1、護理管理學第九章控制護理管理學第九章控制 人類認識世界和改造世界的一切活動都是有目的的活動。作為護理管理者，在護理管理過程中的各種管理活動，都是以實現(xiàn)組織的最終目標及保護護理組織的各種活動不偏離目標而展開的。 第一知識點 控制概述 人類認識世界和改造世界的一切活動都是有目的的活動。作一、控制的基本涵義（識記） 控制是指按照既定的目標和標準，對組織活動進行衡量、監(jiān)督、檢查和評價，發(fā)現(xiàn)偏差，采取糾正措施，使工作按原計劃進行，或恰當?shù)卣{(diào)整計劃，使組織目標得以實現(xiàn)的活動過程。包括三層含義： 1）保證組織實現(xiàn)目標 2）控制是一個過程 3）通過監(jiān)督和糾偏來實現(xiàn) 一、控制的基本涵義（識記） “控制就是核實所

2、發(fā)生的每一件事是否符合所規(guī)定的計劃。” 亨利法約爾 “控制就是核實所發(fā)生的每一件事是否符合所規(guī)定的 控制與其他管理職能密切相關（理解） 控制職能是與計劃、決策、人員管理等活動密切聯(lián)系在一起作為管理過程的整體發(fā)揮管理作用。 控制與計劃的關系 控制是計劃實施的保證，計劃是控制的標準和依據(jù) 控制與決策的關系 決策目標決定控制方向，控制為實現(xiàn)決策目標服務 控制與組織的關系 控制要有組織機構，控制活動按一定組織層次進行 控制與其他管理職能密切相關（理解）二、控制的類型（理解）1、 按控制點的位置： 前饋控制、過程控制、反饋控制2、按控制的性質(zhì)： 預防性控制、更正性控制3、管理的手段：直接控制、間接控制4

3、、管理控制的方式：正式組織控制、群體控制和自我控制 5、按控制的來源： 內(nèi)部控制、外部控制二、控制的類型（理解）1、 按控制點的位置：輸入過程輸出前饋控制預計問題過程控制當問題發(fā)生時對其進行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正按控制點的位置輸入過程輸出前饋控制過程控制反饋控制按控制點的位置82022/9/21（一）預先控制 1、定義：也叫前饋控制或事前控制或事先控制，它是在某項工作開始之前進行的控制，即根據(jù)以前的經(jīng)驗教訓或科學分析，在工作開始之前，對工作中可能產(chǎn)生的偏差進行預測和估計并采取防范措施，以保證計劃和目標的實現(xiàn)。 2、示例：原材料入庫檢驗、入學教育、崗前培訓等。102022/9/19（一）

4、預先控制 92022/9/213、目的：防患于未然將可能的事故消除于產(chǎn)生之前。 4、判斷標志：提前防范。5、優(yōu)點與缺陷：優(yōu)點：可以防患于未然，避免出現(xiàn)損失；對事不對人，不易造成正面沖突，易于被員工接受。缺陷：必須投入較大的精力和資源去獲取及時而準確的信息，因而較難辦到。112022/9/193、目的：防患于未然將可能的事故消102022/9/21（二）現(xiàn)場控制 1、定義：也叫同期控制或事中控制、過程控制、即時控制，它是管理者對正在進行的活動給予指導與監(jiān)督，以保證活動按規(guī)定的政策、程序和方法進行。2、示例：現(xiàn)場抽檢、巡檢、抽查，課堂點名，現(xiàn)場巡視等。122022/9/19（二）現(xiàn)場控制 1120

5、22/9/213、目的：及時發(fā)現(xiàn)并糾正工作中出現(xiàn)的問題。4、判斷標志：親臨現(xiàn)場或抽查檢查。 5、優(yōu)點與缺陷： 優(yōu)點：可以提高工作人員的工作能力和自我控制能力，減少事后控制可能造成的損失。 缺陷：不能及時發(fā)現(xiàn)問題就無法進行現(xiàn)場控制；易引起控制者和被控制者之間的對立從而影響控制效果。132022/9/193、目的：及時發(fā)現(xiàn)并糾正工作中出現(xiàn)的問122022/9/21（三）事后控制 1、定義：也叫反饋控制、成果控制。是在工作結束或行為發(fā)生之后進行的控制。事后控制把注意力主要集中在工作結果上，通過對工作結果進行測量比較和分析，查明原因，采取措施，進而矯正今后的行動。2、示例：“亡羊補牢”，成品出廠檢驗，

6、期末考試，年終考評，違紀處理等。142022/9/19（三）事后控制 132022/9/213、目的：避免已發(fā)生的不良后果繼續(xù)發(fā)展或防止其再度發(fā)生。4、判斷標志：防止再犯。5、優(yōu)點與缺陷 優(yōu)點：及時發(fā)現(xiàn)并總結問題，為下一步工作創(chuàng)造條件。缺陷：對已經(jīng)發(fā)生的偏差及危害無補償作用。152022/9/193、目的：避免已發(fā)生的不良后果繼續(xù)發(fā)展142022/9/21當知道夏季將出現(xiàn)持續(xù)高溫時，冷飲廠可適當增加冷飲原料的儲備；為了保證員工能適應新的環(huán)境，對新進組織的員工進行崗前培訓；入庫前的原材料的驗收和出廠前的產(chǎn)品質(zhì)量檢查；大學新生的入學教育；教師在課堂上的點名、提問和期末考試。 提問：以下各種控制分別

7、屬于什么類型？162022/9/19當知道夏季將出現(xiàn)持續(xù)高溫時，冷飲廠可適152022/9/21討論：控制是事后的，計劃是事先的。在開始某件工作之前需要計劃，但并不表示計劃工作就是事前的，因為在工作進行過程中，由于環(huán)境的不確定性， 管理者還需要也必須根據(jù)環(huán)境的變化隨時調(diào)整或完善原來的計劃?？刂剖潜ＷC實際行動與計劃、與目標保持一致的活動過程，它有事前、事中、事后三種類型，也就是說，控制工作貫穿于工作的全過程，因此不能說控制工作是事后的。172022/9/19討論：控制是事后的，計劃是事先的。在開護理管理學第九章控制扁鵲的醫(yī)術 魏文王問名醫(yī)扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術，到底哪一位最好呢？”

8、 扁鵲答：“長兄最好，中兄次之，我最差。” 文王再問：“那么為什么你最出名呢？” 扁鵲答：“長兄治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去；中兄治病，是治病于病情初起時。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及本鄉(xiāng)里。而我是治病于病情嚴重之時。一般人都看到我在經(jīng)脈上穿針管放血、在皮膚上敷藥等大手術，所以以為我的醫(yī)術高明，名氣因此響遍全國?！?扁鵲的醫(yī)術 魏文王問名醫(yī)扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于 管理心得：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多數(shù)的事業(yè)經(jīng)營者均未能體會到這一點，等到錯誤的決策造成了重大的損失才尋求彌補。 管理心得：

9、事后控制不如事中控制，事中控制不如事護士為病人輸血時，發(fā)現(xiàn)輸血袋有破損漏血現(xiàn)象，立即與血庫聯(lián)系退換有關事宜，屬于( ) A事前控制 B遙控控制 C事后控制 D現(xiàn)場控制D 護士為病人輸血時，發(fā)現(xiàn)輸血袋有破損漏血現(xiàn)象，立即與血庫聯(lián)系退三、控制的功能（識記）限制偏差積累：及時糾偏，減少偏差積累適應環(huán)境變化：預測和識別變化，及時做出反應三、控制的功能（識記）限制偏差積累：及時糾偏，減少偏差積累212022/9/21一、控制的基本要求（一）控制要反映計劃的要求 控制的目的是為了實現(xiàn)計劃，計劃是控制所采用的衡量標準的原始依據(jù)計劃是控制的前提： （1）沒有計劃，就無所謂控制； （2）計劃是控制的總標準； （

10、3）計劃具有多樣性，控制標準和手段也應該多樣化。第二節(jié) 控制方法232022/9/19一、控制的基本要求（一）控制要反映計劃222022/9/21（二）控制應突出重點 在控制過程中要抓住重點環(huán)節(jié)、關鍵因素進行控制，而不是“眉毛胡子一把抓”。 242022/9/19（二）控制應突出重點232022/9/21ABC分類法ABC分類法即是由意大利經(jīng)濟學家巴雷托首先提出的，故又稱巴雷托分析法。該分析方法的核心思想是在決定一個事物的眾多因素中分清主次，識別出少數(shù)的但對事物起決定作用的關鍵因素和多數(shù)的但對事物影響較少的次要因素，從而有區(qū)別地確定管理方式的一種分析方法。由于它把被分析的對象分成A、B、C三類

11、，所以稱為ABC分析法。1963年，德魯克將這一方法推廣到全部社會現(xiàn)象，使ABC法成為企業(yè)提高效益的普遍應用的管理方法。252022/9/19ABC分類法ABC分類法即是由意大利經(jīng)242022/9/21（三）控制要及時準確 在控制過程中要迅速地發(fā)現(xiàn)問題并及時采取糾正措施準確地（有針對地）解決問題,以免錯過糾偏的最好時機。262022/9/19252022/9/21（四）控制要有靈活性 在控制過程中要盡可能制定多種應付變化的方案和留有一定的后備力量，并采用多種控制手段來達到控制的目的，以便于靈活地適應各種變化。（五）控制要經(jīng)濟可行、尊重客觀事實 進行控制時必須做到經(jīng)濟上合理（最少的投入，換取最大

12、的回報），技術上可行，不能想當然。272022/9/19（四）控制要有靈活性 二、控制對象 控制對象也稱控制的內(nèi)容，美國管理學家斯蒂芬.羅賓將控制內(nèi)容歸納為人、財、作業(yè)、信息和組織的總體績效五個方面。二、控制對象 對人員的控制：護理管理者的控制對象包括各級護理管理者、各級護理人員、各類護理學生。 常用方法：直接巡視、系統(tǒng)評價對財務的控制： 護理預算和護理成本控制控制對象對人員的控制：護理管理者的控制對象包括各級護理管理者、各級護對作業(yè)的控制：作業(yè)是指從勞動力、原材料等物質(zhì)資源到最終產(chǎn)品和服務的轉(zhuǎn)換過程。 對護理而言就是護士為病人提供護理服務的過程。護理中常用的作業(yè)控制有：護理技術控制、護理質(zhì)量

13、控制、醫(yī)療用品、耗材、庫存控制等。對信息的控制：建立一個管理信息系統(tǒng)，使它能及時為管理者提供充分、可靠的信息。 護理信息系統(tǒng)包括護理業(yè)務管理、行政管理、科研教學三個信息系統(tǒng)?？刂茖ο髮ψ鳂I(yè)的控制：作業(yè)是指從勞動力、原材料等物質(zhì)資源到最終產(chǎn)品和對組織績效的控制： 組織績效是組織上層管理者控制的對象，組織目標的達成與否都從這里反應出來。要有效實施對組織績效的控制，關鍵在于科學的評價、衡量組織績效。 包括經(jīng)濟效益、社會效益。控制對象對組織績效的控制：控制對象控制對象包括（ ）A人、財、物、信息 B作業(yè) C組織的總體績效 D以上都是D控制對象包括（ ）D三、控制過程(control processes

14、)包括三個關鍵步驟 建立標準 衡量和評價成效，找出偏差 糾正偏差三、控制過程(control processes)包括三個關（一）確立標準 控制的首要環(huán)節(jié) 標準是作為模式或規(guī)范建立起來的測量單位或具體的尺度，是人們檢查工作及其結果的規(guī)范。 是衡量績效的依據(jù)和準繩，是控制的基礎。 制定標準就是確定控制對象、選擇控制關鍵點、分解計劃目標的過程。 控制過程（一）確立標準 控制的首要環(huán)節(jié)控制過程1、確定控制對象2、選擇控制的關鍵點 良好的控制來源于關鍵控制點的正確選擇。選擇關鍵點時要考慮影響整個工作運行過程的重要操作與事項在重大損失出現(xiàn)之前顯示出差異的事項選擇若干能反映主要績效的控制點確立標準1、確定

15、控制對象確立標準護理管理控制的關鍵點： 關鍵制度 消毒隔離、查對、搶救 高危護士 護理骨干、新上崗護士、護生 高危病人 危重、特殊檢查治療、自殺傾向 高危部門 急診、手術室、監(jiān)護室. 高危時間 - 交接班、節(jié)假日、薄弱環(huán)節(jié) 高危環(huán)節(jié)- 病人轉(zhuǎn)運等 確立標準護理管理控制的關鍵點：確立標準 3、制定標準的方法 將計劃中的目標分解為一系列具體可操作的控制標準，是確立標準的關鍵環(huán)節(jié)。 控制標準：包括定性標準和定量標準 確立標準 3、制定標準的方法確立標準362022/9/21確定標準應注意的主要問題： （1）標準的制定要依據(jù)總的計劃和目標，不能“另起爐灶”，與總計劃和目標相違背。（2）標準盡可能量化，

16、減少感情色彩和印象成份。但不能為了量化而量化。（3）標準要事先公布于眾，而且要讓相關人員清楚地知道標準的具體內(nèi)涵，做到公開，明確，以避免將來出現(xiàn)“不知道、不清楚、不執(zhí)行”的事情發(fā)生。（4）標準要合理而且是能達到的。如果標準太高或太低，就起不到激勵作用。382022/9/19確定標準應注意的主要問題： 372022/9/21（二）對照標準衡量工作成效 對照標準衡量工作成效是指控制過程中將實際工作情況與預先確定好的控制標準進行比較，找出實際業(yè)績與控制標準之間的差異，以便于找出組織目標和計劃在實施過程中的問題，對實際工作做出正確的評估。 392022/9/19（二）對照標準衡量工作成效 382022

17、/9/211、衡量工作成效的目的（1）比較全面確切地了解實際工作進展情況，掌握計劃的執(zhí)行進度以及相關信息。（2）找出實際工作成效與控制標準之間的差異，以便于找出組織目標和計劃在實施過程的問題，為糾正偏差和改進工作提供依據(jù)。（3）為管理者評價和獎勵下屬提供依據(jù)。402022/9/191、衡量工作成效的目的（1）比較全面確392022/9/212、衡量工作成效應注意的一些問題嚴格按照制定好的控制標準來衡量工作成效。同一問題同一標準，盡量減少因人因時因地而變化的情況。 確定可接受的偏差范圍。在一些情況下，實際工作與標準出現(xiàn)有些偏差是正常的，所以，在衡量過程中，要確定可接受的偏差范圍（大小和方向），如

18、果偏差超過這個范圍，就應該引起管理者的注意。 412022/9/192、衡量工作成效應注意的一些問題402022/9/21422022/9/19412022/9/21（三）糾正偏差 通過衡量工作成效發(fā)現(xiàn)實施過程中出現(xiàn)偏離標準的現(xiàn)象時，及時分析問題（偏差）產(chǎn)生的原因，提出解決問題的對策。432022/9/19（三）糾正偏差 422022/9/211、對偏差及其原因進行分析：（1）偏差。實際情況與計劃或標準之間的差距；（2）分析偏差、找出原因： 首先判斷偏差的嚴重程度，判斷其是否會對組織活動的效率和效果產(chǎn)生影響； 其次要探討導致偏差產(chǎn)生的主次原因（魚刺圖）。442022/9/191、對偏差及其原因

19、進行分析：432022/9/21偏差產(chǎn)生的原因主要有兩類：一是計劃執(zhí)行過程中的工作失誤（人為因素，可以控制）；二是原有計劃不周（非人為因素，不可控）。體現(xiàn)在兩個方面：（1）原先的計劃或標準制定的不切合實際；（2）由于客觀環(huán)境發(fā)生了預料不到的變化，原來被認為是正確的計劃或標準不再適應新形勢的需要。452022/9/19偏差產(chǎn)生的原因主要有兩類：442022/9/212、有針對性地采取糾偏措施 ：（1）對于因工作失誤造成的問題，控制的辦法主要是“糾偏”，即通過加強管理和監(jiān)督（如改進工作方法、改進組織和領導工作、改進人事工作 ），確保工作與目標的接近或吻合；（2）若目標不切合實際，或是組織運行環(huán)境出

20、現(xiàn)了重大變化，致使目標失去客觀的依據(jù)，控制的辦法主要是“調(diào)適”，即按照實際情況修改標準或重新制定新的標準。462022/9/192、有針對性地采取糾偏措施 ：（三）評價并糾正偏差 控制的目的不是單純?yōu)榱撕饬靠冃В菫榱诉_到預定的績效?？刂七^程（三）評價并糾正偏差控制過程比較：注意偏差的大小和方向 注意偏差的范圍允許上限標準允許下限 偏差的 允許 范圍1、評價偏差及其嚴重程度 將成效與標準比較比較：注意偏差的大小和方向允許上限 偏差的1、評2. 采取行動 - 糾正偏差 分析偏差的原因 改進實際績效： 偏差由于績效不足產(chǎn)生，應采取糾正行動糾正偏差 修訂標準： 修訂不現(xiàn)實的標準：標準過高、標準過低

21、2. 采取行動 - 糾正偏差 總結控制過程：將實際績效與標準績效進行比較目標標準標準正被達到嗎差異是可以接受的嗎標準是可以接受的嗎衡量實際績效通過通過識別差異的原因糾正績效修改標準是是 是否否否 總結控制過程：將實際績效與標準績效進行比較目標標準標準正被差控制過程三個關鍵步驟是( )A確立標準 B行為控制 C選擇控制的關鍵點 D衡量成效 E評價并糾正偏差ADE 控制過程三個關鍵步驟是( )ADE 衡量工作績效的主體包括( )A工作者本人 B下級 C同事 D上級 E職能部門的人員ABCDE 衡量工作績效的主體包括( )ABCDE 512022/9/21二、常見的控制技術與方法（一）預算控制 1、

22、預算的定義 預算是指以數(shù)字形式表示的計劃，多數(shù)預算是指財務預算，即用財務數(shù)字表明的組織未來經(jīng)濟活動的成本費用和總收入、凈收益等。532022/9/19二、常見的控制技術與方法（一）預算控制522022/9/212、預算的類型（1）剛性預算與彈性預算。（2）零基預算與滾動預算。（2）收入預算和支出預算。（3）總預算與部門預算。542022/9/192、預算的類型532022/9/213、預算的特點（1）計劃性預算本身就是一種計劃方法或者說是計劃形式，是一種特殊的計劃，規(guī)定了一定時期內(nèi)組織的總目標以及各部門的具體目標。（2）可比性數(shù)字化標準，可對組織不同部門以及同一部門不同時期的績效進行比較。（3

23、）可控性預算是未來需要達到的工作指標數(shù)值，也是組織中涉及收入支出活動的一種數(shù)量化標準，易于衡量和找到偏差。因此，制定預算構成控制的第一步，即制定控制標準。552022/9/193、預算的特點542022/9/214、預算控制的概念預算控制是根據(jù)預算規(guī)定的收入和支出標準來檢查和監(jiān)督各種活動或各個部門的活動，以保證各種活動或各個部門在完成既定目標、實現(xiàn)利潤的過程中對資源的合理利用，從而使費用支出受到嚴格有效的約束。562022/9/194、預算控制的概念預算控制是根據(jù)預算規(guī)552022/9/21預算控制的優(yōu)點在于便于考核、控制和比較；預算控制的局限性在于：對于不能用貨幣計量的業(yè)務活動，難以進行預算

24、控制；容易出現(xiàn)虛報預算的現(xiàn)象；過于具體的預算可能會束縛決策者的行動。572022/9/19預算控制的優(yōu)點在于便于考核、控制和比較562022/9/21（二）審計控制審計是對反映企業(yè)資金運動過程及其結果的會計記錄及財務報表進行審核、鑒定，以判斷其真實性和可靠性，從而為控制和決策提供依據(jù)。包括內(nèi)部審計和外部審計。582022/9/19（二）審計控制審計是對反映企業(yè)資金運動572022/9/211. 外部審計 外部審計是由外部機構（如國家審計機關、會計事務所）選派的審計人員對企業(yè)財務報表及其反映的財務狀況進行獨立的評估。 外部審計包括國家審計和社會審計。 國家審計的主體是審計署以及各省、市、自治區(qū)、

25、縣設立的審計機關； 社會審計的主體是注冊會計師。592022/9/191. 外部審計582022/9/21外部審計的優(yōu)點是審計人員與管理當局不存在行政上的依附關系，不需要看企業(yè)經(jīng)理的眼色行事，只需對國家、社會和法律負責，因而可以保證審計的獨立性和公正性，結果相對真實性和準確。602022/9/19外部審計的優(yōu)點是審計人員與管理當局不存592022/9/212、內(nèi)部審計 內(nèi)部審計是指由部門、單位內(nèi)部的審計機構或財務部門的專職審計人員對本單位及所屬單位財政收支、財務收支、經(jīng)濟活動的真實性、合法性和效益性的獨立監(jiān)督和評價行為，目的是促進加強經(jīng)濟管理和經(jīng)濟目標的實現(xiàn)。 內(nèi)部審計的主體是單位設立的內(nèi)部審

26、計機構或?qū)Ｂ殞徲嬋藛T。 612022/9/192、內(nèi)部審計602022/9/21 內(nèi)部審計為經(jīng)營控制提供了大量的有用信息，其作用主要表現(xiàn)在三個方面：提供了檢查現(xiàn)有控制程序和方法能否有效地保證達成既定目標和執(zhí)行既定政策的手段；促使公司政策符合實際，工作程序更加合理，作業(yè)方法被正確掌握，從而更有效地實現(xiàn)組織目標；有助于推行分權化管理。622022/9/19 內(nèi)部審計為經(jīng)營控制提612022/9/21（三）成本控制成本是指生產(chǎn)和銷售一定數(shù)量的產(chǎn)品（或提供一定的服務）所支出的各種耗費之和。成本控制就是指以成本（各種生產(chǎn)或服務的成本開支）作為控制的手段，通過成本預測、成本計劃、成本核算、成本分析來降低成

27、本并達到對經(jīng)濟活動實施有效控制的目的的一系列管理活動與過程。632022/9/19（三）成本控制成本是指生產(chǎn)和銷售一定數(shù)622022/9/21成本控制本質(zhì)是要實現(xiàn)企業(yè)整體的成本控制目標，促使各個部門在明確成本責任的基礎上采取一系列旨在增強管理者成本意識、提高成本效率的管理措施。成本控制的關鍵是“成本控制者”。即通過成本控制者履行自身的成本控制職責，嚴格執(zhí)行企業(yè)的成本計劃。因此，“成本控制者”首先要具有較強的成本意識；其次要明確責任；三是要有履行職責所必須的權利。642022/9/19成本控制本質(zhì)是要實現(xiàn)企業(yè)整體的成本控制632022/9/21（四）親自觀察控制獲得第一手的信息。發(fā)現(xiàn)被埋沒的人才

28、，并從下屬的建議中獲得不少啟發(fā)和靈感。激勵下屬，有利于創(chuàng)造一種良好的組織氣氛。有可能被下屬認為是對他們工作的一種干涉和不信任，或者是看作不能充分授權的一種表現(xiàn)。652022/9/19（四）親自觀察控制獲得第一手的信息。642022/9/21（五）報告分析控制報告分析控制方法是利用第二手資料對活動結果進行分析，衡量實際工作成效并采取相應的糾偏措施的控制方法。報告是用來向負責實施計劃的主管人員全面地、系統(tǒng)地闡述計劃的進展情況、存在的問題及原因、已經(jīng)采取了哪些措施、收到了什么效果、預計可能出現(xiàn)的問題等情況的一種重要方式。 662022/9/19（五）報告分析控制報告分析控制方法是利652022/9/

29、21（六）人員行為控制方法 人員行為控制并不是限制人員的行為，而是希望員工能按照組織所期望的方式去工作。 常用方式有：配備合適的人員；培訓；績效評估；合理的報酬設定明確具體的目標；標準化（包括規(guī)章制度）；直接監(jiān)督；建設組織文化。672022/9/19（六）人員行為控制方法 人員行第三節(jié)控制在護理管理中的應用第三節(jié)控制在護理管理中的應用一、風險管理與護理安全管理護理風險 是指在醫(yī)療領域中，因護理行為引起的遭受不幸或損失的一種可能性。 分類：醫(yī)療護理風險、護士的職業(yè)風險、探視者或陪護等其他人人員的風險。一、風險管理與護理安全管理護理風險風險的來源1、病人因素所致的風險2、護理行為所致的風險3、系統(tǒng)

30、因素所致的風險風險管理與護理安全管理風險的來源1、病人因素所致的風險風險管理與護理安全管理三、醫(yī)療風險管理的程序風險的識別風險的評估風險的處理效果評價風險管理與護理安全管理三、醫(yī)療風險管理的程序風險的識別風險的評估風險的處理效果評價風險處理風險預防Risk prevention 風險取消Risk cancel風險回避Risk avoidance 法律事項準備Risk related law風險轉(zhuǎn)移Risk transfer 風險教育Risk education 風險承擔Risk acceptance（三）風險處理風險處理風險取消風險回避法律事項準備風險轉(zhuǎn)移風險教育風險承擔（一）醫(yī)療風險的識別定

31、義：醫(yī)療風險的識別（medical risk identification）指分析、識別醫(yī)療服務過程中可能出現(xiàn)的風險事件常用的識別技術工作流程圖法、調(diào)查法（一）醫(yī)療風險的識別定義：醫(yī)療風險的識別（medical r護理風險的事件類別（一）醫(yī)療風險的識別醫(yī)院感染問題職業(yè)安全問題儀器故障護理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術不到位患者受傷給藥錯誤護理風險事件護理風險的事件類別（一）醫(yī)療風險的識別醫(yī)院感染職業(yè)安全儀器故 醫(yī)療風險評估（medical risk measurement）指在識別了可能出現(xiàn)的風險后，對各類風險發(fā)生的頻率和可能造成損失的程度進行評價；并從整體上計算出風險事件發(fā)生后，醫(yī)

32、院潛在損失的大小。（二）醫(yī)療風險的評估 醫(yī)療風險評估（medical risk measureme風險管理對策主要包括( )A避免風險 B損失控制 C非保險轉(zhuǎn)嫁 D自留風險 E保險ABCDE 風險管理對策主要包括( )ABCDE 醫(yī)療風險管理的效果評價（medical measurement evaluation）指對風險處理手段的適用性和效益性進行分析、檢查、修正和評估。（四）醫(yī)療風險管理的效果評價 醫(yī)療風險管理的效果評價（medical measureme護理人員在風險管理中的角色第一線的報告者降低風險的實施者風險管理的在職教育者風險管理成效的評價者護理人員在風險管理中的角色第一線的報告者

33、“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐， 從醫(yī)如臨深淵，如履薄冰。” 北京協(xié)和醫(yī)院老前輩 張孝騫“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，二、護理安全管理護理安全(nursing safty)識記： 是指在實施護理服務全過程中，不發(fā)生允許范圍以外的不行?；驌p失的風險。 護理安全與護理風險的關系（理解）風險管理與護理安全管理二、護理安全管理護理安全(nursing safty)識記：二者的區(qū)別風險管理內(nèi)容更廣范，目標是盡可能減少風險的損失安全管理強調(diào)減少事故，給勞動者最佳的工作環(huán)境。風險管理與護理安全管理二者的區(qū)別風險管理與護理安全管理護理安全管理(nursing safty management)：

34、 包括病人安全管理和護理人員職業(yè)防護。 1、病人安全（patient safety)：在醫(yī)療過程中避免和預防病人出現(xiàn)不良結果或受到傷害，包括預防錯誤、偏差與意外。風險管理與護理安全管理護理安全管理(nursing safty managemen 病人安全管理： 建立國家病人安全管理中心 健全醫(yī)療錯誤報告系統(tǒng) 制定保證病人安全的操作規(guī)范 實施安全計劃，執(zhí)行操作規(guī)范，保證病人安全 風險管理與護理安全管理 病人安全管理：風險管理與護理安全管理醫(yī)療事故等級一級醫(yī)療事故二級醫(yī)療事故三級醫(yī)療事故 造成患者死亡、重度殘疾的 是造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致

35、嚴重功能障礙的 醫(yī)療事故等級一級醫(yī)療二級醫(yī)療三級醫(yī)療 造成患者死亡、重度殘不構成醫(yī)療事故的情形1.在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇〉木o急醫(yī)學措施造成的不良后果2.在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蚧颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外3.在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下,發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果4.無過錯輸血感染造成不良后果5.因患方原因延誤診療導致不良后果6.因不可抗力造成不良后果不構成醫(yī)療事故的情形1.在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取自愿協(xié)商解決申請行政調(diào)解向人民法院提起民事訴訟途徑醫(yī)療事故處理途徑自愿協(xié)商解決申請行政調(diào)解向人民法院提起民事訴訟途徑醫(yī)療事故處 2、護理人員職業(yè)防護：風險管理與護理

36、安全管理危險因素機械性損傷物理性損傷化學性損傷生物性損傷心理性損傷 2、護理人員職業(yè)防護：風險管理與護理安全管理危險因素機(一)機械性損傷的防范1.針刺傷的防范小心地處理使用過的針頭禁止用雙手回套針帽不要彎曲、損毀或剪割針器加強對針器廢物的處理機丟棄過程的管理患者的體液、血液被視為傳染源，解除體液、血液的操作應戴手套使用有安全性能的針具、器械按操作規(guī)程操作被針刺傷后上報針刺情況，便于及時采取相應的措施三、護理職業(yè)損傷性的防范(一)機械性損傷的防范三、護理職業(yè)損傷性的防范2.銳器與割傷的防范合理收集使用后的銳器掰安瓿、撬瓶蓋要使用正確的手法手術及操作后要自己處理用物，使用過的針頭、刀片等銳器應及

37、時、正確放入專門的容器中絕對不能徒手處理破碎的玻璃(一)機械性損傷的防范2.銳器與割傷的防范(一)機械性損傷的防范化學性損傷的防范1.化學消毒劑使用的防范選擇性戴好防護用具，如口罩、手套、眼罩等正確保管化學消毒劑保持良好的通風環(huán)境盡量選擇對空氣污染小的消毒劑教育培訓相關人員遵守規(guī)章制度正確配置消毒劑，如禁止熱水沖泡消毒劑，以免引起灼傷嚴格按科學方法使用化學消毒劑濃度化學性損傷的防范化學性損傷的防范2.細胞毒性藥物使用的防范配置細胞毒性藥物必須在安全保護設施齊全的環(huán)境中進行建立健全細胞毒性藥物配置過程中的隔離保護措施，如穿隔離衣、戴口罩、帽子、戴乳膠手套和目鏡所有接觸化療藥物的用物應放入特制的防

38、滲透的污物袋內(nèi)一并銷毀 化學性損傷的防范生物性損傷的防范1.普及標準預防的理解與實施2.洗手3.使用職業(yè)防護工具4.正確進行血標本處理5.提供安全的工作環(huán)境6.暴露后的處理生物性損傷的防范1.普及標準預防的理解與實施患者安全十項目標（P211）2002年1月 世界衛(wèi)生組織（WHO）執(zhí)委會 就有關病人安全問題進行了廣泛討論，并在此基礎上擬就了一份決議草案。2002年5月 第55屆世界衛(wèi)生大會 通過決議，呼吁WHO會員國密切關注病人安全問題，建立和加強增進患者安全和提高保健質(zhì)量所必須的科學系統(tǒng)，包括對藥物、醫(yī)療設備和技術進行監(jiān)測。2004年5月 世界衛(wèi)生大會 再次討論了病人安全問題，并舉行了一次技

39、術性介紹會。2004年5月 第57屆世界衛(wèi)生大會 審議并通過關于病人安全工作的進展報告及建議書，該建議書提出成立世界患者安全國際聯(lián)盟。患者安全十項目標（P211）2002年1月 世界衛(wèi)生組織（背景沿革世界患者安全聯(lián)盟（World Alliance for Patient Safety）自2005年10月發(fā)起“全球患者安全挑戰(zhàn)”行動。 2007年11月27日 衛(wèi)生部黃潔夫副部長代表我國政府在中國參加“全球患者安全倡議活動”啟動儀式。中國醫(yī)院協(xié)會（CHA）于2006年10月參考美國JCAHO（美國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會），推出2007年患者安全目標，后陸續(xù)制訂了2008-2011年患者安全目標。背景沿革世界

40、患者安全聯(lián)盟（World Alliance fo目標一 確立查對制度，識別患者身份2003年11月-2005年7月 英國國家患者安全機構報告了236例腕帶事故。男女A患者B患者少數(shù)民族漢族目標一 確立查對制度，識別患者身份2003年11月-20051、患者標識及腕帶管理醫(yī)院患者腕帶身份識別制度、醫(yī)院患者腕帶身份識別流程和醫(yī)院患者腕帶身份識別管理制度2、查對制度醫(yī)院查對制度3、交接登記醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接等級制度及流程護理管理學第九章控制目標二 確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟1995-2006向美國聯(lián)合委員會報告的警訓事件的主要根本原因是：無效溝通。澳大利亞：2.5-3萬例導致終身

41、殘疾的本可避免的不良事件中11%是由于溝通問題。1、規(guī)范醫(yī)囑2、臨時醫(yī)囑3、危機值確認要求達到溝通的內(nèi)容和方式標準化目標二 確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟19目標三 確立手術安全核查制度，杜絕做錯患者、手術部位及術式的發(fā)生2005年向美國聯(lián)合委員會報告手術部位錯誤共88例。手術部位：探查術，開關手術術式：腔鏡開腹醫(yī)師非手術者；手術會診目標三 確立手術安全核查制度，杜絕做錯患者、手術部位及術式的措施：1、擇期手術醫(yī)囑前評估2、部位識別3、手術安全核查與手術風險評估措施：目標四 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求發(fā)達國家醫(yī)源性感染（HAI）發(fā)生率5-10%，資源貧乏環(huán)境可

42、超過20%。美國每135名患者中就有1名因院內(nèi)感染導致病情嚴重，相當于每年200萬例，45-57億美元的額外花費，以及9萬人的死亡。手衛(wèi)生是確保患者安全的基本行為。目標四 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求發(fā)達國家醫(yī)護理管理學第九章控制目標五 特殊藥物的管理，提高用藥安全67%的患者用藥史有缺陷。美國年用藥錯誤受害人群150萬人，死亡數(shù)千例，經(jīng)濟損失35億美元。措施：1、特殊藥物、高濃度電解質(zhì)和易混淆藥物嚴格管理。2、醫(yī)囑核對。目標五 特殊藥物的管理，提高用藥安全67%的患者用藥史有缺患者安全十項目標目標七 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標八 防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九 鼓勵主動報告

43、醫(yī)療安全（不良）事件。目標十 鼓勵患者參與醫(yī)療安全?；颊甙踩椖繕四繕似?防范與減少患者跌倒事件發(fā)生護理風險與護理安全創(chuàng)新錯誤，多次機會；能力問題，三次機會；態(tài)度錯誤，一次機會；人品錯誤，沒有機會。 第一次犯錯是不知道，第二次犯錯是不小心，第三次一定是故意的！護理風險與護理安全創(chuàng)新錯誤，多次機會；身份溝通核部位，洗手用藥驗危機。別倒別壓不良報，鼓勵病安與管理。身份溝通核部位，三、護理成本管理（一）基本概念（理解）成本(cost)：是生產(chǎn)過程中所消耗的物化勞動和或勞動價值的貨幣表現(xiàn)。費用(expense)：一定時期由于醫(yī)療服務活動所發(fā)生的現(xiàn)金流出或其他資產(chǎn)的消耗。三、護理成本管理（一）基本概念

44、（理解）護理成本（識記）：是指在給病人提供診療、監(jiān)護、防治、基礎護理技術及服務的過程中的物化勞動和或勞動消耗。成本管理：是以降低成本，提高經(jīng)濟效益，增加社會財富為目標而進行各項管理工作的總稱。護理成本控制護理成本（識記）：是指在給病人提供診療、監(jiān)護、防治、基礎護（二）護理成本管理的內(nèi)容與程序（理解） 編制護理預測 成本計劃 護理服務成本核算 成本控制 護理成本效益分析 成本考核護理成本控制（二）護理成本管理的內(nèi)容與程序（理解）護理成本控制護理成本核算方法（理解） 項目法： 以護理項目為對象，歸集費用與分配費用來核算成本的方法。如：靜脈輸液、褥瘡護理等護理成本控制護理成本核算方法（理解）護理成本

45、控制 床日成本核算： 將護理費用包含在平均的床日成本中，護理成本與住院時間直接相關的一種成本核算方法。將一般常規(guī)性服務包含在內(nèi)：如一般治療、護理、床位費等不再另收費。護理成本核算方法 床日成本核算：護理成本核算方法 相對嚴重度測算： 將病人的嚴重程度與利用護理資源的情況相聯(lián)系的成本核算方法。 病人分類法： 以病人分類系統(tǒng)為基礎測算護理需求或工作量的成本核算方法。病人分類包括：1）原型分類：分級護理 2）因素型分類法護理成本核算方法 相對嚴重度測算：護理成本核算方法 病種分類法： 以病種為成本計算對象，歸集與分配費用，計算出每一病種所需護理照顧成本的方法。 綜合法： 結合病人分類法及病種分類法，

46、應用計算機技術建立相應護理需求的標準，來決定某組病人的護理成本。護理成本核算方法 病種分類法：護理成本核算方法護理成本效益分析 成本與收費的比較分析 - 實際成本與標準成本的比較分析 成本內(nèi)部構成分析 人力、耗材、設備折舊 量本利分析 服務量、成本、收益護理成本控制護理成本效益分析護理成本控制（五）護理成本控制（nursing cost control)定義: 按照既定的成本目標，對構成成本的一切耗費進行嚴格的計算、考核和監(jiān)督，采取及時有效措施，使成本被限制在預定的目標范圍之內(nèi)的管理方法。成本控制的程序： 制定成本標準 執(zhí)行標準 確定差異 消除差異護理成本控制（五）護理成本控制（nursing

47、 cost control（六）降低護理成本途徑 人力成本 物力成本 零缺陷管理護理成本控制案例分析 P219（六）降低護理成本途徑護理成本控制案例分析 P219護理成本目前，醫(yī)院的護理費都是按1999年制定的北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準來收取的：特級、一級、二級、三級護理每日標準分別是25元、7元、5元、3元。三級醫(yī)院可在此基礎上加收兩元，二級醫(yī)院可加收1元。護理成本目前，醫(yī)院的護理費都是按1999年制定的北京市統(tǒng)一護理成本口腔護理不收費輸液注射收費，一次2元，加上觀察費共12元；肌肉注射0.5元，皮試0.5元，皮下注射0.5元，靜脈推注1元，吸痰1.5元，靜脈采血1元，拆線0.8元護理成本口

48、腔護理不收費輸液注射收費，一次2元，加上觀察費共1護理成本北京市衛(wèi)生局通過專門的成本核算，前北京市一級護理的成本一天要96元錢，因此提出一級護理收費90元，二、三級護理收費70元、50元的標準。護理成本北京市衛(wèi)生局通過專門的成本核算，前北京市一級護理的成（ ）1根據(jù)控制的性質(zhì)可以分為反饋控制和前饋控制。（ ）2安全管理強調(diào)的是減少事故，給勞動者以最佳的工作環(huán)境。而風險管理的目標是為了盡可能地減少風險的經(jīng)濟損失。 （ ）3護理部每月的護理差錯、事故的分析均屬于過程控制。 （ ）4自我控制的前提是把目標分解到人，使各人都有明確的目標和職責，使之在執(zhí)行各項護理工作時有章可循、有據(jù)可依。1 2 3 4

49、（ ）1根據(jù)控制的性質(zhì)可以分為反饋控制和前饋控制。1thank you！thank you！管理高危人群 根據(jù)近5年的護理糾紛統(tǒng)計，年輕護士是主要的投訴對象，尤其是工作5年以下的年輕護士引起的糾紛占95%。低年資護士遇到緊急情況，常常反應不夠靈敏，操作程序混亂，問題處理能力差，從而導致一系列護患糾紛的發(fā)生，增加護患糾紛解決的難度。管理高危人群 根據(jù)近5年的護理糾紛統(tǒng)計，年輕護士是主要的投訴管理，說到底就是在管這三種人1、只要你告知他的工作對象及目標，他就能把工作做好了。3、你讓他往東走，他偏要望西走。放手讓他們?nèi)プ觯钇溥M一步發(fā)展、進步。嚴格制度、規(guī)范行為2、你得教會他怎樣操作，你教他一，他

50、就做一，你教他二，他就做二。應該培養(yǎng)他們對工作的自覺性。教會他們怎樣在工作中發(fā)現(xiàn)、思考和解決問題。怎樣在工作中積累經(jīng)驗，傳承經(jīng)驗。管理，說到底就是在管這三種人1、只要你告知他的工作對象及目標護理行為所致風險111111護士綜合素質(zhì)低下護士工作責任心不強護士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范護理文書記錄不規(guī)范告知行為不規(guī)范忽視患者合法權利1護理行為所致風險111111護士綜合素質(zhì)低下護士工作責任心不一、護士綜合素質(zhì)低下 臨床護士普偏年輕化護士年資低、學歷低護士對護理基礎知識及?？浦R不足護士的操作技能不熟練護士對新的醫(yī)療設備使用不熟悉一、護士綜合素質(zhì)低下 臨床護士普偏年輕化 案例1：搶救技術不熟練 1）一老年患者行

51、直腸癌根治術后留置導尿，由于護士不熟悉三腔導尿管的正確使用方法，在尿管剛進入膀胱而氣囊尚在后尿道時即注入氣體，充盈的氣囊壓迫尿道粘膜。造成損傷，不得已行膀胱切開取出氣囊和導尿管。 2）某晚期腫瘤患者痰液梗阻，醫(yī)生囑立即吸痰，值班護士由于不熟練新更換的吸痰裝置，在為患者吸痰時安裝不熟練，吸痰時間延遲?；颊呒覍僖浴皩е禄颊咚劳龅母驹蚴顷P鍵時刻護士不能及時盡快給患者吸痰，延誤搶救”為由向醫(yī)院提出經(jīng)濟賠償?shù)脑V訟。 案例1：搶救技術不熟練 1）一老年患者行直腸癌根治術后留二、護士工作責任心不強 護士對本職工作缺乏責任感，工作消極、拖沓 原 因： 1、臨床護士大量缺編，護士工作相對責任重大、 工作辛苦

52、、不被重視 2、護士工資低、地位、職稱低，使護士的生理和心理長期處于疲勞和淡漠狀態(tài)，從而缺乏工作熱情，導致工作被動，易使患者產(chǎn)生不滿情緒，最后導致糾紛二、護士工作責任心不強 護士對本職工作缺乏責任感，工作消極、用錯藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%; 違反操作規(guī)程占12%; 嬰兒護理事故占12%; 灌腸操作占8%; 輸血事故占6%; 其他因素占12%; 據(jù)有關資料統(tǒng)計，在護理事故中：用錯藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%;據(jù)有關資料統(tǒng)計，在案例1：護士夜間未巡房 患者睡眠中猝死 精神病患者黃某，于2001年進入上海市某精神衛(wèi)生中心接受治療，去年1月27日上午8時30分左右，家屬接到該院電話

53、，告知患者黃某在醫(yī)院突然死亡。根據(jù)檢驗記錄上死者的腳上沒有任何針孔的記載，家屬判斷院方?jīng)]有對死者進行過靜脈輸液，并認為病歷上的搶救病史是偽造的。為此，家屬起訴至法院，要求醫(yī)院賠償搶救費等共計人民幣11萬余元。 在審理中，因家屬申請，法院委托區(qū)醫(yī)學會對該案做了醫(yī)療事故技術鑒定，結論為不屬于醫(yī)療事故。但根據(jù)當時醫(yī)生與家屬交涉時的錄音來看，護士夜間是在睡覺，未按制度巡房。 法院審理后認為，醫(yī)院護理人員未按制度巡房，違反醫(yī)院規(guī)章制度，醫(yī)院應加強醫(yī)護人員的職業(yè)道德教育，但與患者的死亡無法律上的因果關系。最后，法院判決醫(yī)院補償家屬人民幣1萬元。 案例1：護士夜間未巡房 患者睡眠中猝死案例2：違反護理常規(guī)

54、造成一級醫(yī)療事故患者，女，76歲。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。就診后，護士甲為其靜脈輸液。甲為其穿刺完畢后，由于患者的衣袖滑下將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲交由護士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙為其靜注藥液，并且補液，在整個過程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認為是由于藥物刺激靜脈所致，6小時后，輸完500ml液體，由護士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為少量液體外滲未予處理。靜脈穿刺9小時后，家屬為患者做局部熱敷時發(fā)現(xiàn)止血帶還未取下，于是立即取下并報告護士乙，乙查看后未報告醫(yī)生。止血帶松解4h后，護士乙發(fā)現(xiàn)患者右前臂有2個22cm水皰，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未做報告和處理。案例2：違反護理常規(guī) 造成一級醫(yī)療事故患者，女，76歲。又過6h后，患者前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護士乙才報告醫(yī)生和院長。院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。2天后，患者右前臂遠端2/3已呈紫色，遂往上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)院后第3天才行右上臂中下1/3截肢術。術后1周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結論為一級醫(yī)療責任事故。處理：護士甲給予行政降職處分；護士乙給予行政記過處分；院長給予行政警告處分；將本次事故通報本地區(qū)各縣醫(yī)院；免去患者全部住院費，并給家屬一次性補償5000元。又過6h后，患者前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護士乙才 案例