1、關(guān)于水電解質(zhì)代謝紊亂 (5)第一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月掌握：高滲性脫水的概念；水腫的概念 ；低鉀血癥的概念。上述各紊亂的病因、機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響。熟悉：水、鈉平衡及調(diào)節(jié)。低容量性低鈉血癥概念；高鉀血癥概念及對(duì)機(jī)體的影響。了解：正常體液的容量與分布;體液滲透壓;影響因素；體液中電解質(zhì)的含量與分布。 目標(biāo)第二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月水鈉代謝紊亂的分類（一）體液容量減少（脫水）1. 低血鈉性細(xì)胞外液減少(低滲性脫水)2 .高血鈉性細(xì)胞外液減少(高滲性脫水)3 .正常血鈉性細(xì)胞外液減少（等滲性脫水）（二）體液容量過(guò)多 1. 低血鈉性體液容量過(guò)多（水中毒）2.正常

2、血鈉性組織間容量過(guò)多（水腫）3. 高血鈉性體液容量增多第三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 水鈉代謝紊亂一、體液容量減少（脫水）體液容量的明顯減少在臨床上稱為脫水（dehydration）根據(jù)血鈉變化分為：（一） 低血鈉性細(xì)胞外液減少(低滲性脫水)（二）高血鈉性細(xì)胞外液減少(高滲性脫水)（三）正常血鈉性細(xì)胞外液減少（等滲性脫水）第四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）高血鈉性體液容量減少 體液容量減少，以失水大于失鈉，血漿滲透壓大于310 mmol/L，血鈉高于150mmol/L為主要特征，又稱高滲性脫水（hypertonic dehydration）。 正常：血清

3、鈉濃度130-150mmol/l 血漿滲透壓280-310 mmol/l第五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.原因和機(jī)制（1）飲水不足 水源斷絕、不能飲水、退行性病變（2）失水過(guò)多 1）單純性失水 皮膚 發(fā)熱、甲亢 呼吸 過(guò)度通氣 經(jīng)腎 ADH缺乏或抵抗 2）失水大于失鈉 低滲液?jiǎn)适У诹鶑?，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、對(duì)機(jī)體的影響: 1.體液的變化 細(xì)胞內(nèi)、外液都降低，細(xì)胞內(nèi)液降低更為明顯。 2.尿量少，比重高 3.渴感明顯 4.較少發(fā)生休克 5.對(duì)腦的影響：腦細(xì)胞脫水，腦出血 6.輕度脫水征 ,脫水熱 。分為三度輕度：失水體重2-5% 中度：失水體重5-10% 重度

4、：失水體重10-15%第七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.防治原則（ 1 ）防治原發(fā)病（ 2 ）補(bǔ)水，先糖后鹽第八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）正常血鈉性細(xì)胞外液容量減少 水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失而引起體液容量減少，血清鈉濃度及血漿滲透壓可維持在正常范圍，但體液容量減少，又稱為等滲性脫水（isovolemic hyponatremia)。 血清鈉濃度130-150mmol/l 血漿滲透壓280-310 mmol/l第九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.原因 任何等滲體液丟失早期（1）麻痹性腸梗阻（2）胃腸減壓，胸腹水抽放（3）消化道畸形第

5、十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.對(duì)機(jī)體的影響輕度時(shí)無(wú)影響，無(wú)明顯的臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克、腎衰。 3.防治原則1.防治原發(fā)病2.輸?shù)蜐B鹽（1/2-1/3張）第十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）低血鈉性細(xì)胞外液減少（hypovolemic hyponatremia）又稱低滲性脫水（hypotonic dehydration） 體液容量減少，失鈉大于失水，血清鈉濃度小于130mmol/L,血漿滲透壓小于280 mmol/L為主要特征的病理變化過(guò)程。第十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原因和機(jī)制1.消化液大量丟失而只補(bǔ)充水2.非顯性失水（汗）增多而只補(bǔ)充

6、水3.大面積燒傷4.經(jīng)腎失鈉（1）藥物的影響 排鈉利尿劑（2）疾病的影響 急性腎衰多尿期 慢性間質(zhì)性腎炎 腎小管醛固酮抵抗 addison病第十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)機(jī)體的影響1.體液的變化細(xì)胞外液明顯減少，細(xì)胞內(nèi)液有所上升,易2. 明顯的失水體征（脫水征）：3.對(duì)尿的影響：（1）尿量變化: 早期尿量正常（低滲），重癥病人尿量減少（脫水）（2）尿鈉含量變化： 腎臟失鈉引起者表現(xiàn)為尿鈉含量增多； 腎外原因引起者表現(xiàn)為尿鈉含量減少。4.一般無(wú)口渴感發(fā)生休克。第十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月防治原則 1.防治原發(fā)病 2.補(bǔ)等滲鹽 3.防治休克分為三度輕度：丟失

7、Nacl0.5g/kg中度：丟失Nacl0.5-0.75 g/kg重度：丟失Nacl0.7-1.255g/kg第十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 男，40歲，以吐、瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天為主訴入院。 體格檢查：T38.2，BP110/80mmHg，汗少，皮膚黏膜燥。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉155mmol/L，血漿滲透壓320mOsm/L，尿比重1.012 。 給予5%葡萄糖溶液2500 ml/d ，兩天后體溫、尿量正常，口不渴，眼窩凹陷，皮膚彈性差，淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/25mmHg，血鈉120 mmol/L，血漿滲透壓255mOsm/L ，尿比重1.010。第十

8、六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月問(wèn)題：1.該患者出現(xiàn)了什么類型的水鈉紊亂？2.發(fā)病機(jī)制是什么？3.治療中有沒(méi)有不當(dāng)之處，若有是什么？第十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、體液容量過(guò)多（一）低血鈉性體液容量過(guò)多水中毒（二）正常血鈉性組織間液容量過(guò)多水腫第十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月水腫(edema)概念 過(guò)多液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過(guò)程稱為水腫。一般不伴有細(xì)胞水腫。分類 1.按分布范圍 局部水腫、 全身水腫 2.按發(fā)病原因 心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、內(nèi)分泌性水腫、特發(fā)性水腫 3.按水腫液的量 隱性水腫：游離液體增加不明顯，尚

9、無(wú)明顯外觀表現(xiàn)的水腫（體重10%）。 顯性水腫： 游離液體明顯增加，出現(xiàn)明顯外觀表現(xiàn)的水腫。第十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)外液體交換示意圖（組織液的生成與回流平衡）第二十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月GFR腎小管的重吸收球管平衡體內(nèi)外液體交換平衡第二十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 水腫的發(fā)生機(jī)制（ 1 ）毛細(xì)血管內(nèi)外液體交換失平衡（組織液生成回流） 1）毛細(xì)血管流體靜壓增高 常見(jiàn)原因：靜脈淤血、阻塞、受壓迫 ；動(dòng)脈充血 2）血漿膠體滲透壓 常見(jiàn)原因：血漿蛋白減少 蛋白質(zhì)合成障礙 蛋白質(zhì)喪失過(guò)多 蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)第二十二張，PPT共四十八

10、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3）微血管壁通透性 常見(jiàn)原因 ：各種炎癥性疾病 過(guò)敏性疾病 組織缺血、缺氧及再灌后 其它4）淋巴回流受阻 常見(jiàn)原因：淋巴管被阻塞,摘除淋巴管第二十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（ 2 ）體內(nèi)外內(nèi)外液體交換失平衡（鈉、水潴留）1）GFR 原因 廣泛的腎小球病變腎小球?yàn)V過(guò)面積明顯 有效循環(huán)血量明顯腎血流量第二十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2）近曲小管重吸收鈉、水原因 心鈉素分泌 腎血流重新分布腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（filtration fraction, FF） FF=GFR/RBF（腎血漿流量）第二

11、十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉、水 原因 醛固酮增多 ADH增多第二十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 水腫的表現(xiàn)特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響（1）水腫液的性狀 漏出液(transudate) 比重1.015; 水腫液的相對(duì)密度低1015；蛋白質(zhì)的含量低于25g;細(xì)胞數(shù)少于500100m1。 滲出液（exudate） 水腫液的相對(duì)密度高于1018；蛋白質(zhì)含量可達(dá) 3g一5g；可見(jiàn)多數(shù)的白細(xì)胞。第二十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）全身性水腫的分布特點(diǎn)水腫的分布特點(diǎn) 心性水腫：首先出現(xiàn)于低垂部。 腎性水腫：首先表現(xiàn)為眼瞼或面部水

12、腫； 肝性水腫：腹水為主。影響水腫分布的因素 重力效應(yīng) 組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 局部血液動(dòng)力學(xué)因素 第二十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）水腫對(duì)機(jī)體的影響有利作用： 1）稀釋毒素 2）運(yùn)送抗體不利影響： 1）細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙 2） 水腫對(duì)器官組織功能活動(dòng)的影響第三十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.常見(jiàn)水腫的特點(diǎn)（1）心性水腫（2）腎性水腫 腎病性水腫 腎炎性水腫（3）肝性水腫第三十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第二節(jié) 鉀代謝紊亂一.低鉀血癥(hypokalemia)（一）概念血清鉀濃度低于3.5 mmol/L稱為低鉀血癥。缺鉀（potassium deleti

13、on）指細(xì)胞內(nèi)鉀的缺失。低鉀和缺鉀常同時(shí)發(fā)生，但也可同時(shí)發(fā)生。第三十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）原因和機(jī)制1.攝入不足2.鉀分布異常（進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多）（1）堿中毒（2）藥物作用 外源性胰島素；-R激動(dòng)劑（3）毒物中毒 鋇劑中毒：棉酚中毒 (4) 低鉀血癥型周期性麻痹 第三十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.丟失過(guò)多（1）消化道失鉀（2）皮膚失鉀（3）腎失鉀 利尿劑；腎小管性酸中毒；醛固酮增多；鎂缺失 遠(yuǎn)端腎單位排鉀增多 近端腎單位重吸收鉀減少第三十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）對(duì)機(jī)體的影響：1. 與膜電位異常相關(guān)的障礙 （1）對(duì)神經(jīng)肌肉的

14、影響 主要表現(xiàn)： 肌無(wú)力、肌麻痹 機(jī)制： 細(xì)胞外鉀低，使K+內(nèi)/K+外比值升高膜內(nèi)外鉀濃度差增大，鉀外流增加，使靜息電位（Em）負(fù)值增加，Em-Et距離增加肌細(xì)胞興奮性降低，處于超級(jí)化阻滯狀態(tài)表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌麻痹。 第三十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）對(duì)心臟的影響 主要表現(xiàn) 心肌興奮性增高 傳導(dǎo)性下降 自律性增高 收縮性升高 心律失常第三十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)制心肌興奮性 血鉀鉀外流Em負(fù)值，Em-Et距離減小興奮性 傳導(dǎo)性 血鉀（明顯）鉀外流（明顯）Em-Et距離過(guò)小鈉通道失活，鈉內(nèi)流減慢0期去極化幅度及速度減小傳導(dǎo)性降低 自律性增高 血鉀細(xì)胞膜

15、對(duì)鉀通透性（血鉀降低，鉀通道對(duì)鉀的通透性也降低）鉀外流心肌快反應(yīng)自律細(xì)胞4期去極化過(guò)程加速使自律性增高 第三十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月收縮性增高 血鉀細(xì)胞膜對(duì)鈣通透性鈣內(nèi)流加速興奮-收縮偶聯(lián)，增加收縮性 心律失常 血鉀除可以引起心電圖改變外，引起心肌損害主要表現(xiàn)為心律失常。 血鉀自律性產(chǎn)生異位節(jié)律 興奮性，3期延長(zhǎng)造成超常期延長(zhǎng)造成心律失常 第三十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害（1）橫紋肌溶解 肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)不能釋放出足夠的鉀，缺血缺氧使肌肉變性壞死。2mmol/L（2）尿濃縮功能障礙 腎小管上皮細(xì)胞對(duì)ADH的反應(yīng)性降低 髓質(zhì)高滲狀態(tài)形成

16、受影響（3）對(duì)酸堿平衡的影響堿中毒 細(xì)胞內(nèi)K+外移，細(xì)胞外H+進(jìn)入細(xì)胞 腎排K+降低而排H+升高（反常酸性尿）第三十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 患者女性,65歲。因腹痛、腹瀉、膿血便伴惡心、納差1周,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療癥狀好轉(zhuǎn);入院前6出現(xiàn)下腹脹、排尿嚴(yán)重困難而急診入院。病程中無(wú)尿路刺激癥狀,既往體健。入院檢查:36.8,105次/分,18次/分,112/86mmHg。神志清楚,表情痛苦。心界不大,105次/分,律齊,心音低,無(wú)雜音。兩肺呼吸音正常。腹軟,下腹膨隆,輕壓痛,叩診濁音,腸鳴音23次/分。四肢肌力基本正常,兩側(cè)膝反射減弱。余未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速,波低平

17、。血K+3.0mmol/L,Na+136mmol/L。大便鏡檢:( +)、( +)、膿細(xì)胞(+)。尿常規(guī)、肝腎功能、血常規(guī)均正常。全胸片及肝、膽、腎、超均正常。第四十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷:(1)低鉀血癥;(2)急性細(xì)菌性痢疾;(3)急性尿潴留。入院后給予導(dǎo)尿(引流出淡黃色尿液約1200),繼之抗炎、補(bǔ)鉀及對(duì)癥處理。第1天靜滴氯化鉀5.0,入院后第12小時(shí)排尿困難減輕。繼續(xù)治療5,大便常規(guī)及心電圖恢復(fù)正常,血+4.2/,臨床癥狀完全緩解出院。 為什么出現(xiàn)肌力減退以及尿潴留現(xiàn)象?患者為什么出現(xiàn)低鉀血癥?第四十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）防治原則1

18、.防治原發(fā)??；2.補(bǔ)鉀 最好口服； 緩慢滴注； 見(jiàn)尿給鉀。第四十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三.高鉀血癥(hyperkalemia)（一）概念: 血清鉀濃度高于5.5 mmol/L稱為高鉀血癥。第四十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）原因和機(jī)制1.攝入過(guò)多2.腎排鉀減少（1）GFR下降（2）遠(yuǎn)曲小管、集合管泌鉀功能受阻3.鉀分布異常（細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外）（1）酸中毒；（2）胰島素缺乏和高血糖；（3）藥物影響（4）高鉀血癥性周期性麻痹第四十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （三）對(duì)機(jī)體的影響1.對(duì)骨骼肌的影響（1）輕度高鉀血癥:肌肉輕度震顫；（2）嚴(yán)重高鉀血癥(肌無(wú)力、肌麻痹)。2.對(duì)酸堿平衡的影響酸中毒 機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)H+釋出， 腎