腎功能損害是藥物容易出現(xiàn)的ADR，同時(shí)還對(duì)藥物選擇和劑量調(diào)整有重要意義，是臨床藥師參與臨床用藥的重要切入點(diǎn)。肝功能重要指標(biāo)為：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、直接膽紅素（DB）總膽紅素（TB）腎功能重要指標(biāo)為：BUN、血Cr肝功能異常國際藥物性肝損害分型標(biāo)準(zhǔn)將其分為肝細(xì)胞型、膽汁淤積型和混合型3種。肝細(xì)胞型：ALT升高2倍正常值或 R5 (R=ALT超過正常值的倍數(shù)/ALP超過正常值的倍數(shù))膽汁淤積型：ALP升高2倍正常值， ALT正常和R2。混合型：ALT、ALP

4、升高2倍正常值和2R2倍， ALT標(biāo)準(zhǔn)值為3倍，即120U/L的患者。腎功能異常血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44-133mol/L。當(dāng)血肌酐超過133mol/L時(shí)意味著腎臟出現(xiàn)損傷，隨著血肌酐值的升高，繼而發(fā)生腎功能不全、腎衰竭。（133mol/L以上為炎癥損傷期，186mol/L為腎功能損傷期，451mol/L為腎功能衰竭期）我們重點(diǎn)關(guān)注血Cr133mol/L的患者方 法建立基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上的ADR自動(dòng)監(jiān)測(cè)、報(bào)告及反饋系統(tǒng)?？梢酝ㄟ^計(jì)算機(jī)高速運(yùn)算，從HIS和LIS系統(tǒng)龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)中篩選出我們需要的資料，再通過專業(yè)人員結(jié)合患者臨床情況判斷，及時(shí)給予臨床反饋，調(diào)整用藥和上報(bào)ADR。網(wǎng)絡(luò)架構(gòu) 開

5、發(fā)工具及運(yùn)行環(huán)境服務(wù)器型號(hào)：DELL R410。客戶端：為普通PC 機(jī)。開發(fā)工具:Microsoft SQL Server 2005, Microsoft Visual C sharp，Microsoft office等。軟件平臺(tái): 服務(wù)器: Windows server 2003, Microsoft SQL Server 2005; 客戶機(jī)操作系統(tǒng): Microsoft Windows系列操作系統(tǒng)。開發(fā)工具及運(yùn)行環(huán)境系統(tǒng)采用客戶機(jī)/服務(wù)器(c/s)網(wǎng)絡(luò)體系。該體系結(jié)構(gòu)可將數(shù)據(jù)存取與應(yīng)用程序分離,從而既保證整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)行性能,以增加系統(tǒng)的易開發(fā)性、可擴(kuò)充性和可維護(hù)性。藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫藥品不

6、良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫使用ANSI指定的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)語言Microsoft SQL Server 2005進(jìn)行數(shù)據(jù)庫的編制工作。數(shù)據(jù)庫中的藥品為我院HIS系統(tǒng)中有記錄的所有藥品，以新編藥物學(xué)第16 版、臨床用藥須知（2005 版）、四川美康公司開發(fā)的PASS 合理用藥系統(tǒng)（2010版）以及最新藥品說明書等相關(guān)藥學(xué)專業(yè)工具為依據(jù)，將數(shù)據(jù)庫中的藥品在肝腎功能方面的不良反應(yīng)加以標(biāo)記。藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫圖藥品的檢索不同廠家、劑型和規(guī)格的藥品,使用的原料及應(yīng)用途徑有差異，且HIS系統(tǒng)中的藥品名稱與藥品通用名并不完全相同,我們采用醫(yī)院藥品代碼為主索引，保證每一種藥品有唯一的代碼，方便說明書有差異或?qū)砼c別的數(shù)據(jù)

7、庫對(duì)接。數(shù)據(jù)處理每個(gè)患者在醫(yī)院治療期間，每天都產(chǎn)生各種各樣的信息：藥品信息、化驗(yàn)信息、圖像信息、治療信息等海量信息，而且數(shù)據(jù)是動(dòng)態(tài)的膨脹。為保證程序的最大兼容性和可擴(kuò)展性, 采用Microsoft SQL Server 2005和Microsoft VisualC sharp編寫程序，通過數(shù)據(jù)融合、信息提取，對(duì)已經(jīng)采集的數(shù)據(jù)與藥品數(shù)據(jù)庫進(jìn)行計(jì)算、分析、統(tǒng)計(jì)，最終在客戶端可跟據(jù)需要轉(zhuǎn)換成Excel格式，方便使用。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)本系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境為SQLSERVER 2005+.NET Framework 3.5，excel2007及以上。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)分為5層，最上層為用戶界面，實(shí)現(xiàn)人機(jī)交互功能。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)主

8、界面結(jié)果反饋臨床 臨床藥師跟據(jù)結(jié)果結(jié)合臨床患者的具體情況，查房時(shí)及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，獲得臨床醫(yī)生的意見及處理結(jié)果等反饋信息，為版本升級(jí)提供依據(jù)。填報(bào)不良反應(yīng)申報(bào)表，上報(bào)不良反應(yīng)。使用舉例（肝功能損害）導(dǎo)入導(dǎo) 入LIS中導(dǎo) 入LIS數(shù)據(jù)（肝功能）藥品庫導(dǎo)入藥品庫信息HIS導(dǎo)入HIS導(dǎo)入HIS數(shù)據(jù)表（經(jīng)ADR服務(wù)器數(shù)據(jù)提?。┯?jì)算結(jié)果（部分）結(jié)果顯示兩種顯示方法：直接顯示excel表格舉 例2010年12月全院患者的監(jiān)測(cè) 肝功能 腎功能肝功能異?？梢妵?yán)重肝損害患者以住院患者為主。例數(shù)ALT40ALT 75ALT120住院檢查5966974418217總檢查100801666624296肝功能異常重點(diǎn)

9、研究217份住院患者肝損害報(bào)告，共檢出86名患者藥品使用過程中，可能與藥品的不良反應(yīng)有關(guān)，其中混合型34例、肝細(xì)胞損傷型52例。男51例，女35例。年齡195歲，平均52.425.5歲?？梢鸶喂δ軗p害藥物的統(tǒng)計(jì)藥品種類藥品名總例數(shù)頭孢類頭孢替安 35例、頭孢美唑鈉 8例、頭孢曲松鈉 7例、頭孢克洛2例、頭孢克肟 1例、頭孢唑林鈉 1例54青霉素類哌拉西林鈉-三唑巴坦鈉 5例、阿莫西林-克拉維酸鉀1例6碳青霉烯類亞胺培南-西司他丁鈉15例、美羅培南針 9例24喹諾酮類左氧氟沙星17例、莫西沙星17例、諾氟沙星1例35糖肽類萬古霉素 8例8大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素4例、克拉霉素片2例6氨基糖苷類奈替米

10、星針 1例1四環(huán)素類米諾環(huán)素1例1三唑類氟康唑6例6抗病毒伐昔洛韋片 1例1心血管藥烏拉地爾4例、硝苯地平4例、比索洛爾2例、厄貝沙坦2例12非甾體抗炎藥布洛芬3例、對(duì)乙酰氨基酚4例、阿司匹林1例8他汀類阿托伐他汀鈣3例，辛伐他汀 3例6消化系統(tǒng)格拉司瓊7例、曲美布汀 1例8抗腫瘤藥環(huán)磷酰胺針3例、異環(huán)磷酰胺 1例、鹽酸吉西他濱2例、順鉑1例7麻醉藥丙泊酚6例6中成藥丹參針4例4其它別嘌醇片1例、烏司他丁 8例9肝損害藥物的統(tǒng)計(jì)圖患者病區(qū)分布情況統(tǒng)計(jì)病區(qū)病例數(shù)病區(qū)病例數(shù)病區(qū)病例數(shù)消化內(nèi)科9普外科29兒內(nèi)科2血液科7心胸外病區(qū)7新生兒科1急診病區(qū)4外科ICU2兒內(nèi)監(jiān)護(hù)室1呼吸科病區(qū)4肛腸病區(qū)1兒

11、骨科1老年科3神經(jīng)外科1兒外科1心血管2產(chǎn)科產(chǎn)房1神經(jīng)內(nèi)科2婦科1腎臟內(nèi)科2骨移病區(qū)1腫瘤科1皮膚科1特需病區(qū)1短程病區(qū)1總計(jì)133854078結(jié)果分析患者中兒童12例（年齡14歲），平均年齡2.01.4歲，占比14.0%；老年人39例（年齡60歲），平均年齡73.68.9歲，占比45.3%；86例患者中兒童和老人共51例，占59.3%，20到50歲的有17人19.8%；特殊人群如老年人和嬰幼兒特別需要藥學(xué)監(jiān)護(hù)，注意其用藥安全性。結(jié)果分析共40種藥，抗生素占絕大多數(shù)，特別是頭孢類，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，其次為心血管藥物、非甾體抗炎藥。病區(qū)分布內(nèi)科和外科人數(shù)相當(dāng)，分布相當(dāng)廣泛，外科相對(duì)集中在普外科，婦

12、兒較少。結(jié)果分析 抗生素類藥在藥物性肝損害中占很大比重,分析表明長期使用抗生素類藥物是導(dǎo)致慢性淤膽和肝細(xì)胞損傷型主要發(fā)病因素, 因此，指導(dǎo)合理用藥, 監(jiān)控抗生素的用量和用藥時(shí)間, 以減少DILI發(fā)生。Vial T報(bào)道抗生素占藥源性肝損害首位,達(dá)15%34%。它們可誘發(fā)免疫過敏反應(yīng), 可引起膽汁郁滯型或肝炎型或混合型的肝損害,有的藥物甚至可誘發(fā)幾種不同病型的任何一種。關(guān)于-內(nèi)酰胺類抗生素不良反應(yīng)的報(bào)告也逐漸增多。原發(fā)病的影響原有慢性肝病、腎功能不全、免疫紊亂和營養(yǎng)不良的患者均可增加機(jī)體對(duì)藥物毒性的易感性。 因此，86名患者中，消化科、腎內(nèi)科和普外科出現(xiàn)的患者最多。性別和年齡的影響法國一個(gè)教學(xué)醫(yī)院

13、調(diào)查表明成人肝病患者中10%由藥物引起, 而50 歲以上患者則有40%, 相反的,大部分藥物在兒童中誘發(fā)肝損害率則比成人低, 但有部分例外, 如丙戊酸鹽、阿司匹林等。妊娠婦女對(duì)藥物肝損害易感性增加, 且妊娠可加重肝臟的負(fù)擔(dān)。這一結(jié)果與本次監(jiān)測(cè)的結(jié)果相符。聯(lián)合用藥老年人肝損害與其肝藥物代謝酶活性降低, 長期聯(lián)合用藥有關(guān)。其中肝損害藥物以心血管系統(tǒng)藥物比例較高, 主要為降脂藥如普伐他汀鈉、辛伐他汀,抗心律失常藥等。本次分析的抗菌藥物和心血管系統(tǒng)藥等都與長期、聯(lián)合使用相關(guān)。腎功能的監(jiān)測(cè)從LIS系統(tǒng)導(dǎo)出腎功能檢查報(bào)告11979份，腎功能異常（CREA133）650份，其中CREA176的有517份。住

14、院患者5702份，腎功能異常（CREA133）319份。重點(diǎn)研究住院患者的報(bào)告，共檢出131名患者藥品使用過程中，可能與藥品的不良反應(yīng)有關(guān)。男87例，女44例。年齡1到95歲，平均68.018.0歲。患者病區(qū)分布情況統(tǒng)計(jì)病區(qū)病例數(shù)病區(qū)病例數(shù)病區(qū)病例數(shù)腎臟內(nèi)科66心胸外科5婦科3老年科18泌尿外科4新生兒科1心血管科6外科ICU2兒內(nèi)科1急診病區(qū)6普外科2消化內(nèi)科3骨科2呼吸科3肛腸科2神經(jīng)內(nèi)科2血液科2內(nèi)分泌科2特需病區(qū)110961735使用可引起腎損害藥物情況統(tǒng)計(jì)藥品種類藥品名總例數(shù)心血管藥物硝苯地平50例、可樂定29例、貝那普利9例、烏拉地爾7例、比索洛爾5例、厄貝沙坦4例、厄貝沙坦氫氯噻

15、嗪1例、依那普利片1例106他汀類阿托伐他汀鈣8例、辛伐他汀16例、普伐他汀1例25其它降脂藥非諾貝特44喹諾酮類左氧氟沙星25例、莫西沙星11例36頭孢類頭孢替安16例、頭孢曲松鈉6例、頭孢克洛6例、頭孢克肟5例、頭孢美唑鈉2例、頭孢唑林鈉針1例36青霉素類哌拉西林鈉-三唑巴坦鈉5例、阿莫西林-克拉維酸鉀3例8碳青霉烯類亞胺培南-西司他丁鈉10例、美羅培南9例19糖肽類萬古霉素9例9氨基糖苷類依替米星1例、奈替米星1例2其它類抗生素克拉霉素1例、米諾環(huán)素1例2三唑類氟康唑9例、伊曲康唑2例11中成藥丹參針4例、復(fù)方丹參滴丸1例、5解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚5例、阿司匹林2例7抗腫瘤藥氟他胺1例、

16、環(huán)磷酰胺1例2其它類藥品烏司他丁7例、別嘌醇片6例、丙泊酚5例、氨酚偽麻美芬氨敏1例、格拉司瓊1例、曲美布汀1例21腎功能損害藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析患者中兒童（年齡14歲）3例，年齡均小于5歲；老年人93例（年齡60歲），平均68.018.0歲，占比71.0%；男性約為女性的二倍。20到50歲的有13人9.9%；特殊人群如老年人特別需要藥學(xué)監(jiān)護(hù)，注意其用藥安全性。結(jié)果分析 共50種可引起腎損害的藥物，心血管藥物和抗生素占絕大多數(shù)，抗生素中主要是頭孢類和喹諾酮類。病區(qū)分布主要在腎內(nèi)科和老年科，但這兩個(gè)科室患者的血Cr增高，要詳細(xì)判斷有無其他因素（疾病進(jìn)展、合并用藥等）影響。應(yīng) 用（1）自動(dòng)監(jiān)測(cè)、判斷ADR，及時(shí)反饋臨床醫(yī)生，調(diào)整患者用藥。（2）以單獨(dú)服務(wù)器處理數(shù)據(jù)，不影響醫(yī)院HIS系統(tǒng)的正常運(yùn)行。（3）目前臨床醫(yī)生尚缺乏治療中出現(xiàn)ADR的有效判斷手段，造成ADR監(jiān)測(cè)率低，