1、PAGE 178PAGE 177附錄A表A 建筑工程施工安全資料分類表資料分類卷內(nèi)排序建筑工程程施工安安全資料料名稱表格編號(hào)號(hào)（資料來來源）保 存 單 位位建設(shè) 單位位監(jiān)理 單位施工 單位A類建設(shè)單位安全資料1建設(shè)工程程施工許許可證粘粘貼單表A12建筑工程程安全生生產(chǎn)監(jiān)督督備案表表表A23地上、地地下管線線及建（構(gòu)）筑筑物等有有關(guān)資料料移交單單表A34安全生產(chǎn)產(chǎn)、文明明施工措措施費(fèi)撥撥付情況況及撥付付憑證表A45夜間施工工審批手手續(xù)粘貼貼單表A56超過一定定規(guī)模的的危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程專項(xiàng)施施工方案案報(bào)審表表表A67建筑工程程安全評(píng)評(píng)價(jià)表表A7B類監(jiān)理單位安全資料B1 監(jiān)理單位安全

2、管理資料1委托監(jiān)理理合同監(jiān)理單位位2監(jiān)理人員員名單，總監(jiān)理理工程師師注冊(cè)執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格證，總總監(jiān)理工工程師及及監(jiān)理工工程師安安全培訓(xùn)訓(xùn)合格證證明監(jiān)理單位位3監(jiān)理工程程師安全全責(zé)任書書監(jiān)理單位位4安全監(jiān)理理規(guī)劃、安全監(jiān)監(jiān)理實(shí)施施細(xì)則監(jiān)理單位位5安全專題題會(huì)議及及安全例例會(huì)紀(jì)要要監(jiān)理單位位6安全監(jiān)理理日志監(jiān)理單位位7有關(guān)監(jiān)管管部門下下發(fā)的安全隱隱患整改改通知單單及回回復(fù)單監(jiān)理單位位B2 監(jiān)理單位安全工作用表1安全基本本條件報(bào)報(bào)審表表B2.12安全保證證體系報(bào)報(bào)審表表B2.23安全生產(chǎn)產(chǎn)、文明明施工措措施費(fèi)用用報(bào)告表表表B2.34危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程清清單報(bào)審審表表B2.45危險(xiǎn)性較較大的分

3、分部分項(xiàng)項(xiàng)工程專專項(xiàng)施工工方案報(bào)報(bào)審表表B2.56超過一定定規(guī)模的的危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程專項(xiàng)施施工方案案報(bào)審表表表A67危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程驗(yàn)驗(yàn)收表表B2.78建筑起重重機(jī)械和和自升式式架設(shè)設(shè)設(shè)施驗(yàn)收收申請(qǐng)表表表B2.89機(jī)械設(shè)備備報(bào)審表表表B2.910危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程監(jiān)監(jiān)理巡視視檢查記記錄表B2.1011日常監(jiān)理理安全檢檢查記錄錄表B2.1112一般隱患患監(jiān)理通通知單表B2.1213一般隱患患監(jiān)理通通知回復(fù)復(fù)單表B2.1314重大隱患患暫停施施工令表B2.1415重大隱患患監(jiān)理報(bào)報(bào)告書表B2.1516重大隱患患整改復(fù)復(fù)工申請(qǐng)請(qǐng)表表B2.1617拒不整改改/

4、停工監(jiān)監(jiān)理報(bào)告告書表B2.17資料分類類卷內(nèi)排序序建筑工程程施工安安全資料料名稱表格編號(hào)號(hào)（資料來來源）保 存 單 位位建設(shè) 單位位監(jiān)理單位施工單位位C類施工單單位安全全資料C2安全管理資料C2.11工程項(xiàng)目基本本情況1工程的基基本信息息、相關(guān)關(guān)單位情情況和項(xiàng)項(xiàng)目管理理人員任命命文件表B2.12安全組織織保證體體系圖、安全生生產(chǎn)責(zé)任任制及考考核辦法法、安全全管理目目標(biāo)、安安全教育育制度、安全檢檢查制度度等表B2.23項(xiàng)目部管管理人員員花名冊(cè)冊(cè)表C2.1. 3C2.22總包單單位對(duì)分分包單位位安全管管理1分包管理理制度施工單位位2分包單位位名稱清單單表C2.2.23分包單位位勞務(wù)人人員花名名冊(cè)表

5、C2.2.334安全生產(chǎn)產(chǎn)責(zé)任書書施工單位位5安全專項(xiàng)項(xiàng)檢查記記錄表C2.2.55C2.33安全生產(chǎn)產(chǎn)責(zé)任制1安全生產(chǎn)產(chǎn)責(zé)任制制度施工單位位2安全生產(chǎn)產(chǎn)責(zé)任書書施工單位位3考核辦法法和考核核記錄表C2.3.33C2.44安全目標(biāo)標(biāo)管理1安全管理理目標(biāo)施工單位位2達(dá)標(biāo)計(jì)劃劃施工單位位3目標(biāo)分解解表C2.4.334考核辦法法和考核核記錄表C2.4.44C2.55施工組織設(shè)計(jì)計(jì)和專項(xiàng)項(xiàng)施工方案案1施工組織織設(shè)計(jì)施工單位位2危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程清清單表C2.5.223超過一定定規(guī)模的的危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程清單表C2.5.334危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程安安全專項(xiàng)項(xiàng)施工方方案清

6、單單表C2.5.445危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程安安全專項(xiàng)項(xiàng)施工方方案施工單位位6超過一定定規(guī)模的的危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程安全專專項(xiàng)施工工方案清清單表C2.5.667超過一定定規(guī)模的的危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程專項(xiàng)施施工方案案專家論論證表表C2.5.778報(bào)審表表B 22.4表B2.5表A6C2.66危險(xiǎn)源源辨識(shí)與與監(jiān)控1危險(xiǎn)源識(shí)識(shí)別和重重大危險(xiǎn)險(xiǎn)源管理理制度施工單位位2危險(xiǎn)源的的識(shí)別和和評(píng)價(jià)表C2.6.223重大危險(xiǎn)險(xiǎn)源清單單表C2.6.334重大危險(xiǎn)險(xiǎn)源報(bào)告告表表C2.6.44C2.77安全技技術(shù)交底底1安全技術(shù)術(shù)交底制制度施工單位位2建筑工程程分部工工程安全全技術(shù)交交

7、底清單單表C2.7.223建筑工程程分項(xiàng)工工程安全全技術(shù)交交底清單單表C2.7.334道路及排排水工程程安全技技術(shù)交底底清單表C2.7.445橋涵工程程安全技技術(shù)交底底清單表C2.7.556安全技術(shù)術(shù)交底表C2.7.66資料分類類卷內(nèi)排序序建筑工程程施工安安全資料料名稱表格編號(hào)號(hào)（資料來來源）保 存 單 位位建設(shè) 單位位監(jiān)理 單位施工 單位C類施工單單位安全全資料C2安全管理資料C2.88 安全全檢查1安全生產(chǎn)產(chǎn)檢查制制度施工單位位2階段性安安全綜合合評(píng)價(jià)施工單位位3一般安全全檢查記記錄表表C2.8.334上級(jí)單位位（部門門）檢查查記錄粘粘貼單表C2.8.445一般隱患患整改通通知單表C2.8

8、.556一般隱患患整改反反饋單一般隱患患監(jiān)理通通知回復(fù)復(fù)單表C2.8.66表B2.137重大隱患患報(bào)告單單重大隱患患整改復(fù)復(fù)工申請(qǐng)請(qǐng)表表C2.8.77表B2.168重大隱患患臺(tái)賬表C2.8.889“三違”處罰單表C2.8.9910專職安全全管理人人員日志志施工單位位C2.99 安全全教育1安全培訓(xùn)訓(xùn)教育制制度施工單位位2安全培訓(xùn)訓(xùn)教育計(jì)計(jì)劃施工單位位3項(xiàng)目、班班組安全全培訓(xùn)教教育記錄錄卡表C2.9.334日常安全全培訓(xùn)教教育記錄錄表C2.9.44C2.110 班班前安全全活動(dòng)1班前安全全活動(dòng)制制度施工單位位2班前安全全活動(dòng)記記錄表C2.10.2C2.111 安安全生產(chǎn)產(chǎn)、文明施工工措施費(fèi)1安全

9、生產(chǎn)產(chǎn)、文明明施工措措施費(fèi)用用管理制制度施工單位位2安全生產(chǎn)產(chǎn)、文明明施工措措施費(fèi)用用清單安全生產(chǎn)產(chǎn)、文明明施工措措施費(fèi)用報(bào)告告表表C2.11.2表B2.3C2.112 特特種作業(yè)業(yè)人員管理理1特種作業(yè)業(yè)人員管管理制度度施工單位位2項(xiàng)目部特特種作業(yè)業(yè)人員花花名冊(cè)表C2.12.2C2.113 安安全防護(hù)護(hù)設(shè)施材料料1安全防護(hù)護(hù)設(shè)施材材料管理理制度施工單位位2安全防護(hù)護(hù)設(shè)施材材料驗(yàn)收收表表C2.13.2資料分類類卷內(nèi)排序序建筑工程程施工安安全資料料名稱表格編號(hào)號(hào)（資料來來源）保 存 單 位位建設(shè) 單位位監(jiān)理 單位施工 單位C類施工單單位安全全資料C2安全管理資料C2.114 個(gè)個(gè)人防護(hù)護(hù)用品1個(gè)人

10、防護(hù)護(hù)用品的的采購、驗(yàn)收、登記、發(fā)放、檢查等制制度施工單位位2個(gè)人防護(hù)護(hù)用品采采購計(jì)劃劃表表C2.14.23個(gè)人防護(hù)護(hù)用品進(jìn)進(jìn)場(chǎng)查驗(yàn)驗(yàn)登記表表表C2.14.34個(gè)人防護(hù)護(hù)用品發(fā)發(fā)放記錄錄表C2.14.45個(gè)人防護(hù)護(hù)用品檢檢查記錄錄表C2.14.5C2.115 工工傷事故故1生產(chǎn)安全全事故報(bào)報(bào)告調(diào)查查和處理理制度施工單位位2工傷事故故月報(bào)表表表C2.15.223生產(chǎn)安全全傷亡事事故快報(bào)報(bào)表表C2.15.334傷亡事故故調(diào)查處處理的相相關(guān)資料料施工單位位C2.116 安安全標(biāo)志志1安全標(biāo)志志管理制制度施工單位位2安全標(biāo)志志平面布布置圖表C2.16.223安全標(biāo)志志登記表表表C2.16.33C2.1

11、17 應(yīng)應(yīng)急救援援1生產(chǎn)安全全事故綜綜合應(yīng)急急預(yù)案和和專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案案施工單位位2專項(xiàng)應(yīng)急急預(yù)案清清單施工單位位3應(yīng)急救援援人員名名單表C2.17.334應(yīng)急救援援器材清清單表C2.17.445應(yīng)急培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃施工單位位6應(yīng)急培訓(xùn)訓(xùn)記錄表C2.17.667應(yīng)急預(yù)案案演練計(jì)計(jì)劃與方方案施工單位位8應(yīng)急演練練記錄表C2.17.88C2.118 安安全生產(chǎn)產(chǎn)帶班1安全生產(chǎn)產(chǎn)帶班制制度施工單位位2帶班生產(chǎn)產(chǎn)記錄施工單位位3請(qǐng)假手續(xù)續(xù)施工單位位C2.119其他1上級(jí)安全全生產(chǎn)文文件施工單位位2安全生產(chǎn)產(chǎn)規(guī)章制制度及各各工種的的安全生生產(chǎn)操作作規(guī)程施工單位位3意外傷害害保險(xiǎn)保保單、繳繳費(fèi)憑證證施工單位位4安全

12、例會(huì)會(huì)及其他他安全會(huì)會(huì)議記錄錄施工單位位資料分類卷內(nèi)排序序建筑工程程施工安安全資料料名稱表格編號(hào)號(hào)（資料來來源）保 存 單 位位建設(shè) 單位位監(jiān)理 單位施工 單位C類施工單單位安全全資料C3 消消防保衛(wèi)衛(wèi)C3.11消防1消防安全全管理組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)施工單位位2消防安全全管理制制度施工單位位3防火技術(shù)術(shù)方案施工單位位4滅火及應(yīng)應(yīng)急疏散散預(yù)案、演練記記錄施工單位位5消防設(shè)施施平面圖圖施工單位位6消防重點(diǎn)點(diǎn)部位明明細(xì)表表C3.1.667消防設(shè)備備、設(shè)施施、器材登登記表表C3.1.778動(dòng)火作業(yè)業(yè)審批表表表C3.1.88C3.22保衛(wèi)1安全保衛(wèi)衛(wèi)制度施工單位位2保衛(wèi)人員員值班、巡查工工作記錄錄表C3.2.

13、223來訪人員員及車輛輛登記表表表C3.2.33C4文明明施工1文明施工工管理制制度施工單位位2施工現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)總平面面布置圖圖施工單位位3材料堆放放平面圖圖施工單位位4急救藥品品器材登登記表表C4.45衛(wèi)生許可可證和健健康合格格證施工單位位6噪聲監(jiān)測(cè)測(cè)記錄表C4.6C5基坑坑工程1基坑專項(xiàng)項(xiàng)方案施工單位位2安全技術(shù)術(shù)交底表C2.7.663基坑支護(hù)護(hù)驗(yàn)收表表表C5.34基坑支護(hù)護(hù)沉降觀觀測(cè)記錄錄基坑支護(hù)護(hù)水平位位移觀測(cè)測(cè)記錄表C5.4.11表C5.4.225人工挖孔孔樁防護(hù)護(hù)檢查表表表C5.56特殊部位位氣體檢檢測(cè)記錄錄表C5.6C6洞口與臨臨邊1洞口與臨臨邊安全全防護(hù)方方案施工單位位2安全技術(shù)術(shù)交

14、底表C2.7.663臨邊防護(hù)護(hù)驗(yàn)收表表洞口防護(hù)護(hù)驗(yàn)收表表表C6.3.11表C6.3.224安全防護(hù)護(hù)設(shè)施拆拆除（移移動(dòng)）審審批表表C6.4C7腳手架工工程1腳手架安安裝方案案腳手架拆拆除方案案施工單位位2安全技術(shù)術(shù)交底表C2.7.663各類腳手手架工程程驗(yàn)收表表表C7.3.11表C7.3.22表C7.3.33表C7.3.44表C7.3.55表C7.3.66表C7.3.77表C7.3.884腳手架拆拆除審批批、監(jiān)控控記錄表C7.4資料分類卷內(nèi)排序建筑工程程施工安安全資料料名稱表格編號(hào)號(hào)（資料來來源）保 存 單 位位建設(shè) 單位位監(jiān)理 單位施工 單位C類施工單單位安全全資料C8模板板工程1模板安裝裝

15、方案模板拆除除方案施工單位位2安全技術(shù)術(shù)交底表C2.7.663模板工程程驗(yàn)收表表表C8.34模板工程程拆除審審批監(jiān)控控記錄表C8.4C9臨時(shí)用電1臨時(shí)用電電組織設(shè)設(shè)計(jì)施工單位位2 安全技術(shù)術(shù)交底表C2.7.663臨時(shí)用電電工程檢檢查驗(yàn)收收表表C9.34絕緣電阻阻測(cè)試記記錄表C9.45接地電阻阻測(cè)試記記錄表C9.56漏電保護(hù)護(hù)器檢測(cè)測(cè)記錄表C9.67電工安裝裝、調(diào)試試、遷移移、拆除除工作記記錄表C9.78電工巡檢檢、維修修工作記記錄表C9.8C10機(jī)械設(shè)備1機(jī)械設(shè)備備安全管管理臺(tái)賬賬表C100.12機(jī)械設(shè)備備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)驗(yàn)收表機(jī)械設(shè)備備報(bào)審表表表C100.2表B2.93安全技術(shù)術(shù)交底表C2.7.664

16、機(jī)械設(shè)備備安裝檢檢查驗(yàn)收收表表C100.4.1表C100.4.2表C100.4.3表C100.4.4表C100.4.5表C100.4.6表C100.4.7表C100.4.8表C100.4.9表C100.4.10表C100.4.11表C100.4.12表C100.4.135機(jī)械設(shè)備備日常運(yùn)運(yùn)行記錄錄表C100.56機(jī)械設(shè)備備維修保保養(yǎng)記錄錄表C100.6C11建筑起重重機(jī)械1建筑起重重機(jī)械合合格證書書等施工單位位2建筑起重重機(jī)械安安拆單位位及人員員證書等等施工單位位3安裝工程程專項(xiàng)施施工方案案拆卸工程程專項(xiàng)施施工方案案施工單位位4群塔作業(yè)業(yè)平面布布置圖表C111.4資料分類卷內(nèi)排序序建筑工程程施

17、工安安全資料料名稱表格編號(hào)號(hào)（資料來來源）保 存 單 位位建設(shè) 單位位監(jiān)理 單位施工 單位C類施工單單位安全全資料C11建筑起重機(jī)械5建筑起重重機(jī)械安安裝告知知表表C111.56安全技術(shù)術(shù)交底表C2.7.667建筑起重重機(jī)械基基礎(chǔ)工程程驗(yàn)收記記錄表C111.78建筑起重重機(jī)械安安裝（拆拆卸）過過程記錄錄表C111.89塔式起重重機(jī)安裝裝自檢表表施工升降降機(jī)安裝裝自檢表表表C111.9.1表C111.9.210檢測(cè)報(bào)告告施工單位位11建筑起重重機(jī)械和和自升式式架設(shè)設(shè)設(shè)施驗(yàn)收收申請(qǐng)表表塔式起重重機(jī)安裝裝驗(yàn)收表表施工升降降機(jī)安裝裝驗(yàn)收表表龍門架及及井架物物料提升升機(jī)安裝裝驗(yàn)收表表表B2.8表C111

18、.111.1表C111.111.2表C111.111.312使用登記記證施工單位位13塔式起重重機(jī)頂升升檢驗(yàn)記記錄施工升降降機(jī)加節(jié)節(jié)驗(yàn)收記記錄表C111.133.1表C111.133.214塔式起重重機(jī)附著著錨固檢檢驗(yàn)記錄錄表C111.14415建筑起重重機(jī)械運(yùn)運(yùn)行記錄錄表C111.15516建筑起重重機(jī)械定定期維護(hù)護(hù)檢測(cè)記記錄表C111.166C12吊裝工程1吊裝單位位及人員員證書施工單位位2吊裝工程程方案施工單位位3機(jī)械設(shè)備備報(bào)審表表表B2.94吊裝機(jī)械械驗(yàn)收表表表C122.45安全技術(shù)術(shù)交底表C2.7.66C13安安全評(píng)價(jià)價(jià)1階段性自自評(píng)表表C133.12完工后安安全評(píng)價(jià)價(jià)表表A73安全

19、監(jiān)管管機(jī)構(gòu)評(píng)評(píng)價(jià)結(jié)果果施工單位位附錄B安全資料料用表目目次1 建建設(shè)工程程施工許許可證粘粘貼單（表A11）372 建建筑工程程安全生生產(chǎn)監(jiān)督督備案表表（表AA2）383 地地上、地地下管線線及建（構(gòu)）筑筑物等有有關(guān)資料料移交單單（表AA3）424 安安全生產(chǎn)產(chǎn)、文明明施工措措施費(fèi)撥撥付情況況及撥付付憑證（表A44）435 夜夜間施工工審批手手續(xù)粘貼貼單（表表A5）在自自自在在446 超超過一定定規(guī)模的的危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程專項(xiàng)施施工方案案報(bào)審表表（表AA6）457 建建筑工程程安全評(píng)評(píng)價(jià)表（表A77）468 安安全基本本條件報(bào)報(bào)審表（表B22.1）479 安安全保證證體系報(bào)報(bào)審表（

20、表B22.2）4810 安全生生產(chǎn)、文文明施工工措施費(fèi)費(fèi)用報(bào)告表表（表BB2.33）4911 危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程清單報(bào)報(bào)審表（表B22.4）5012 危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程專項(xiàng)施施工方案案報(bào)審表表（表BB2.55）5113 危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程驗(yàn)收表表（表BB2.77）5214 建筑起起重機(jī)械械和自升升式架設(shè)設(shè)設(shè)施驗(yàn)驗(yàn)收申請(qǐng)請(qǐng)表（表表B2.8）5315 機(jī)械設(shè)設(shè)備報(bào)審審表（表表B2.9）5416 危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程監(jiān)理巡巡視檢查查記錄（表B22.100）5517 日常監(jiān)監(jiān)理安全全檢查記記錄（表表B2.11）5618 一般隱隱患監(jiān)理理通知單單（表

21、BB2.112）5719 一般隱隱患監(jiān)理理通知回回復(fù)單（表B22.133）5820 重大隱隱患暫停停施工令令（表BB2.114）5921 重大隱隱患監(jiān)理理報(bào)告書書（表BB2.115）6022 重大隱隱患整改改復(fù)工申申請(qǐng)表（表B22.166）6123 拒不整整改/停停工監(jiān)理理報(bào)告書書（表BB2.117）6224 項(xiàng)目部部管理人人員花名名冊(cè)（表表C2.1.33）6325 分包單單位名稱稱清單（表C22.2.2）6426 分包單單位勞務(wù)務(wù)人員花花名冊(cè)（表C22.2.3）6527 總包單單位對(duì)分分包單位位的安全全專項(xiàng)檢檢查記錄錄（表CC2.22.5）6628 安全生生產(chǎn)責(zé)任任制考核核記錄（表C22.3

22、.3）6729 項(xiàng)目安安全目標(biāo)標(biāo)責(zé)任分分解圖（表C22.4.3）6830 安全管管理目標(biāo)標(biāo)考核記記錄（表表C2.4.44）6931 危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程清單（表C22.5.2）7032 超過一一定規(guī)模模的危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大大的分部部分項(xiàng)工工程清單單（表CC2.55.3）7133 危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程安全專專項(xiàng)施工工方案清清單（表表C2.5.44）7234 超過一一定規(guī)模模的危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大大的分部部分項(xiàng)工工程安全全專項(xiàng)施施工方案案清單（表C22.5.6）7335 超過一一定規(guī)模模的危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大大的分部部分項(xiàng)工工程專項(xiàng)項(xiàng)施工方方案專家家論證表表（表CC2.55.7）7436 危險(xiǎn)源

23、源辨識(shí)與與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)價(jià)表（表C22.6.2）7537 重大危危險(xiǎn)源清清單（表表C2.6.33）7638 重大危危險(xiǎn)源報(bào)報(bào)告表（表C22.6.4）7739 建筑工工程分部部工程安安全技術(shù)術(shù)交底清清單（表表C2.7.22）7840 建筑工工程分項(xiàng)項(xiàng)工程安安全技術(shù)術(shù)交底清清單（表表C2.7.33）7941 道路及及排水工工程安全全技術(shù)交交底清單單（表CC2.77.4）8042 橋涵工工程安全全技術(shù)交交底清單單（表CC2.77.5）8243 安全技技術(shù)交底底（表CC2.77.6）8444 一般安安全檢查查記錄表表（表CC2.88.3）8545 上級(jí)單單位（部部門）檢檢查記錄錄粘貼單單（表CC2.88.4

24、）8646 一般隱隱患整改改通知單單（表CC2.88.5）8747 一般隱隱患整改改反饋單單（表CC2.88.6）8848 重大隱隱患報(bào)告告單（表表C2.8.77）8949重大大隱患臺(tái)臺(tái)賬（表表C2.8.88）9050 “三違違”處罰罰單（表表C2.8.99）9151 項(xiàng)目、班組安安全培訓(xùn)訓(xùn)教育記記錄卡（表C22.9.3）9252 日常安安全培訓(xùn)訓(xùn)教育記記錄（表表C2.9.44）9353 班前安安全活動(dòng)動(dòng)記錄（表C22.100.2）9454 安全生生產(chǎn)、文文明施工工措施費(fèi)費(fèi)用清單單（表CC2.111.22）9555 項(xiàng)目部部特種作作業(yè)人員員花名冊(cè)冊(cè)（表CC2.112.22）9756 安全防防護(hù)

25、設(shè)施施材料驗(yàn)驗(yàn)收表（表C22.133.2）9857 個(gè)人防防護(hù)用品品采購計(jì)計(jì)劃表（表C22.144.2）9958 個(gè)人防防護(hù)用品品進(jìn)場(chǎng)查查驗(yàn)登記記表（表表C2.14.3）100059 個(gè)人防防護(hù)用品品發(fā)放記記錄（表表C2.14.4）10160 個(gè)人防防護(hù)用品品檢查記記錄（表表C2.14.5）10261 工傷事事故月報(bào)報(bào)表（表表C2.15.2）10362 生產(chǎn)安安全傷亡亡事故快快報(bào)表（表C22.155.3）10463 安全標(biāo)標(biāo)志平面面布置圖圖（表CC2.116.22）10564 安全標(biāo)標(biāo)志登記記表（表表C2.16.3）10665 應(yīng)急救救援人員員名單（表C22.177.3）10766 應(yīng)急救救援

26、器材材清單（表C22.177.4）10867 應(yīng)急培培訓(xùn)記錄錄（表CC2.117.66）10968 應(yīng)急演演練記錄錄（表CC2.117.88）11069 消防重重點(diǎn)部位位明細(xì)表表（表CC3.11.6）11170 消防設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施、器器材登記記表（表表C3.1.77）11271 動(dòng)火作作業(yè)審批批表（表表C3.1.88）11372 保衛(wèi)人人員值班班、巡查查工作記記錄（表表C3.2.22）11473 來訪人人員及車車輛登記記表（表表C3.2.33）11574 急救藥藥品器材材登記表表（表CC4.44）11675 噪聲監(jiān)監(jiān)測(cè)記錄錄（表CC4.66）11776基坑坑支護(hù)驗(yàn)驗(yàn)收表（表C55.3）1187

27、7基坑坑支護(hù)沉沉降觀測(cè)測(cè)記錄（表C55.4.1）11978基坑坑支護(hù)水水平位移移觀測(cè)記記錄（表表C5.4.22）12079人工工挖孔樁樁防護(hù)檢檢查表（表C55.5）12180特殊殊部位氣氣體檢測(cè)測(cè)記錄（表C55.6）12281臨邊邊防護(hù)驗(yàn)驗(yàn)收表（表C66.3.1）12382洞口口防護(hù)驗(yàn)驗(yàn)收表（表C66.3.2）12483安全全防護(hù)設(shè)設(shè)施拆除除（移動(dòng)動(dòng)）審批批表（表表C6.4）12584 落落地式扣扣件腳手手架驗(yàn)收收表（表表C7.3.11）12685懸挑挑式腳手手架驗(yàn)收收表（表表C7.3.22）12886附著著式升降降腳手架架驗(yàn)收表表（表CC7.33.3）13087液壓壓升降整整體腳手手架安裝裝

28、驗(yàn)收表表（表CC7.33.4）13388外掛掛防護(hù)架架驗(yàn)收表表（表CC7.33.5）13589高處處作業(yè)吊吊籃驗(yàn)收收表（表表C7.3.66）13690卸料料平臺(tái)（落地式式）驗(yàn)收收表（表表C7.3.77）13891懸挑挑式鋼平平臺(tái)驗(yàn)收收表（表表C7.3.88）13992腳手手架拆除除審批、監(jiān)控記記錄（表表C7.4）14093模板板工程驗(yàn)驗(yàn)收表（表C88.3）14194模板板工程拆拆除審批批監(jiān)控記記錄（表表C8.4）14295臨時(shí)時(shí)用電工工程檢查查驗(yàn)收表表（表CC9.33）14396絕緣緣電阻測(cè)測(cè)試記錄錄（表CC9.44）14697接地地電阻測(cè)測(cè)試記錄錄（表CC9.55）14798漏電電保護(hù)器器檢

29、測(cè)記記錄（表表C9.6）14899電工工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工工作記錄錄（表CC9.77）149100電電工巡檢檢、維修修工作記記錄（表表C9.8）150101機(jī)機(jī)械設(shè)備備安全管管理臺(tái)賬賬（表CC10.1）151102機(jī)機(jī)械設(shè)備備進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)驗(yàn)收表（表C110.22）152103機(jī)機(jī)械設(shè)備備安裝驗(yàn)驗(yàn)收表（表C110.44.1）153104 打樁樁、鉆孔孔機(jī)械檢檢查驗(yàn)收收表（表表C100.4.2）154105 混凝凝土泵檢檢查驗(yàn)收收表（表表C100.4.3）155106 混凝凝土攪拌拌機(jī)安裝裝驗(yàn)收表表（表CC10.4.44）156107 焊接接機(jī)械安安裝驗(yàn)收收表（表表C100.4.5）157108

30、鋼筋筋機(jī)械安安裝驗(yàn)收收表（表表C100.4.6）158109 平刨刨、壓刨刨安裝驗(yàn)驗(yàn)收表（表C110.44.7）159110 圓盤盤鋸安裝裝驗(yàn)收表表（表CC10.4.88）160111市市政工程程基層及及路面施施工機(jī)械械安全檢檢查驗(yàn)收收表（表表C100.4.9）161112市市政工程程汽吊及及高架車車等施工工機(jī)械安安全檢查查驗(yàn)收表表（表CC10.4.110）162113市市政工程程穩(wěn)定土土及瀝青青砼拌和和平臺(tái)安安全檢查查驗(yàn)收表表（表CC10.4.111）163114市市政工程程張拉設(shè)設(shè)備安全全檢查驗(yàn)驗(yàn)收表（表C110.44.122）164115 市政政工程頂頂管設(shè)備備安全檢檢查驗(yàn)收收表（表表C

31、100.4.13）165116 機(jī)械械設(shè)備日日常運(yùn)行行記錄（表C110.55）166117 機(jī)械械設(shè)備維維修保養(yǎng)養(yǎng)記錄（表C110.66）167118 群塔塔作業(yè)平平面布置置圖（表表C111.4）168119 建筑筑起重機(jī)機(jī)械安裝裝告知表表（表CC11.5）169120 建筑筑起重機(jī)機(jī)械基礎(chǔ)礎(chǔ)工程驗(yàn)驗(yàn)收記錄錄（表CC11.7）170121 建筑筑起重機(jī)機(jī)械安裝裝（拆卸卸）過程程記錄（表C111.88）171122 塔式式起重機(jī)機(jī)安裝自自檢表（表C111.99.1）172123 施工工升降機(jī)機(jī)安裝自自檢表（表C111.99.2）178124 塔式式起重機(jī)機(jī)安裝驗(yàn)驗(yàn)收表（表CC11.11.1）18

32、2125 施工工升降機(jī)機(jī)安裝驗(yàn)驗(yàn)收表（表C111.111.22）184126 龍門門架及井井架物料料提升機(jī)機(jī)安裝驗(yàn)驗(yàn)收表（表C111.111.33）186127 塔式式起重機(jī)機(jī)頂升檢檢驗(yàn)記錄錄（表CC11.13.1）188128 施工工升降機(jī)機(jī)加節(jié)驗(yàn)驗(yàn)收記錄錄（表CC11.13.2）189129 塔式式起重機(jī)機(jī)附著錨錨固檢驗(yàn)驗(yàn)記錄（表C111.114）190130建建筑起重重機(jī)械運(yùn)運(yùn)行記錄錄（表CC11.15）191131建建筑起重重機(jī)械定定期維護(hù)護(hù)檢測(cè)記記錄（表表C111.166）192132 吊裝裝機(jī)械驗(yàn)驗(yàn)收表（表C112.44）193133 建筑筑工程項(xiàng)項(xiàng)目施工工安全綜綜合評(píng)價(jià)價(jià)（表CC

33、13.1）194表A1建建設(shè)工程程施工許許可證粘粘貼單（建設(shè)工工程施工工許可證證復(fù)印件件粘貼處處）表A2建建筑工程程安全生生產(chǎn)監(jiān)督督備案表表安全監(jiān)督督備案登登記證號(hào)號(hào)：工程名稱稱工程地址址工程類別別（房屋建建筑、市市政工程程、裝飾飾裝修）工程規(guī)模?？?造 價(jià)建筑高度度結(jié)構(gòu)類型型層 數(shù)數(shù)計(jì)劃開竣竣工日期期擬創(chuàng)建標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化工工地（省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)）建設(shè)單位建設(shè)單位位法定代表表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人移動(dòng)電話話其他管理理人員年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注監(jiān)理單位監(jiān)理單位位法定代表表人資質(zhì)證號(hào)號(hào)資質(zhì)等級(jí)級(jí)項(xiàng)目總監(jiān)監(jiān)理工 程 師移動(dòng)電話話注冊(cè)執(zhí)業(yè)業(yè)資格證號(hào)號(hào)其他監(jiān)理理人員年齡注冊(cè)執(zhí)業(yè)業(yè)資格證號(hào)號(hào)專業(yè)崗位安全培訓(xùn)訓(xùn)情 況況

34、備注續(xù)表A22總承包單單位總承包單單位安全生產(chǎn)產(chǎn)許可證號(hào)號(hào)有效期資質(zhì)證號(hào)號(hào)資質(zhì)等級(jí)級(jí)法定代表表人（實(shí)實(shí)際控制制人）移動(dòng)電話安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證號(hào)號(hào)晉建安AA企業(yè)主管管安全負(fù)負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證號(hào)號(hào)晉建安AA企業(yè)技術(shù)術(shù)負(fù)責(zé)人人移動(dòng)電話安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證號(hào)號(hào)晉建安AA總承包單單位管理理人員名名單（可可附表）姓名性別年齡崗 位安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合格證號(hào)號(hào)有效期備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人晉建安BB 項(xiàng)目技術(shù)術(shù)負(fù)責(zé)人人專職安全全管理人員晉建安CC特種作業(yè)業(yè)人員名名單（可可附表）姓名年齡工種建筑施工工特種作作業(yè)人員員證 書書 編 號(hào)有效期備注續(xù)表A22 分包單位位情況企業(yè)名稱稱資質(zhì)等級(jí)級(jí)安全生產(chǎn)產(chǎn)

35、許可證證號(hào)有效期分包內(nèi)容容分包單位位管理人人員名單單（可附附表）姓名性別年齡崗位安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證號(hào)號(hào)有效期備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人晉建安BB項(xiàng)目技術(shù)術(shù)負(fù)責(zé)人人專職安全全管理人員晉建安CC分包單位位特種作作業(yè)人員員名單（可附表表）姓名年齡工種建筑施工工特種作作業(yè)人員員證書編編號(hào)有效期備注分包單位位情況企業(yè)名稱稱資質(zhì)等級(jí)級(jí)安全生產(chǎn)產(chǎn)許可證證號(hào)有效期分包內(nèi)容容分包單位位管理人人員名單單（可附附表）姓名性別年齡崗 位位安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證號(hào)號(hào)有效期備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人晉建安BB項(xiàng)目技術(shù)術(shù)負(fù)責(zé)人人專職安全全管理人員晉建安CC分包單位位特種作作業(yè)人員員名單（可附表表）姓 名名年 齡齡工 種種建筑施工工特種作作

36、業(yè)人員員證書編編號(hào)有效期備注續(xù)表A22 施工單位意見該工程開開工前各各項(xiàng)安全全措施已已經(jīng)落實(shí)實(shí)，具備備正常施施工條件件，填報(bào)報(bào)情況屬屬實(shí)，請(qǐng)請(qǐng)予備案案。負(fù)責(zé)人： 年 月月 日（公章）監(jiān)理單位意見經(jīng)檢查，該工程程已經(jīng)具具備正常常施工條條件，符符合安全全生產(chǎn)要要求，填填報(bào)情況況屬實(shí)，請(qǐng)予備備案。負(fù)責(zé)人： 年 月月 日（公章）建設(shè)單位意見該工程安安全條件件符合有有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，已經(jīng)經(jīng)具備開開工建設(shè)設(shè)條件，填報(bào)情情況屬實(shí)實(shí)，請(qǐng)予予備案。負(fù)責(zé)人： 年 月 日日（公章章）建筑安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見該工程有有關(guān)資料料收到，予以備備案。負(fù)責(zé)人： 年 月 日日（公章章）表A3地地上、地地下管線線及建（構(gòu)）筑筑物等有有關(guān)資

37、料料移交單單編號(hào):工程名稱稱建設(shè)單位位施工單位位移交日期期移交內(nèi)容容:項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人：建設(shè)單單位項(xiàng)目經(jīng)理理部（章章） 年年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人：施工單位位項(xiàng)目經(jīng)理理部：（章） 年 月月 日總監(jiān)理工工程師：監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)理理部：（章） 年年 月 日注：本表表由建設(shè)設(shè)單位填填寫,建建設(shè)單位位、監(jiān)理理單位、施工單單位各存存一份。表A4安安全生產(chǎn)產(chǎn)、文明明施工措措施費(fèi)撥撥付情況況及撥付付憑證編號(hào)：工程名稱稱工程造價(jià)價(jià)（萬元元）撥付時(shí)間間實(shí)際撥付付（萬元元）備 注注：本工工程安全全費(fèi)用為為： 萬元（占工程程造價(jià)的的 %）（撥付憑憑證復(fù)印印件粘貼貼處）表A5夜夜間施工工審批手手續(xù)粘貼貼單編號(hào)：工程名稱稱（

38、夜間施施工審批批手續(xù)粘粘貼處）表A6超超過一定定規(guī)模的的危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程專項(xiàng)施施工方案案報(bào)審表表編號(hào)：工程名稱稱：致（建設(shè)設(shè)單位）（監(jiān)理單單位）我單位已已經(jīng)編寫寫了（分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程）的專項(xiàng)項(xiàng)施工方方案，并并按專家家論證意意見進(jìn)行行了修訂訂，請(qǐng)予予以審查查。附：專項(xiàng)項(xiàng)施工方方案及專專家論證證報(bào)告 施施工單位位項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理部（章） 項(xiàng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人：日 期：審查意見見： 監(jiān)理理工程師師：日 期：審核意見見：監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工工程師：日 期期：審核核意見： 建設(shè)單單位項(xiàng)目目經(jīng)理部部（章） 項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人： 日 期：表A7 建筑筑工程安安全評(píng)價(jià)價(jià)表工程名稱稱安全監(jiān)督督備案

39、登登記證號(hào)號(hào)施工許可可證號(hào)開/竣工工時(shí)間工程規(guī)模模工程造價(jià)價(jià)工程類別別建設(shè)單位位項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人移動(dòng)電話話監(jiān)理單位位總監(jiān)理工工程師移動(dòng)電話話施工單位位項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人移動(dòng)電話話專職安全全管理人員移動(dòng)電話話施工單位位意見：我單位認(rèn)認(rèn)真落實(shí)實(shí)國家和和省有關(guān)關(guān)安全生生產(chǎn)法律律法規(guī)和和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)規(guī)范規(guī)程程等，積積極創(chuàng)建建標(biāo)準(zhǔn)化化工地，施工安安全資料料齊全，安全綜綜合評(píng)價(jià)價(jià)自評(píng)為為（優(yōu)良良/合格格/不合合格）。 （公章） 年 月 日日監(jiān)理單位位意見： 我單位位認(rèn)真落落實(shí)監(jiān)理理職責(zé)，監(jiān)理資資料齊全全有效，積極參參加安全全生產(chǎn)的的檢查評(píng)評(píng)價(jià)，該該工程安安全綜合合評(píng)價(jià)核核定為（優(yōu)良/合格/不合格格）。 （公公章） 年年

40、月 日日建設(shè)單位位意見：我單位認(rèn)認(rèn)真落實(shí)實(shí)法定安安全職責(zé)責(zé),同意意監(jiān)理單單位評(píng)定定的安全全綜合評(píng)評(píng)價(jià)等級(jí)級(jí)。 （公章） 年年 月 日日安全監(jiān)管管機(jī)構(gòu)意意見： 該工程程基本完完工，經(jīng)經(jīng)評(píng)價(jià)，該工程程達(dá)（優(yōu)優(yōu)良/合合格/不不合格）。 （公公章） 年年 月 日表B2.1 安安全基本本條件報(bào)報(bào)審表 編編號(hào)：工程名稱稱：致北京國國軒工程程技術(shù)有有限公司司（監(jiān)理理單位）： 現(xiàn)將我我單位的的安全基基本條件件資料上上報(bào)，請(qǐng)請(qǐng)予以審審核。工程名稱稱新建山西西省交通通科學(xué)研研究院產(chǎn)產(chǎn)業(yè)化基基地工程規(guī)模模823995安全生產(chǎn)產(chǎn)許可證證號(hào)/有有效期項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人姓 名名安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證號(hào)號(hào)/有效效期專職安全全生產(chǎn)

41、管管理人員員姓 名名安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證號(hào)號(hào)/有效效期是否符合合配備標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)特種作業(yè)業(yè)人員名名單（可可附頁）姓名年齡工種建筑施工工特種作作業(yè)人員員操作資資格證書編編號(hào)有效期備 注注附：1.安全生生產(chǎn)許可可證復(fù)印印件2.項(xiàng)目目負(fù)責(zé)人人安全生生產(chǎn)考核核合格證證書復(fù)印印件3.專職職安全生生產(chǎn)管理理人員安安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證書書復(fù)印件件4.建筑筑施工特特種作業(yè)業(yè)人員操操作資格格證書復(fù)復(fù)印件 施工單單位項(xiàng)目目經(jīng)理部部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人：日 期：審查意見見：監(jiān)理工程程師：日 期： 審核意見見：監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章） 總總監(jiān)理工工程師： 日日 期期： 表B2.2 安安全保證證體系報(bào)報(bào)審表 編號(hào)號(hào)：工

42、程名稱稱：致（監(jiān)理理單位）：現(xiàn)將我單單位的安安全保證證體系上上報(bào)，請(qǐng)請(qǐng)予以審審核。1建立立了安全全生產(chǎn)責(zé)責(zé)任制及及考核辦辦法，明明確了各各級(jí)人員員的安全全生產(chǎn)職職責(zé)。2具有有明確的的安全管管理目標(biāo)標(biāo)，有具體體的傷亡亡指標(biāo)和和達(dá)標(biāo)指指標(biāo)。3施工工組織設(shè)設(shè)計(jì)中有有明確的的安全技技術(shù)措施施，危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大大的分部部分項(xiàng)工工程編制制了安全全專項(xiàng)施施工方案案，并按按有關(guān)規(guī)規(guī)定審批批。4建立立了安全全教育制制度。新新進(jìn)場(chǎng)工工人進(jìn)行行了三級(jí)級(jí)安全教教育，并并嚴(yán)格履履行書面面簽字手手續(xù)。5建立立了安全全技術(shù)交交底制度度。6建立立了安全全檢查制制度，檢檢查頻次次符合有有關(guān)規(guī)定定，查出出的重大大隱患能能做到治治理責(zé)

43、任任、措施施、資金金、期限限和應(yīng)急急預(yù)案“五落實(shí)實(shí)”。7建立立了消防防安全制制度。8建立立了安全全措施經(jīng)經(jīng)費(fèi)管理理制度。9建立立了建筑筑起重機(jī)機(jī)械管理理制度，并備案案。10制制定了生生產(chǎn)安全全事故應(yīng)應(yīng)急救援援預(yù)案和和專項(xiàng)處處置預(yù)案案。11建建立了重重大危險(xiǎn)險(xiǎn)源監(jiān)控控管理制制度。12辦辦理了意意外傷害害保險(xiǎn)，有保單單（復(fù)印印件）。13合合同管理理：總分分包單位位簽訂了了安全生生產(chǎn)責(zé)任任書，明明確了各各自在安全生生產(chǎn)方面面的責(zé)任任權(quán)利和和義務(wù)。14項(xiàng)項(xiàng)目部安安全組織織保證體體系框架架圖。15其其他。附：以上上資料詳詳細(xì)內(nèi)容容施工單位位項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人： 日 期期： 審查意見見： 監(jiān)理

44、工工程師： 日 期： 審核意見見：監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章） 總總監(jiān)理工工程師： 日日 期期： 表B2.3安全生產(chǎn)產(chǎn)、文明明施工措措施費(fèi)用報(bào)告表 編號(hào)號(hào)：工程名稱稱：致（建設(shè)設(shè)單位）：（監(jiān)理單單位）：按照國家家有關(guān)安安全生產(chǎn)產(chǎn)、文明明施工措措施費(fèi)專?？顚Ｓ糜玫囊?guī)定定，我單單位已投投入了元安全費(fèi)費(fèi)用?，F(xiàn)現(xiàn)將安全全費(fèi)用清清單報(bào)上上。 附：安全全生產(chǎn)、文明施施工措施施費(fèi)用清清單 施施工單位位項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人： 日 期： 表B2.4危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程清單報(bào)報(bào)審表 編號(hào)：工程名稱稱：致（監(jiān)理理單位）：我單位已已對(duì)該工工程中危危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程清清單和超超過一定定

45、規(guī)模的的危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程清單進(jìn)進(jìn)行確認(rèn)認(rèn)，請(qǐng)予予以審查查。附：1危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程清單 2超超過一定定規(guī)模的的危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程清單 施施工單位位項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人： 日 期： 審查意見見： 監(jiān)監(jiān)理工程程師： 日日 期：審核意見見：監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工工程師：日 期期：表B2.5 危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程專項(xiàng)施施工方案案報(bào)審表表 編號(hào)：工程名稱稱：致（監(jiān)理理單位）：我單位已已經(jīng)編寫寫了（分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程）的專項(xiàng)項(xiàng)施工方方案，并并經(jīng)我單單位（具具有法人人資格單單位）的的技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人批批準(zhǔn)，請(qǐng)請(qǐng)予以審審查。附：專項(xiàng)項(xiàng)施

46、工方方案 施施工單位位項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人：日 期：審查意見見： 監(jiān)監(jiān)理工程程師：日 期：審核意見見：監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工工程師：日 期期：表B2.7 危險(xiǎn)性性較大的的分部分分項(xiàng)工程程驗(yàn)收表表 編號(hào)：工程名稱稱：致（監(jiān)理理單位）：我單位已已對(duì)（分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程）進(jìn)行了了自檢，并自檢檢驗(yàn)收合合格，現(xiàn)現(xiàn)上報(bào)請(qǐng)請(qǐng)予以驗(yàn)驗(yàn)收。附： 1.（分部分分項(xiàng)工程程）自檢檢驗(yàn)收表表 22.主要要材料產(chǎn)產(chǎn)品合格格證或檢檢驗(yàn)檢測(cè)測(cè)證 33.特種種作業(yè)人人員操作作資格證證 施施工單位位項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人：日 期：驗(yàn)收意見見： 監(jiān)監(jiān)理工程程師： 日日 期：驗(yàn)收意見見：監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)

47、監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工工程師：日 期期：表B2.8 建筑起起重機(jī)械械和自升升式架設(shè)設(shè)設(shè)施驗(yàn)驗(yàn)收申請(qǐng)請(qǐng)表 編號(hào)：2工程名稱稱：新建建山西交交通科學(xué)學(xué)研究院院產(chǎn)業(yè)化化基地致北京國國軒工程程技術(shù)有有限公司司（監(jiān)理理單位）：我單位使使用的33#樓塔塔吊（建建筑起重重機(jī)械/自升式式架設(shè)設(shè)設(shè)施）已已合格，驗(yàn)收手續(xù)續(xù)齊全，請(qǐng)予以以驗(yàn)收。附：產(chǎn)品合合格證、特種設(shè)設(shè)備制造造許可證證、制造造監(jiān)督檢檢驗(yàn)證明明 備案登登記證 安裝單單位的資資質(zhì)證書書、安全全生產(chǎn)許許可證書書 安裝單單位的特特種作業(yè)業(yè)人員操操作資格格證書 專項(xiàng)安安拆方案案 自檢表表 檢測(cè)報(bào)報(bào)告.施工單位位項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理部（章） 項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人：日 期：審查意見

48、見： 監(jiān)理工工程師： 日 期：審核意見見:監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理理工程師師：日 期期：表B2.9 機(jī)械械設(shè)備報(bào)報(bào)審表編號(hào)：工程名稱稱：新建建山西交交科院產(chǎn)產(chǎn)業(yè)化基基地致北京國國軒工程程技術(shù)有有限公司司（監(jiān)理理單位）： 下列主主要施工工機(jī)械，設(shè)施已已進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)核查查并準(zhǔn)予予使用。設(shè)備名稱稱規(guī)格型號(hào)號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期期技術(shù)狀況況備 注電動(dòng)葫蘆蘆CD1130133.5.27正常新進(jìn)場(chǎng)（可附頁頁） 施工單單位項(xiàng)目目經(jīng)理部部（章） 項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人：日 期：審查內(nèi)容容：（11）是否否屬于“淘汰”產(chǎn)品；（2）是是否年久久失修，帶“病病”使用用；（3）有有無維修修保養(yǎng)制制度；（4）是是否有檢檢查驗(yàn)收收記

49、錄。審查意見見：監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工工程師： 日 期：表B2.10 危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大大的分部部分項(xiàng)工工程監(jiān)理理巡視檢檢查記錄錄 編編號(hào)：工程名稱稱：危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程：檢查部位位及實(shí)施施情況：存在問題題：處理意見見：監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程程師： 總監(jiān)理理工程師師：日 期期：注：根據(jù)據(jù)表C22.5.2危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大大的分部部分項(xiàng)工工程清單單分別填填寫。表B2.11 日常監(jiān)監(jiān)理安全全檢查記記錄編號(hào)：工程名稱稱： 檢查查時(shí)間：檢查部位位及內(nèi)容容：存在問題題：處理意見見：監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章） 監(jiān)理理工程師師： 日 期： 表B2.12 一般隱隱患監(jiān)理理通知單單

50、 編號(hào)號(hào)：工程名稱稱：致（施工工單位）：我監(jiān)理工工程師對(duì)對(duì)貴單位位項(xiàng)目安安全保證證體系落落實(shí)情況況及工程程實(shí)體防防護(hù)情況況進(jìn)行檢檢查，發(fā)發(fā)現(xiàn)存在在以下一一般隱患患，請(qǐng)立即即整改，并報(bào)我我單位。一般隱患患內(nèi)容：（可附附頁）監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程程師：總監(jiān)理工工程師：日 期期：表B2.13 一般般隱患監(jiān)監(jiān)理通知知回復(fù)單單 編號(hào)：工程名稱稱：致（監(jiān)理理單位）：我單位接接到編號(hào)號(hào)為的一一般隱患患監(jiān)理通通知單后后，已按按要求立立即進(jìn)行行了整改改，并自自查合格格，請(qǐng)予予以復(fù)查查。整改內(nèi)容容及措施施：施工單位位項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人：日 期：復(fù)查意見見： 監(jiān)理理單位項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理理部（章章

51、）監(jiān)理工程程師： 總監(jiān)理理工程師師： 日 期：表B2.14 重大隱隱患暫停停施工令令 編號(hào)：工程名稱稱：致（施工工單位）：貴單位施施工的該該工程存存在以下下重大隱隱患：現(xiàn)通知貴貴方必須須于年月日時(shí)起，對(duì)本工工程的部位（工工序）實(shí)實(shí)施暫停停施工，查處的的重大隱隱患做到到治理責(zé)責(zé)任、措措施、資資金、期期限和應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案“五落落實(shí)”。整改過程程中請(qǐng)注注意保證證安全，整改完完畢后報(bào)報(bào)我監(jiān)理理機(jī)構(gòu)復(fù)復(fù)查合格格后方可可施工。監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理理工程師師： 日 期：抄報(bào)：建建設(shè)單位位施工單位位項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人：日 期：表B2.15 重大隱隱患監(jiān)理理報(bào)告書書編號(hào)：工程名稱稱：致

52、（建筑筑安全監(jiān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)構(gòu)）：由我單位位負(fù)責(zé)監(jiān)監(jiān)理的該該工程，其施工工單位為為。經(jīng)檢檢查，該該項(xiàng)目存存在以下下重大安安全隱患患： 1. 2. 3. 4. 5. 報(bào)經(jīng)建設(shè)設(shè)單位同同意，我我單位項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理理部已于年月日下達(dá)達(dá) 重重大隱患患暫停施施工令（號(hào)）。特此報(bào)告告。附：重大大隱患暫暫停施工工令建設(shè)單位位（公章章） 監(jiān)監(jiān)理單位位（公章章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人： 總總監(jiān)理工工程師：日 期： 日日 期期：表B2.16 重大隱隱患整改改復(fù)工申申請(qǐng)表 編號(hào)：工程名稱稱：致（監(jiān)理理單位）：接貴單位位第號(hào)重重大隱患患暫停施施工令，我單位位立即組組織有關(guān)關(guān)人員進(jìn)進(jìn)行了停停工整改改，現(xiàn)安安全隱患患已消除除，達(dá)到到復(fù)工條條

53、件，請(qǐng)請(qǐng)核查并并簽發(fā)復(fù)復(fù)工指令令。附：具備備復(fù)工條條件的相相關(guān)資料料及自檢檢合格報(bào)報(bào)告 施工工單位項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)理理部（章章） 項(xiàng)目目負(fù)責(zé)人人：日 期： 監(jiān)理理工程師師： 日 期期：審查意見見： 具具備復(fù)工工條件，同意復(fù)復(fù)工； 不不具備復(fù)復(fù)工條件件，暫不不同意復(fù)復(fù)工。監(jiān)理單位位項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部（章） 總總監(jiān)理工工程師：日 期期： 表B2.17 拒不整整改/停工監(jiān)監(jiān)理報(bào)告告書編號(hào)：工程名稱稱：致（有關(guān)關(guān)安全主主管部門門或安全全監(jiān)督機(jī)機(jī)構(gòu)）：由我單位位負(fù)責(zé)監(jiān)監(jiān)理的該該工程，其施工工單位為為。經(jīng)檢檢查，該該項(xiàng)目存存在以下下重大安安全隱患患： 1. 2. 3. 4. 5. 報(bào)經(jīng)建設(shè)設(shè)單位同同意，我我單位項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)

54、理理機(jī)構(gòu)已已于年月日下達(dá)達(dá)（號(hào)），但該企企業(yè)不服服從我單單位的安安全監(jiān)理理，拒不不停工/整改，請(qǐng)予監(jiān)監(jiān)督檢查查。特此報(bào)告告。附：一般般隱患監(jiān)監(jiān)理通知知單或重重大隱患患暫停施施工令建設(shè)單位位（公章章） 監(jiān)監(jiān)理單位位（公章章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人： 總監(jiān)理理工程師師：日 期： 日日 期期：表C2.1.33 項(xiàng)項(xiàng)目部管管理人員員花名冊(cè)冊(cè)編號(hào)：工程名稱稱序號(hào)姓 名名性別年齡職務(wù)身份證號(hào)號(hào)碼文化程度度崗位證書書安全生產(chǎn)產(chǎn)考核證證號(hào)備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人： 安安全資料料管理人人員：表C2.2.2 分包包單位名名稱清單單編號(hào)：工程名稱稱序號(hào)分包單位位名稱分包內(nèi)容容備注項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人： 安全全資料管管理人員：表C2.2.33

55、 分分包單位位勞務(wù)人人員花名名冊(cè)編號(hào)：勞務(wù)公司司：（章章）工程名稱稱新建山西西省交通通科學(xué)研研究院產(chǎn)產(chǎn)業(yè)化基基地序號(hào)姓名性別出生年月工種身份證號(hào)號(hào)碼戶籍所在在地文化程度安全教育情況況考核情況進(jìn)場(chǎng)時(shí)間上崗時(shí)間間離場(chǎng)時(shí)間項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人： 安全全資料管管理人員： 年年 月 日日表C2.2.55 總總包單位位對(duì)分包包單位的的安全專專項(xiàng)檢查查記錄編號(hào)：工程名稱稱分包項(xiàng)目目總包單位位施工部位位分包單位位檢查人員員安全檢查查記錄：檢查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題：檢查負(fù)責(zé)責(zé)人：被檢查單單位： 檢查查日期：復(fù)查記錄錄：復(fù)查負(fù)責(zé)責(zé)人： 復(fù)查查日期：表C2.3.33 安安全生產(chǎn)產(chǎn)責(zé)任制制考核記記錄被考核人人： 職務(wù)務(wù)： 考核核周

56、期： 年 月 日至至 年 月 日序號(hào)考核內(nèi)容容（職責(zé)責(zé)和具體體工作內(nèi)內(nèi)容）考核方式式考核結(jié)果果（優(yōu)良、合格、不合格格）總評(píng)：考核人考核時(shí)間間年 月月 日日表C2.4.33 項(xiàng)項(xiàng)目安全全目標(biāo)責(zé)責(zé)任分解解圖 編編號(hào)：工程名稱稱（粘貼處處可附表表）施工單位位項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理部（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人：表C2.4.44 安安全管理理目標(biāo)考考核記錄錄被考核人人： 職務(wù)務(wù)： 考核核周期： 年 月 日至至 年 月 日序號(hào)考核內(nèi)容容（職責(zé)責(zé)和具體體工作內(nèi)內(nèi)容）考核方式式考核結(jié)果果（優(yōu)良、合格、不合格格）總評(píng)：考核人考核時(shí)間間年 月月 日日表C2.5.22 危危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程清清單 編號(hào)號(hào)：工程名稱稱新建山西

57、西交科院院產(chǎn)業(yè)化化基地序號(hào)詳細(xì)內(nèi)容容情況有/沒有有1基坑支護(hù)護(hù)、降水水工程開挖超過過3m（含3mm）或雖雖未超過過3m但但地質(zhì)條條件和周周邊環(huán)境境復(fù)雜的的基坑（槽）支支護(hù)、降降水工程程有2土方開挖挖工程開挖深度度超過33m（含含3m）的基坑坑（槽）的土方方開挖工工程有3模板工程程及支撐撐體系各類工具具式模板板工程：包括大大模板、滑模、爬模、飛模等等工程沒有混凝土模模板支撐撐工程：搭設(shè)高高度5mm及以上上；搭設(shè)跨跨度100m及以以上；施施工總荷荷載100kN/m2及以上上；集中中線荷載載15kkN/mm及以上上；高度度大于支支撐水平平投影寬寬度且相相對(duì)獨(dú)立立無聯(lián)系系構(gòu)件的的混凝土土模板支支撐工程

58、程有承重支撐撐體系：用于鋼鋼結(jié)構(gòu)安安裝等滿滿堂支撐撐體系有4起重吊裝裝及安裝裝拆卸工工程采用非常常規(guī)起重重設(shè)備、方法，且單件件起吊重重量在100kN及及以上的的起重吊吊裝工程程沒有采用起重重機(jī)械進(jìn)進(jìn)行安裝裝的工程程有起重機(jī)械械設(shè)備自自身的安安裝、拆拆卸有5腳手架工程搭設(shè)高度度24mm及以上上的落地地式鋼管管腳手架架工程沒有附著式整整體和分分片提升升腳手架架工程沒有懸挑式腳腳手架工工程有吊籃腳手手架工程程有自制卸料料平臺(tái)、移動(dòng)操操作平臺(tái)臺(tái)工程有新型及異異型腳手手架工程程沒有6拆除、爆爆破工程程建筑物、構(gòu)筑物物拆除工工程沒有采用爆破破拆除的的工程沒有7其 他他建筑幕墻墻安裝工工程有鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和和

59、索膜結(jié)結(jié)構(gòu)安裝裝工程有人工挖擴(kuò)擴(kuò)孔樁工工程沒有地下暗挖挖、頂管管及水下下作業(yè)工工程沒有預(yù)應(yīng)力工工程有采用新技技術(shù)、新新工藝、新材料料、新設(shè)設(shè)備及尚尚無相關(guān)關(guān)技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的危危險(xiǎn)性較較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程沒有項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人： 安全全資料管管理人員：表C2.5.33 超超過一定定規(guī)模的的危險(xiǎn)性性較大的分分部分項(xiàng)項(xiàng)工程清清單編號(hào)：工程名稱稱序號(hào)詳細(xì)內(nèi)容容情況備注（專專家論證情況況）1深基坑工工程開挖深度度超過55m（含含5m）的基坑坑（槽）的土方方開挖、支護(hù)、降水工工程已論證開挖深度度雖未超超過5mm，但地地質(zhì)條件件、周圍圍環(huán)境和和地下管管線復(fù)雜雜，或影影響毗鄰鄰建筑（構(gòu)筑）物安全全的基坑坑（槽）的土方

60、方開挖、支護(hù)、降水工工程未發(fā)生2模板工程程及支撐撐體系工具式模模板工程程：包括括滑模、爬模、飛模工工程未發(fā)生混凝土模模板支撐撐工程：搭設(shè)高高度8mm及以上上；搭設(shè)設(shè)跨度118m及及以上；施工總總荷載115kNN/m22及以上上；集中中線荷載載20kkN/mm及以上上未發(fā)生承重支撐撐體系：用于鋼鋼結(jié)構(gòu)安安裝等滿滿堂支撐撐體系，承受單單點(diǎn)集中中荷載7700kkg以上上未發(fā)生3起重吊裝裝及安裝裝拆卸工工程采用非常常規(guī)起重重設(shè)備、方法，且單件件起吊重重量在1100kkN及以以上的起起重吊裝裝工程未發(fā)生起重量3300kkN及以以上的起起重設(shè)備備安裝工工程；高高度2000m及及以上內(nèi)內(nèi)爬起重重設(shè)備的的拆除